孔含含 廖巧玲 陳子嬌

世界衛(wèi)生組織《2017年全球結(jié)核病報告》指出2016年全球全年新發(fā)病例1040萬,中國仍是結(jié)核病負擔最重的國家之一[1]。標準化的抗結(jié)核初治方案分為2個月的強化期和4個月的鞏固期,且治療效果與結(jié)核患者的服藥依從性有關(guān),不規(guī)則用藥是導致結(jié)核病治療失敗或耐藥的最主要原因[2]。知信行模式(knowledge,attitude/belief,practice,KAP)是一種行為管理模式,應用范圍比較廣泛。一般情況下,知識水平越高,其執(zhí)行力度或者行為傾向性越強烈。在此模式下,通過學習知識、樹立相應信念,影響行為傾向性,而改變其行為模式。將知信行模式應用于經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)患者、糖尿病患者、高血壓患者的自我管理中,能夠取得良好的臨床效果[3]。經(jīng)倫理委員會同意本研究將知信行模式應用于初治結(jié)核病患者的護理中,效果良好,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月本院收治的初治肺結(jié)核患者80例為研究對象,根據(jù)知信行模式實施前后分為對照組和觀察組,每組各40例。納入標準：符合結(jié)核病診斷標準[4],并經(jīng)胸片或CT確診的初治；經(jīng)治療處于恢復期即出院前1 d；愿意參加此項調(diào)查,理解能力正常,知情同意。排除標準：有精神障礙史；合并心、肝、腎等器官嚴重疾病者；復治患者。觀察組：男25例,女15例；年齡29～71歲,平均(39.2±18.1)歲；教育背景：小學及以下11例,中學19例,大專及以上10例；繳費方式：醫(yī)保28例,自費12例。對照組：男26例,女14例；年齡28～70歲,平均(39.4±17.8)歲；教育背景：小學及以下12例,中學19例,大專及以上9例；繳費方式：醫(yī)保29例,自費11例。兩組性別、年齡、教育背景和繳費方式比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)健康教育：(1)住院期間由管床醫(yī)師和責任護士進行健康教育,內(nèi)容包括結(jié)核病治療和護理相關(guān)知識。(2)發(fā)放結(jié)核病相關(guān)知識小冊子。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)健康教育的基礎上實施知信行模式健康教育,具體內(nèi)容如下：

1.2.2.1 團隊的建設和培訓 組建知信行模式團隊,包括護士長1名(主管護師,團隊負責人)、結(jié)核科副主任醫(yī)師1名(負責結(jié)核病相關(guān)知識宣教和用藥指導)、結(jié)核科護士5名(結(jié)核科工作5～10年,護師以上職稱,每人負責8例患者的知信行護理干預和信息反饋等)。護士長根據(jù)研究目的和團隊建議,制定知信行模式健康教育方案和流程,并對團隊成員進行培訓。

1.2.2.2 具體實施方案 (1)知識宣教。制定并發(fā)放結(jié)核病健康教育手冊,以及宣傳音、視頻,內(nèi)容包括結(jié)核病流行情況、臨床表現(xiàn)、常規(guī)檢查項目、治療方案、按時按量服藥的意義、各種抗結(jié)核藥物的作用、不良反應和相關(guān)注意事項、結(jié)核病的護理及預防等。為保證每個患者及時收到有效信息,建立人數(shù)≤40例的患者群,鼓勵患者間多交流,收集患者或家屬在群內(nèi)提出的問題,就提問最多的幾個問題,由專家每周五下午14:00-15:00定期在線答疑,其余問題,在患者及家屬與責任護士一對一交流時解決,在責任護士講解后,由患者及家屬復述講解的內(nèi)容,可將錄音或者文字版本發(fā)給患者或家屬,責任護士督促其了解并盡量記住講解內(nèi)容,并在下一次交流時,由患者或家屬再次復述,若未能完整復述或復述內(nèi)容未能達到基本完整者,予以口頭批評,并且鼓勵其繼續(xù)努力學習相關(guān)內(nèi)容,并由患者或家屬相互督促、彼此監(jiān)督,共同提升對肺結(jié)核相關(guān)醫(yī)學知識的了解程度；鼓勵患者或家屬參與團體授課或在線答疑,對于積極參與者予以比如口頭表揚等適當獎勵；將每周在線答疑視頻上傳至網(wǎng)絡,并在視頻下方評論中選取點贊量較高的評論,收集典型的錯誤認知,由專家回答或?qū)⑵渥鳛閷ｎ}講座內(nèi)容進行講解,每2周進行1次專題講座,每次主題均不相同,講座前20 min為主題內(nèi)容講解,后20 min為答疑時間。(2)信念培養(yǎng)。團隊護士通過與患者的溝通,評估患者對結(jié)核病的態(tài)度,強調(diào)按時按量服用藥物的重要性和必要性,了解并分析存在的服藥困難障礙和問題,鼓勵患者及家屬參與共同尋找有效的解決方法；開展家屬培訓,如有需要,可建立患者家屬群,群內(nèi)包括患者及其家屬,促使患者與親屬互動,從而建立家庭支持系統(tǒng),給予患者來自家庭的關(guān)愛與支持,使其有信心建立按時按量服用抗結(jié)核藥物、加強自我管理、改進行為模式的信念。(3)行為指導。團隊護士通過檢查患者服藥情況,督促患者按時按量服用抗結(jié)核藥物,對于年齡較大,記性較差的患者,幫助其設置手機鬧鐘,提示按時服藥,并及時觀察和處理藥物不良反應。

1.2.2.3 定期總結(jié) 團隊周召開1次總結(jié)會,討論分析實施過程中遇到的問題,制定解決方案,并發(fā)布到微信群內(nèi),同時對按時按量服藥有改進的患者及時給予鼓勵和支持。

1.3 觀察指標

比較兩組入院72 h、出院時的服藥依從性和護理滿意度。(1)采用Morisky服藥依從性量表[5]評價服藥依從性。該量表包括8個條目,總分為0～8分,<6分為依從性低、6～7分為依從性中等、8分為依從性高。服藥依從性量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.79,在結(jié)核病患者中的應用具有較好的信度。(2)兩組患者在出院時后,采用我院自制的住院患者護理滿意度調(diào)查問卷進行調(diào)查,調(diào)查問卷共有6大項,12個條目,依次為：服務態(tài)度、基礎護理工作、護理告知、病房管理、關(guān)愛患者、工作能力。采用Likert 5級計分,即非常滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、非常不滿意1分,總分為12～60分。統(tǒng)計非常滿意和滿意的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件,計量資料的比較采用t檢驗,計數(shù)資料的比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者服藥依從性得分比較(表1)

表1 兩組服藥依從性得分比較(分,

2.2 兩組患者護理滿意度比較(表2)

表2 兩組護理滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 知信行模式健康教育有助于提高患者服藥依從性

知信行理論模式認為知信行是3個連續(xù)的過程：(1)“知”是建立信念和改變行為的基礎。首先確定一個學習主題,并針對這個主題開展對其相關(guān)內(nèi)容的學習行為,其次在學習的過程中對知識進行理解,提升對相應知識的掌握程度。(2)“信”是指在學習的過程中。理解知識后,要建立堅定的信念,培養(yǎng)積極的學習態(tài)度,改變行為的動力和發(fā)自內(nèi)心的動機。(3)“行”是指在改變行為后,要達到的最終目的,或者說學習目標,也就是前進的“燈塔”。但需要注意的是,在人們通過知信行模式達到一定的目標的過程中,能夠受到一定程度上外界條件的影響,良好的外界條件有助于提升知信行模式執(zhí)行效果[3]。行為學研究表明,健康教育是把知識轉(zhuǎn)變成行為的重要外界條件[6]。本研究發(fā)現(xiàn),未實施前患者的服藥依從性均較差,這與張丞等[7]研究結(jié)果一致。通過知信行健康教育干預后,觀察組服藥依從性高于對照組(P<0.05)。究其原因,常規(guī)健康模式對患者信念、行為的干預程度不高,而且其對肺結(jié)核相關(guān)知識也不足,參與度不高,這使得患者的行為難以改變；而干預后一方面,通過多種形式的宣教,重塑了患者對疾病的正確認識,使知識上升為信念。另一方面,通過心理社會支持,能幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以積極的態(tài)度去改變行為。

3.2 知信行模式健康教育有助于提高患者的護理滿意度

患者的護理滿意度是指患者在接受某種醫(yī)療保健服務前先對其有一定的心理期望,這是其在實際接受醫(yī)療保健服務后對服務的評價[8]。鐘敏等[9]研究表明,患者護理滿意度在護理質(zhì)量評估占據(jù)著關(guān)鍵位置,并且認為滿意度具有公平性以及客觀性。據(jù)國外研究[10]顯示,好的信息支持,即符合患者的需求并且能使患者有效應對疾病的信息支持能夠消除焦慮、緊張等心理反應,提高患者滿意度。在知信行健康教育過程中,一方面,多途徑的健康宣教形式能滿足不同年齡和文化層次患者的需要；另一方面,通過一對一溝通,患者能主動表達自身的感受和信息需求,護士及時給予針對性的宣教,有利于建立良好的護患協(xié)作關(guān)系,從而提升護理滿意度。研究結(jié)果顯示,觀察組護理滿意度優(yōu)于對照組(P<0.05)。

綜上所述,知信行模式健康教育能有效提升初治結(jié)核病患者服藥依從性,對護理滿意度提升也有一定作用。本研究不足：本研究樣本量不大,干預時間只有2周,對初治結(jié)核病的治愈情況沒有做進一步的研究,在后續(xù)研究中將繼續(xù)關(guān)注。