郭鳳仙

腔鏡心臟外科手術(shù)具有較高的難度,需要電視影像輔助,與傳統(tǒng)手術(shù)形式相比,具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小及恢復(fù)速度快等顯著優(yōu)勢(shì)[1]。在實(shí)施手術(shù)的過程中,需采取合理的斜仰臥位[2]。出現(xiàn)體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷的原因是長(zhǎng)時(shí)間擺放手術(shù)體位,與肢體自然狀態(tài)相違背,以至于在壓迫周圍神經(jīng)或過度牽拉過程中出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷情況,導(dǎo)致患者喪失肢體功能,嚴(yán)重情況下,還會(huì)出現(xiàn)肢體殘疾,從而引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究探討改良斜仰臥位對(duì)腔鏡心臟外科手術(shù)體位患者相關(guān)周圍神經(jīng)損傷及術(shù)后相關(guān)肢體功能的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2019年10月來本院行腔鏡心臟手術(shù)患者78例,納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡<65歲；未出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；無糖尿病史；自愿參與研究；患者術(shù)前未出現(xiàn)周圍神經(jīng)疾病。將其等分為對(duì)照組和研究組,對(duì)照組中男22例,女17例；年齡21～63歲,平均(42.58±2.22)歲。研究組中男21例,女18例；年齡20～62歲,平均年齡(41.23±2.10)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

患者均合理擺放手術(shù)體位,術(shù)前對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行記錄,與患者交接核對(duì),詢問其是否可以正常展開雙上肢活動(dòng)、活動(dòng)度,是否出現(xiàn)麻木、疼痛等情況,肩關(guān)節(jié)是否出現(xiàn)風(fēng)濕痛情況,是否有中風(fēng)偏癱史。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)斜仰臥位,即右側(cè)上抬手臂固定位,手術(shù)床左側(cè)應(yīng)與患者肩部平齊,合理安置側(cè)臥位支身架,高度與患者右上臂長(zhǎng)度相同,需由兩人合作完成體位安置。手術(shù)醫(yī)師于患者右側(cè),向手術(shù)床右側(cè)緣移動(dòng)患者,之后轉(zhuǎn)到其左側(cè),將其上半身抬起,護(hù)理人員在其右側(cè)將啫喱墊橫向墊在其雙肩胛下,啫喱墊的合理尺寸為50 cm×15 cm×7.5 cm,并維持在右肩胛側(cè)向下肢斜15°方向,枕后墊20 cm直徑啫喱頭圈,之后醫(yī)師將患者側(cè)翻向自己抬高,從右側(cè)肩胛至右髂前上棘位置。并于該位置由護(hù)理人員縱向墊入啫喱墊,合理尺寸為45 cm×10 cm×7.5 cm,于縱向放置的啫喱墊的左端搭至橫向放置的啫喱墊,將患者右側(cè)胸部抬高30°。抬起患者右側(cè)上肢,在棉墊或厚軟布上放置支身架,支身架上搭至患者前臂,將支身架的搭手板放置在頜面部上方位置,并進(jìn)行合理調(diào)整,給予有效固定。促使肩關(guān)節(jié)向頭部進(jìn)行120°旋轉(zhuǎn),伸展拉伸右側(cè)肋間肌肉,將U型啫喱墊墊在腳踝和雙腘窩位置。

1.2.2 研究組 采用改良斜仰臥位(右側(cè)手臂位于同側(cè)軀干稍后方),將雙層手術(shù)中單橫向鋪在手術(shù)床最上層,中單上緣齊連線雙乳頭,下緣與患者大腿三分之一處齊。手術(shù)醫(yī)師于患者右側(cè),向手術(shù)床右側(cè)緣移動(dòng)患者,之后轉(zhuǎn)到其左側(cè),將其上半身抬起,護(hù)理人員在患者右側(cè)將啫喱墊橫向墊在患者雙肩胛下,啫喱墊的合理尺寸為50 cm×15 cm×7.5 cm,并維持在右肩胛側(cè)向下肢斜15°方向,枕后墊入啫喱頭圈。之后醫(yī)師將患者側(cè)翻向自己抬高,從右側(cè)肩胛至右髂前上棘位置,并于該位置由護(hù)理人員縱向墊入啫喱墊,合理尺寸為45 cm×10 cm×7.5 cm。于縱向放置的啫喱墊的左端搭至橫向放置的啫喱墊,將患者右側(cè)胸部抬高30°?；颊呱眢w右側(cè)放置右側(cè)上肢,輕微后伸肩關(guān)節(jié),屈曲肘關(guān)節(jié),于手術(shù)床右側(cè)位置齊。用手術(shù)床上最上層的中單將右側(cè)上肢向下包裹,于手術(shù)床墊下塞入,并進(jìn)行相應(yīng)固定,將U型啫喱墊墊在腳踝和雙腘窩位置。

1.3 觀察指標(biāo)

使用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表評(píng)估兩組患者運(yùn)動(dòng)功能[4],滿分為30分,分?jǐn)?shù)越高表明患者肢體功能情況越好。采用疼痛視覺模擬評(píng)分表評(píng)估兩組患者疼痛情況,0分為無痛,10分為難以忍受的疼痛,分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越重[5]。術(shù)中,采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)患者,觀察并記錄患者體位安置前后3 min收縮壓、舒張壓、心率變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用PEMS 3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)前后兩組患者疼痛評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

術(shù)前,兩組患者疼痛評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后,研究組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05),運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 手術(shù)前后兩組患者疼痛評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較(分,

2.2 體位安置前后兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較

體位安置前,兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；安置后,研究組收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 安置前后兩組患者收縮壓、舒張壓、心率比較

3 討 論

腔鏡心臟外科手術(shù)是指采用胸腔鏡對(duì)心臟疾病患者展開手術(shù)治療,與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,操作方法、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)體位擺放變化情況都有明顯區(qū)別[6]。在實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方式時(shí),患者呈平臥位,在患者身體兩側(cè)放置上肢,保持自然放松的體位。既往局限于開放心臟手術(shù)中,研究患者體位擺放相關(guān)的周圍神經(jīng)損傷情況[7-8]。胸骨牽開器的壓迫作用也會(huì)造成周圍神經(jīng)損傷[7]。腔鏡心臟外科手術(shù)因不同的體位擺放形式,尤其是上肢的被動(dòng)體位關(guān)系,增加了發(fā)生周圍神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[9-10]。目前,仍未明確關(guān)于體位相關(guān)周圍神經(jīng)損傷的發(fā)病機(jī)制,影響因素包括局部炎癥、局部壓迫、缺血缺氧及過度牽拉,其原因是傳統(tǒng)斜仰臥位在安置過程中,需要安裝支身架,并在支身架上固定患者右上肢,促使肩關(guān)節(jié)向頭部進(jìn)行120°旋轉(zhuǎn),伸展拉伸右側(cè)肋間肌肉,導(dǎo)致出現(xiàn)肩臂相反的牽拉方向,從而損傷臂叢神經(jīng),促使患者術(shù)后出現(xiàn)上肢麻木、肩臂酸痛等情況[11]。在采取改良斜仰臥位時(shí),是在患者身體右側(cè)放置右側(cè)上肢,輕微后伸肩關(guān)節(jié),防止因反作用力使患者出現(xiàn)不適感造成肢體損傷,降低了發(fā)生術(shù)后上肢麻木和肩臂酸痛的概率[12]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后研究組疼痛評(píng)分為低于對(duì)照組(P<0.05),運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)；體位安置后,研究組收縮壓、舒張壓、心率均低于對(duì)照組(P<0.05),可見,改良斜仰臥位更能維持穩(wěn)定的心率波動(dòng),保證患者在手術(shù)過程中的舒適感。

綜上所述,心臟外科手術(shù)患者采取改良斜仰臥位,能夠減少神經(jīng)損傷,確保手術(shù)安全性,值得臨床推廣應(yīng)用。