黃 璐 羅干紅 招玉艷 李 丹

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,終末期腎病可選擇的腎替代療法日趨完善,其中腹膜透析是終身替代療法之一[1]。腹膜透析患者長期面臨著疾病折磨,加之經(jīng)濟(jì)壓力巨大、家庭角色轉(zhuǎn)變、社會價(jià)值降低等原因,患者常處于焦慮狀態(tài)[2-4]。由于腹膜透析患者中焦慮發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響了其生活質(zhì)量[5]。敘事護(hù)理是基于敘事醫(yī)學(xué)發(fā)展起來的一種護(hù)理模式,通過講故事的活動,將科技與人文結(jié)合,讓患者表達(dá)傾訴感情,反省自身,護(hù)士傾聽理解患者,達(dá)到共情,最終重新詮釋故事,幫助患者擺脫疾病痛苦[6]。敘事護(hù)理在慢性阻塞性肺疾病[7]、冠心病[8]、腦卒中[9]、癌癥[10-11]及自殘自殺[12-13]等領(lǐng)域得到廣泛的應(yīng)用,取得較好的效果。經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)本院對腹膜透析焦慮障礙患者實(shí)施敘事護(hù)理干預(yù),以探討其干預(yù)效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年1月至2020年1月在我院行腹膜透析終末期腎病患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；接受持續(xù)不臥床腹膜透析；精神正常,且能夠正常進(jìn)行溝通交流；患者愿意參加本研究,并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清者；溝通交流障礙者。將患者按組間基本特征具有可比性的原則等分為干預(yù)組和對照組,干預(yù)組中男39例,女21例；年齡(56.6±6.0)歲；透析齡(23.1±5.4)個(gè)月；文化程度：初中及以下28例,高中及以上32例。對照組中男36例,女24例；年齡(55.9±5.2)歲；透析齡(24.3±5.7)個(gè)月；文化程度：初中及以下31例,高中及以上29例。兩組患者在性別、年齡、腹膜透析齡及文化程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對照組患者均給予腹膜透析常規(guī)護(hù)理,包括常規(guī)健康宣教、飲食干預(yù)、生活習(xí)慣干預(yù)、并發(fā)癥預(yù)防等常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。護(hù)理人員主動關(guān)心患者,及時(shí)了解其心理狀況,并給予心理疏導(dǎo)。干預(yù)組通過外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人以及治療文件等技術(shù)實(shí)施敘述護(hù)理干預(yù)。具體方法如下：

1.2.1 敘說故事,外化問題 責(zé)任護(hù)士全面收集患者的資料,如目前的身體狀況、情緒狀態(tài)、家庭背景、文化層次、興趣愛好等,以了解患者性格特征,并根據(jù)患者的個(gè)性化資料制定有針對性的訪談提綱。護(hù)士與患者面對面交談時(shí),采用訪談提綱引導(dǎo)患者講述自己的經(jīng)歷和故事,患者傾訴焦慮情緒的由來、自己對焦慮情緒的看法。護(hù)士在傾聽中了解患者的問題與困惑,并與患者共同探討其原因,對存在的問題進(jìn)行命名,使問題具體化。詢問目前的問題對患者身體以及生活、工作造成的影響。例如,護(hù)士在護(hù)理的過程中,遇到經(jīng)常出現(xiàn)小腿水腫而產(chǎn)生焦慮情緒的患者,細(xì)心幫助患者分析,焦慮是因?yàn)樾⊥人[而出現(xiàn)的,小腿水腫是由于生活中很難做到嚴(yán)格限水限鹽,導(dǎo)致容量管理失敗,而出現(xiàn)小腿水腫等一系列癥狀,因此,該患者的問題為容量管理不到位。

1.2.2 評價(jià)敘事材料,分析問題根源 在專家的指導(dǎo)下,評估收集到的敘事材料,篩選出對患者焦慮情緒有影響的事件。圍繞著外化的問題,挖掘材料中的富有積極意義的敘事,找到相關(guān)的積極事件及挫折事件中的積極因素。如,在與患者的談話中,護(hù)士予以引導(dǎo)：“你的家人在生活中給予你哪些支持和幫助？”“你是如何處理工作和腹膜透析的？”“你幫助過同其他病友嗎？”等。同時(shí),在梳理敘事內(nèi)容的過程中,和患者一起“打開包裝”,分析挫折事件和由挫折事件引發(fā)的焦慮情緒產(chǎn)生的深層次原因,尋求心理問題產(chǎn)生的家庭、文化、社會根源。

1.2.3 改寫敘事,積極激勵(lì) 護(hù)士對患者敘事中積極內(nèi)容進(jìn)行提煉,并進(jìn)行藝術(shù)加工,以圖片、文字、視頻等多種形式制作敘事文件。制定針對性的護(hù)理計(jì)劃,運(yùn)用聯(lián)結(jié)、遷移、見證等多種技巧,幫助患者重新構(gòu)建對原有敘事的認(rèn)識,使患者轉(zhuǎn)變自己的認(rèn)知,進(jìn)而改變患者的不良情緒,創(chuàng)造一個(gè)更加積極完整的人生。

1.2.4 深化主題訪談干預(yù),增強(qiáng)患者希望 圍繞焦慮這一主題,與患者再次進(jìn)行面對面的深度訪談、真情互動,把敘事護(hù)理引向深入。護(hù)士通過見證、聯(lián)結(jié)、遷移等技巧強(qiáng)化患者積極的行為和情緒。與患者共同探討其感受,鼓勵(lì)其表達(dá)、宣泄情緒,引導(dǎo)其思考和借鑒,不斷修正其認(rèn)知和行為。護(hù)士創(chuàng)造性地使用微信、郵件、照片等敘事護(hù)理載體,與患者互動,深化敘事護(hù)理的實(shí)施效果。護(hù)士邀請患者家人朋友作為外部見證人,通過表達(dá)、意向、共鳴、觸動、好奇五個(gè)程序?qū)颊叩姆e極敘事再復(fù)述,給患者帶來存在感、價(jià)值感,增強(qiáng)患者生活信心。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

1.3.1 焦慮自評量表 采用焦慮自評量表 (SAS) 評估患者的焦慮程度。該量表1971年由Zung編制,共20個(gè)項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目為4級計(jì)分法,即“沒有或很少有、少部分有、相當(dāng)多時(shí)間有、絕大部分或全部時(shí)間有”,依次得分為1,2,3,4分；但第5,9,13,17,19項(xiàng)為反向計(jì)算,20個(gè)項(xiàng)目的各個(gè)得分相加即得粗分。粗分乘以1.25后取整數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分,其中 50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,69分以上為重度焦慮。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.812。

1.3.2 生活滿意度調(diào)查 參考相關(guān)文獻(xiàn)[14-17],結(jié)合腹膜透析患者的情況,設(shè)計(jì)腹膜透析患者生活滿意調(diào)查表,包括生活方式、工作、醫(yī)療護(hù)理、娛樂及人際交往等5個(gè)方面的滿意度。每個(gè)方面均采用0～4分計(jì)分制,即非常滿意(4分)、較滿意(3分)、一般(2分)、不滿意(1分)、非常不滿意(0分)?；颊呱顫M意度得分為各方面得分之和,總分為0～20分,分?jǐn)?shù)越高代表生活滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者焦慮評分的比較

干預(yù)前,兩組患者焦慮評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后焦慮評分均明顯低于干預(yù)前,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。實(shí)施敘事護(hù)理后,干預(yù)組患者焦慮評分明顯低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者焦慮評分比較(分,

2.2 兩組患者生活滿意度比較

干預(yù)前,兩組患者生活滿意度評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者干預(yù)后生活滿意度得分均高于干預(yù)前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)后,干預(yù)組患者生活滿意度得分明顯高于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生活滿意度得分的比較 (分,

3 討 論

焦慮是腹膜透析患者面臨的重要臨床問題,焦慮患者治療依從性差、并發(fā)癥多、生活質(zhì)量低、預(yù)后差[18]。很多因素都可能影響腹膜透析患者的焦慮癥狀,如患者擔(dān)心透析的巨大費(fèi)用,害怕透析失?。化煶涕L、療效不理想,患者容易失去治療的信心；透析帶來的不便及伴隨癥狀,患者容易自卑,導(dǎo)致社交出現(xiàn)問題,從而感覺失去了生存的意義,患者承受著沉重的心理社會負(fù)擔(dān),容易產(chǎn)生焦慮情緒,因此,采取積極有效的心理護(hù)理改善透析患者焦慮情緒具有重要的臨床意義。敘事護(hù)理能明顯改善患者的焦慮障礙,被廣泛應(yīng)用于冠心病[8]、腦卒中、癌癥及自殘自殺等領(lǐng)域。

干預(yù)組患者焦慮評分明顯低于對照組(P<0.05)。這提示敘事護(hù)理在改善腹膜透析患者焦慮情緒方面效果明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理。分析可能的原因,敘事護(hù)理善于引導(dǎo)患者講述自己的故事,護(hù)士與患者共同挖掘故事中蘊(yùn)涵的積極力量,欣賞和感動具有積極意義的敘事故事, 幫助患者糾正錯(cuò)誤的認(rèn)知,保持積極的心態(tài),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[11]。在敘事護(hù)理中,患者處于主體地位,護(hù)理人員作為合作伙伴幫助患者自由回憶并講述自己的故事,這一做法使患者對自己充滿自信,深入解剖自己深層次的情感,釋放負(fù)性情緒,與護(hù)士共同制訂合適的心理解決方案,患者自然地釋放心理壓力,逐步緩解焦慮情緒[7]。

干預(yù)組患者生活滿意度明顯高于對照組(P<0.05)。這表明敘事護(hù)理能提高患者生活質(zhì)量滿意度。生活滿意度是主觀評測一個(gè)人的實(shí)際生活目標(biāo)與期望生活目標(biāo)間差距的指標(biāo)[16]。本研究在實(shí)施敘事護(hù)理過程中綜合運(yùn)用了外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人及治療文件相關(guān)技術(shù),調(diào)節(jié)腹膜透析患者的焦慮情緒,使患者對生活充滿信心[7]。責(zé)任護(hù)士在全面評估患者的基礎(chǔ)上,制定了個(gè)性化的訪談提綱,為患者創(chuàng)造良好的傾訴環(huán)境,更好地引導(dǎo)患者敘述故事；并與患者共同探討,命名患者的問題,使之外化,將問題和人分離,為解決問題創(chuàng)造條件。護(hù)士細(xì)致地梳理患者的敘事故事,與患者共同分享焦慮不安這一內(nèi)化問題的形成因素,客觀分析心理問題產(chǎn)生的家庭、文化、社會根源。護(hù)士綜合評估患者的敘事內(nèi)容,幫助患者尋找生活中被忽視的積極事件,對其進(jìn)行編輯、改寫,通過聯(lián)結(jié)、遷移等技巧激發(fā)患者的正能量,主動修正錯(cuò)誤的自我認(rèn)知和行為,構(gòu)建新的行動藍(lán)圖。護(hù)士或家人朋友作為外部見證人,通過表達(dá)、意向、共鳴、觸動、好奇5個(gè)程序?qū)颊叩姆e極敘事再復(fù)述,給患者帶來存在感、價(jià)值感,從而對生活充滿希望[13]。護(hù)士創(chuàng)造性地使用微信、郵件、照片等敘事護(hù)理載體,與患者互動,深化敘事護(hù)理的實(shí)施效果,從而使患者生活滿意度得到了明顯提高。

綜上所述,腹膜透析患者面臨著種種困難,容易出現(xiàn)焦慮情緒,這嚴(yán)重影響了患者的治療依從性及預(yù)后。敘事護(hù)理通過外化、解構(gòu)、改寫、外部見證人以及治療文件等技術(shù),有效緩解腹膜透析患者的焦慮情緒,提高其生活滿意度,值得臨床推廣應(yīng)用。