劉繼英， 陳明光， 韓明其， 龔云輝， 黎 輝

(福建省南平市第一醫(yī)院病理科， 福建 南平 353000)

HER-2是定位于人17號(hào)染色體(chromosome 17 centromere locus，CEP17)長(zhǎng)臂上的原癌基因，HER-2基因狀態(tài)與腫瘤發(fā)生、進(jìn)展密切相關(guān)，且HER-2也可作為乳腺癌預(yù)后的評(píng)估指標(biāo)[1,2]。因此，如何提高病理學(xué)檢查HER-2基因狀態(tài)的準(zhǔn)確性，是當(dāng)前學(xué)者們研究的熱點(diǎn)之一。免疫組織化學(xué)法(immuno-histochemistry，IHC)是檢查HER-2最常用手段之一，而隨著檢查技術(shù)的更新，目前雙色銀染原位雜交(dual-color silver-enhanced in-situ hybridization，DISH)、熒光原位雜交技術(shù)(fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH)等技術(shù)也被用以檢查HER-2基因狀態(tài)，但各種檢查方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，且目前綜合評(píng)價(jià)3種檢查方式對(duì)于HER-2基因狀態(tài)效果的研究并不多[3]。為提高臨床檢查HER-2基因狀態(tài)的準(zhǔn)確性，現(xiàn)選取乳腺癌組織標(biāo)本作為研究對(duì)象，觀(guān)察IHC、DISH、FISH對(duì)于HER-2基因檢查的效果。研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1材 料

1.1.1研究對(duì)象:回顧性的選取2017年1月至2019年12月我院收治的180例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，均為女性，年齡28～65歲，平均年齡(45.29±6.18)歲，其中導(dǎo)管癌132例、導(dǎo)管內(nèi)癌48例，均為單側(cè)。所有患者留取組織標(biāo)本前，均未接受放療、化療、靶向治療、免疫治療等治療，且手術(shù)切組織0.5h內(nèi)經(jīng)甲醛固定。

1.1.2試劑與材料:乙二胺四乙酸二鈉抗原修復(fù)液(ethylenediaminetetraacetic acid disodium salt，EDTA)、檸檬酸鈉緩沖液(sodium citrate-hydrochloric acid buffer solution，SSC)、甲酰胺、二脒基苯基吲哚熒光染料(4,6-siamidino-2-phenylindole,dihydrochloride，DAPI)、二氨基聯(lián)苯胺(3,3-diaminobenzidine，DAB)顯色液均購(gòu)自北京凱瑞基生物科技有限公司，磷酸緩沖鹽溶液、3%過(guò)氧化氫液(A液，自配)、二甲苯均購(gòu)自上海鈺博生物科技有限公司，非免疫性動(dòng)物血清封閉液(B液)購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司，HER-2抗體免疫組化試劑盒(即用型鼠抗人單克隆抗體)購(gòu)自北京中杉金橋生物公司，蘇木精由Solarbio提供，羅氏全自動(dòng)免疫組化儀購(gòu)自于Roche Benchmark XT，DISH檢測(cè)試劑由Ventana提供，PAthena Vysion HER-2 DNA探針試劑盒購(gòu)自美國(guó)雅培公司，BX41光學(xué)顯微鏡、BX51熒光顯微鏡均購(gòu)自?shī)W林巴斯科學(xué)儀器(中國(guó))有限公司。

1.2方 法

1.2.1IHC:取組織標(biāo)本，常規(guī)脫蠟、洗片，PBS沖洗，加EDTA修復(fù)組織抗原，PBS緩沖液沖洗，加A液，PBS沖洗，加B液，PBS緩沖液沖洗，加一抗(37℃、40min)、PBS沖洗、加DAB顯色液，上鏡觀(guān)察3～10min，鏡內(nèi)出現(xiàn)棕黃色，取下流動(dòng)自來(lái)水沖洗，并蘇木精復(fù)染、沖洗返藍(lán)、脫水、二甲苯，封固，鏡檢；并以PBS緩沖液代替一抗作為陰性對(duì)照組，以試劑盒內(nèi)提供的WTX陽(yáng)性腎組織為陽(yáng)性對(duì)照組。

1.2.2DISH:取組織切片，65℃恒溫箱烤片1～2h，上羅氏BenchMark CX全自動(dòng)免疫組化染色機(jī)，加DISH檢測(cè)試劑，反應(yīng)結(jié)束后取片，蒸餾水沖洗，梯度酒精脫水，加二甲苯浸泡至透明，封固；并以腫瘤周邊內(nèi)皮細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等非腫瘤細(xì)胞作為內(nèi)對(duì)照。

1.2.3FISH:取組織切片，65℃恒溫箱烤片過(guò)夜、加二甲苯脫蠟(10min/次、2次)，復(fù)水，加30%酸性亞硫酸鈉(50℃、20～30min)處理、SSC漂洗(5min/次、2次)、酶消化、脫水，浸入丙酮(2min)、干燥，加蓋玻片(56℃、3min)后浸入變性溶液(73℃、5min，以下操作均為避光操作)，取出切片至梯度酒精脫水(-20℃)、預(yù)熱(45～50℃、2～5min)后于探針與42℃環(huán)境中過(guò)夜雜交，取玻片甲酰胺洗滌，自然干燥后加DAPI復(fù)染，靜置20～30min后上熒光顯微鏡觀(guān)察。

1.2.4判讀:均由2名病理科醫(yī)師判讀，以最終一致結(jié)果為最終結(jié)果。IHC參照ASCO/CAP HER-2 HER-2檢測(cè)指南(2013版)[4]，(-)、(+)為陰性，(++)可疑陽(yáng)性、(+++)陽(yáng)性，(-)無(wú)著色或<10%癌細(xì)胞膜微弱著色或弱且不完整著色，(+)≥10%癌細(xì)胞弱著色，(+++)>10%癌細(xì)胞強(qiáng)且完整著色，余為(++)。DISH參照ASCO/CAP HER-2指南(2013版)，HER-2基因呈黑色信號(hào)、CEP17呈紅色信號(hào)，觀(guān)察信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，連續(xù)計(jì)量20個(gè)細(xì)胞信號(hào)，計(jì)算HER-2/CEP17(比值a)、平均HER-2拷貝數(shù)/細(xì)胞數(shù)(比值b)，若比值a<2.0、且比值b<4.0為無(wú)擴(kuò)增；若比值a<2.0、4.0≤比值b<6為不確定，再計(jì)數(shù)20個(gè)細(xì)胞信號(hào)；比值a≥2.0、比值b>6.0視為有擴(kuò)增，且CEP17拷貝數(shù)/細(xì)胞數(shù)≥3為CEP17多倍體。FISH參照參照指南[4]，HER-2基因呈紅色信號(hào)、CEP17呈綠色信號(hào)，觀(guān)察信號(hào)清晰的癌細(xì)胞，計(jì)量30個(gè)細(xì)胞信號(hào)，若比值a<1.8為陰性、比值a>2.2為陽(yáng)性，1.8≤比值a≤2.2為不確定，則需計(jì)數(shù)40個(gè)復(fù)測(cè)，且CEP17平均數(shù)為1.76～2.25為二倍體、CEP17≥3.0為多倍體。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0處理數(shù)據(jù)，行一致性檢驗(yàn)，Kappa值表示，且Kappa值取0～1，Kappa≥0.75一致性較好、0.75>Kappa≥0.40一致性一般，Kappa<0.40一致性差，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料:180例患者中，淋巴轉(zhuǎn)移15%(27/180)，IHC檢查HER-2表達(dá)陰性118例(其中(-)83例、(+)35例)、表達(dá)陽(yáng)性49例，另有13例標(biāo)本為可疑陽(yáng)性。

2.2DISH與IHC比較:DISH檢查HER-2擴(kuò)增56例、無(wú)擴(kuò)增107例、不確定17例；多倍體17例，占比9.44%，其中IHC陽(yáng)性檢出58.82%(10/17)、IHC可疑陽(yáng)性檢出0(0/17)、IHC陰性檢出41.18%(7/17)；且，HER-2/CEP17比值范圍為0.6～17.6，中位數(shù)為2.1。DISH與IHC比較，DISH無(wú)擴(kuò)增與IHC陰性表達(dá)符合率為83.05%[(69+29)/(83+35)]、DISH擴(kuò)增與IHC陽(yáng)性表達(dá)符合率為83.67%(41/49)，去除DISH不確定、IHC可疑陽(yáng)性，2種檢測(cè)方式的Kappa值為0.788(P=0.000)，一致性較好。詳見(jiàn)表1。

表1 DISH與IHC比較n(%)

表2 FISH與IHC比較n(%)

2.3FISH與IHC比較:FISH檢查HER-2擴(kuò)增54例、無(wú)擴(kuò)增107例、不確定19例；多倍體16例，占比8.89%，其中IHC陽(yáng)性檢出62.5%(10/16)、IHC可疑陽(yáng)性檢出0(0/16)、IHC陰性檢出37.5%(6/16)；且HER-2/CEP17比值范圍為0.8～10.1，中位數(shù)為1.8。FISH與IHC比較，F(xiàn)ISH無(wú)擴(kuò)增與IHC陰性表達(dá)符合率為82.20%[(72+25)/(83+35)]、FISH擴(kuò)增與IHC陽(yáng)性表達(dá)符合率為81.63%(40/49)，去除FISH不確定、IHC可疑陽(yáng)性，2種檢測(cè)方式的Kappa值為0.784(P=0.000)，一致性較好。詳見(jiàn)表2。

2.4DISH與FISH比較:DISH與FISH比較，2種檢查方式在HER-2無(wú)擴(kuò)增中的符合率為99.07%(106/107)，而在HER-2擴(kuò)增中的符合率為98.15%(53/54)，且2種檢測(cè)方式的Kappa值為0.939(P=0.000)，一致性高；去除DISH不確定、FISH不確定，2種檢查方式的Kappa值為1.000(P=0.000)。詳見(jiàn)表3。

表3 DISH與FISH比較n(%)

3 討 論

隨基因?qū)W、蛋白質(zhì)組學(xué)等學(xué)科在臨床實(shí)踐中的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者、專(zhuān)家意識(shí)到分子病理學(xué)在腫瘤的早期診斷、靶向治療、預(yù)后評(píng)價(jià)中的重要地位，也使得傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)診治模式向著個(gè)體化治療轉(zhuǎn)變。要進(jìn)行有效的個(gè)體化治療，繼續(xù)對(duì)乳腺癌進(jìn)行科學(xué)的分型，且乳腺癌分型越準(zhǔn)確其指定的干預(yù)手段能使患者獲益更多[5]。乳腺癌從最初的形態(tài)學(xué)病理分型發(fā)展，至今已演變?yōu)橐怨軤預(yù)/B型、基底樣癌、HER-2過(guò)表達(dá)等分型，其中20%～30%的乳腺癌患者存在HER-2過(guò)表達(dá)[6]，而HER-2過(guò)表達(dá)的患者與HER-2無(wú)擴(kuò)增、低擴(kuò)增患者相比，過(guò)表達(dá)患者預(yù)后差、生存時(shí)間短。盡管HER-2過(guò)表達(dá)對(duì)傳統(tǒng)CME、他莫昔芬等治療不敏感，但對(duì)HER-2過(guò)表達(dá)患者應(yīng)用曲妥珠單抗、拉帕替尼、帕妥珠單抗等藥物[7,8]，可有效提高患者無(wú)病生存期、改善預(yù)后。不過(guò)，針對(duì)HER-2的靶向藥物又會(huì)增加治療費(fèi)用和毒副作用，因此，對(duì)HER-2過(guò)表達(dá)的乳腺癌患者行個(gè)體化治療時(shí)，既要考慮提高臨床效果，又要避免不必要的治療，而這就有賴(lài)于能否準(zhǔn)確評(píng)價(jià)乳腺癌患者HER-2基因狀態(tài)。

IHC、DISH、FISH均可對(duì)HER-2是否過(guò)表達(dá)進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中IHC的特異性抗體具有顯色作用，能夠?qū)乖瓲顟B(tài)行定位、定量、定性分析，IHC法可通過(guò)檢測(cè)HER-2蛋白從而評(píng)價(jià)HER-2基因狀態(tài)。在本組案例中結(jié)果顯示，IHC檢測(cè)HER-2蛋白陽(yáng)性表達(dá)率為27.22%，這提示IHC具有一定的評(píng)價(jià)能力。IHC相比于其他檢查手段，其操作簡(jiǎn)單、敏感性高等優(yōu)勢(shì)，在基層醫(yī)院及大量樣本中評(píng)判HER-2中具有良好的應(yīng)用價(jià)值。但I(xiàn)HC也有其不足，首先IHC是對(duì)HER-2蛋白的評(píng)估，并不是直接對(duì)HER-2基因狀態(tài)加以分析的，且在檢查過(guò)程中的標(biāo)本制作、染色處理、結(jié)果判讀等受操作者影響較大，可能導(dǎo)致標(biāo)本中HER-2蛋白被破壞，其特異性較低，因而需探討更為合適的檢測(cè)手段。DISH于2013年被ASCO/CAP HER-2指南推薦為檢查HER-2基因狀態(tài)的檢測(cè)手段之一，DISH是通過(guò)銀沉淀技術(shù)對(duì)HER-2、CEP17拷貝數(shù)顯現(xiàn)不同顏色信號(hào)加以分析HER-2基因狀態(tài)，且DISH具有切片保存時(shí)間久、無(wú)需避光觀(guān)察、全自動(dòng)分析儀操作等優(yōu)勢(shì)。本組案例中結(jié)果顯示，DISH檢查HER-2擴(kuò)增56例、無(wú)擴(kuò)增107例、不確定17例，且與IHC的一致性較高，Kappa值為0.788。但DISH也有其不足，DISH檢查不是各個(gè)院級(jí)都可進(jìn)行的，而各種因素導(dǎo)致評(píng)判信號(hào)的不準(zhǔn)確影響最終結(jié)果；另外，DISH作為評(píng)估乳腺癌患者HER-2基因狀態(tài)的新手段，要在臨床廣泛應(yīng)用的基礎(chǔ)也是基于DISH與FISH具有高一致性。FISH是檢測(cè)基因的“金標(biāo)準(zhǔn)”，重復(fù)性好、受標(biāo)本處理影響小，在熒光顯微鏡下就可觀(guān)察到熒光信號(hào)，從而對(duì)HER-2基因擴(kuò)增情況加以分析[9]。雖然FISH被視為評(píng)價(jià)基因的金標(biāo)準(zhǔn)，但FISH也有其不足，首先是FISH操作繁瑣復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，各操作都需在避光條件下進(jìn)行，且熒光易淬滅、染色切片并不適宜長(zhǎng)期保存，最后其成本也高，因此FISH并不適宜在HER-2基因狀態(tài)檢查中應(yīng)用和推廣。本組案例結(jié)果顯示，F(xiàn)ISH與IHC的一致性較好，Kappa值為0.784，這提示IHC在評(píng)估HER-2基因狀態(tài)中具有一定的可靠性；而與DISH比較，2種檢查方式的Kappa值為0.939(去除不確定案例，2種檢查手段的符合率高達(dá)100%)，這提示，DISH具有臨床評(píng)估乳腺癌HER-2基因狀態(tài)廣泛應(yīng)用的前提。結(jié)合分析3種檢查手段的優(yōu)缺點(diǎn)：臨床要對(duì)乳腺癌患者HER-2基因狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其乳腺癌組織標(biāo)本可先行IHC檢測(cè)，若IHC報(bào)告為陰性、陽(yáng)性可直接給予報(bào)告，并根據(jù)HER-2是否過(guò)表達(dá)考慮是否進(jìn)行靶向治療，對(duì)于IHC診斷為可疑陽(yáng)性的標(biāo)本可選擇DISH行下一步評(píng)價(jià)，但為提高檢測(cè)HER-2基因的準(zhǔn)確性也可適當(dāng)選擇FISH，但無(wú)論是何種檢查方式，操作者都應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)操作、規(guī)范流程。

總而言之，IHC、DISH、FISH均可對(duì)乳腺癌患者的HER-2基因狀態(tài)行評(píng)估，可以IHC作為篩查手段，若醫(yī)療資源許可應(yīng)當(dāng)結(jié)合DISH檢查結(jié)果制定治療方案。