羅亞利 王 玲 劉明秀

隨著社會醫(yī)療技術進步和健康需求增長,醫(yī)院患者數(shù)量持續(xù)增高[1]。手術室是醫(yī)院重要的醫(yī)療資源,是影響醫(yī)療服務效率和效益的重要組成[2]。擇期手術取消則導致手術室使用效率降低、資源浪費,影響患者心理,不利于患者對護理質(zhì)量的評價和質(zhì)量管理體系的構(gòu)建[3-5]。但多數(shù)手術取消原因是可預防的[4-7],本文就國內(nèi)外擇期手術取消的影響因素與應對策略進行綜述,現(xiàn)報道如下。

1 擇期手術取消定義、取消率及科室分布

擇期手術取消指手術前1 d在手術清單上確定至手術日,而在手術當天未完成的手術[4,8-10],是國內(nèi)外各級醫(yī)療機構(gòu)均面臨的棘手問題。由于存在醫(yī)療體制和排程模式的差異,不同國家之間甚至同一個國家內(nèi),取消率則各有不同,中國臺灣0.15%[11]、英國5.19%[12]、美國0.84%～6.6%[6,13]、芬蘭4.5%[14]、印度17.6%～30.3[4-5,15]、巴基斯坦25%[16]、中國5.1%～16.15%[2-3,9,17-20]。發(fā)展中國家明顯高于發(fā)達國家,可能與其人口眾多、醫(yī)療資源有限有關[21]。醫(yī)院內(nèi)不同專業(yè)的手術取消率差異較大,可能與醫(yī)師技術、患者年齡、手術層級、術前準備、醫(yī)患溝通及手術資源配置有關[9,17-18],相關文獻報道中,各科室取消率見表1。

表1 不同科室擇期手術取消率

2 擇期手術取消的影響因素

現(xiàn)有文獻多采用回顧性研究分析擇期手術取消的原因,但回顧性研究存在數(shù)據(jù)缺失或偏差,導致分析結(jié)果的偏倚,不利于管理者探索解決思路[22]。嚴玲等[9]前瞻性地收集了住院擇期手術取消的原因,并通過訪談患者、家屬和病房護士核實醫(yī)師填報資料,結(jié)果仍有13.13%數(shù)據(jù)存在差異。而Seim等[23-27]采用回顧性收集醫(yī)院管理數(shù)據(jù)庫資料結(jié)合前瞻性現(xiàn)場訪談,結(jié)論是管理系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)雖有一定缺失,但能基本描述擇期手術的取消原因。手術取消原因的分類較多,依據(jù)手術取消的責任主體與持續(xù)改進的工作主體,可將其影響因素歸納為患者因素、醫(yī)院因素和醫(yī)務人員因素[9]。由于運營模式不同,各醫(yī)療單位手術取消的影響因素及構(gòu)成比存有較大差異,其中患者因素和醫(yī)務人員因素是主要影響因素。具體手術取消的影響因素見表2。

2.1 患者因素

患者病情變化是影響擇期手術取消的最重要因素。因患者醫(yī)療狀況不佳而取消手術的占比較高,主要原因是患者合并血糖異常、急性心血管異常、呼吸不穩(wěn)定等基礎疾病[3-4,11,19]。其中高齡是誘發(fā)基礎疾病的一個危險因素。嚴玲等[28]、程純等[29]研究表明,患者年齡與手術取消相關,≥65歲的患者取消率高于<65歲的患者。伴隨老年人口增長,高血壓、心臟病、糖尿病、肺氣腫等慢性病患病率呈上升趨勢,而醫(yī)療技術的發(fā)展使一部分高風險患者具備了手術指征,如果術前準備不充分,則手術取消率較高[18]。應激反應是誘發(fā)基礎疾病的另一危險因子。由于受到疾病、經(jīng)濟、環(huán)境的應激性心理刺激,大多數(shù)患者手術前都會出現(xiàn)不程度焦慮、緊張等負性情緒,嚴重者可能整夜失眠,引起血糖、血壓異常升高[18]；部分患者進入手術間后血壓開始升高,可能是由于手術室的陌生環(huán)境及緊張氣氛所造成,部分患者病情加重則是因長期規(guī)律服藥,但術前禁食、禁飲停藥所致。急性呼吸系統(tǒng)感染亦是病情變化致手術取消的一個重要原因,然而上呼吸道感染是否應該取消手術存在爭議[17-18,25-26]。病情變化還包括患者新發(fā)局部或全身感染、過敏等[9]。

患者拒絕手術在國內(nèi)手術取消中占有較高比例,多見于老年手術患者。由于老年患者子女多,家庭意見不統(tǒng)一,擔心手術結(jié)局與預期效果差距較大,是綜合考慮手術風險和經(jīng)濟負擔的結(jié)果[9,18]。郭洪霞等[26]調(diào)查顯示,3.65%手術取消是因患者對手術的焦慮與恐懼,7.34%是由于經(jīng)濟原因。醫(yī)護人員因工作繁忙,與患者及其家屬溝通不足,同時為避免醫(yī)療糾紛,溝通重點在手術風險,使患者心理上無法接受[27]。另一方面手術醫(yī)師未簽手術同意書便遞交申請單,在告知患者手術風險時不注意溝通技能,導致患者產(chǎn)生恐懼而拒絕手術。患者出現(xiàn)不適在國內(nèi)擇期手術取消中占有一定比例,比如手術排程時醫(yī)師忽略了詢問女性患者的月經(jīng)史,患者處于月經(jīng)中或月經(jīng)即將來臨[30-31],部分患者因情緒緊張導致月經(jīng)提前來潮,或發(fā)生了受傷等意外。

患者未就醫(yī)多來自于門診或日間手術,可能是醫(yī)患溝通不良導致患者不知道手術日期,或因患者最后一刻的疑慮和恐懼或社會/經(jīng)濟原因而缺席[7]?；颊卟蛔襻t(yī)囑是在醫(yī)患溝通良好、術前交待清晰的前提下,患者不遵從禁食禁飲和用藥醫(yī)囑,或患者原有內(nèi)科疾病需長期服抗凝藥而未停藥等[9,30]。

2.2 醫(yī)務人員因素

手術時間不足是影響擇期手術取消的另一重要因素,包括手術排期、手術延誤、醫(yī)師缺席等。原因有多方面：由于臨床醫(yī)師未及時到位致手術開臺較晚、患者間的銜接較差、接臺手術間消毒、手術準備時間較長、器械消毒等,導致大量的手術時間被浪費[5]；復蘇床位緊張,患者手術結(jié)束不能及時移送復蘇室,直接影響到接臺手術的時間；主刀醫(yī)師僅負責手術關鍵步驟,將其他工作交給助手乃至實習生,后者因技術不熟練耗費大量時間[2]；外科醫(yī)師低估了手術所需時間,排程時預排手術臺數(shù)超額,導致預期時間內(nèi)不能完成所排手術；施術者技術、不可預見的麻醉或手術并發(fā)癥也均是影響到手術時間[4]。急診手術需高級職稱醫(yī)師參加,但因醫(yī)師臨時參加會議或生病等無人替代,導致?lián)衿卺t(yī)師缺席[5,27]。

術前準備不足包括檢查遺漏、結(jié)果未回、結(jié)果異常等,亦是國內(nèi)擇期手術取消的重要因素。手術科室高效率運轉(zhuǎn),術前準備時間縮短,手術醫(yī)師未完善術前檢查便遞交申請單,常常在手術前1 d或當天知曉檢查結(jié)果異常,需進一步診療,甚至手術日仍檢查缺項[18]；手術醫(yī)師未充分評估病情,導致遺漏檢查；患者病情復雜,需多科聯(lián)合會診,未完善相關檢查[27]。

手術決策改變是指手術排程后不需要手術、重新安排手術時間等?；颊咭驘o手術指征而取消手術較常見[17],原因有患者病情復雜、醫(yī)師未評估病情或?qū)Σ∏轭A見不足、未嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房和術前討論制度、手術預約申請單未經(jīng)科主任審核便提交到手術室等,導致手術排程后臨時決策改變,與科主任管理有關[18]。麻醉師預評估結(jié)果與手術當天意見不一致,或患者預評估通過,短期內(nèi)發(fā)生麻醉耐受力改變[9,12]。嚴玲等[28]采用多因素logistic回歸分析評價患者年齡、醫(yī)師職稱、手術難度對手術取消的影響,結(jié)果手術難度影響作用最大,對醫(yī)師臨床技能、手術經(jīng)驗、設備要求更高。

2.3 醫(yī)院因素

器械/設備不可用是主要針對手術科室的專科耗材、植入物或特殊器械/設備,原因有器械未滅菌、器械/設備性能不佳無法替代或需要器械商供應但未及時到位。床位不足原因有急診手術導致床位短缺使許多擇期手術被取消[5]；當重癥患者較多時ICU無床或呼吸機資源有限[27]。手術患者預計出血量較多而血庫缺血,在嚴格限制用血指征下將越來越少。

表2 國內(nèi)擇期手術取消的影響因素

3 擇期手術取消管理對策

3.1 圍手術期信息系統(tǒng)建設

信息化管理水平已成為現(xiàn)代化醫(yī)院評價指標之一[32]。建設圍手術期信息化管理系統(tǒng)是將患者病史、手術申請、麻醉評估、術前術后訪視等信息納入其中。填寫手術申請時須手術醫(yī)師完善并知情同意、手術審批后才能完成提交,同時系統(tǒng)將自動彈出術前各項檢查,避免檢查項目遺漏,對女性患者有月經(jīng)史提醒,對可能影響麻醉耐受力的血糖、血壓指標則有用藥與監(jiān)測提示[18]。手術排班由手術室通過系統(tǒng)按申請時間或手術類別安排[31],臨床醫(yī)師則在系統(tǒng)上查閱手術時間、手術間、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、手術護士等信息。醫(yī)師開手術醫(yī)囑時有飲食提示,對明顯異常的檢查結(jié)果通過短信推送。信息系統(tǒng)建設可以使手術醫(yī)師更充分做好術前準備,有效降低手術取消率[18]。

3.2 設立麻醉門診

2017年12月1日,衛(wèi)生計生委辦公廳發(fā)布《關于醫(yī)療機構(gòu)麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》,有條件的醫(yī)療機構(gòu)需設置麻醉科門診,主要承擔住院患者手術風險評估、術前準備指導、術后隨訪和門診麻醉等職責。設立麻醉咨詢門診,患者于手術前1～2周接受麻醉評估,以便有充足時間接受醫(yī)療干預[17]。而過早預評估,患者健康狀況可能會在術前發(fā)生變化[12]。麻醉門診能完善患者術前檢查和身體評估,并制定個性化的麻醉管理方案,可減少手術的取消[5,33]。

3.3 推進日間手術

日間手術指患者在門診完善術前檢查,24 h內(nèi)(最長不超過48 h)完成入院、手術、出院,是解決資源不足的一種創(chuàng)新手術模式,在歐美國家已廣泛應用[34-36]。管理模式主要有集中管理、分散管理、集中與分散并行的混合管理。集中管理是將多學科患者集中到日間手術中心,統(tǒng)一手術預約、術后護理、術后隨訪的一體化無縫式管理,有嚴格的準入、評估、隨訪制度[37]。實踐證明,集中管理模式可以較大提高醫(yī)療服務效率和患者滿意度,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全[35]。而混合管理是目前大型醫(yī)療機構(gòu)正探索的新模式,在集中管理尚不能滿足日間發(fā)展的需求下所形成的,將患者分配到日間手術中心與科室日間病房,由中心統(tǒng)一預約、隨訪[38]。日間手術以費用低、效率高[35],可有效緩解擇期手術臺不足和降低患者因費用拒絕手術的問題。

3.4 重視術前宣教

臨床醫(yī)師、責任護士、麻醉醫(yī)師、手術護士術前宣教時應掌握溝通技能,宣教內(nèi)容包括手術方式、麻醉方式、手術流程、藥物、飲食、心理指導等。臨床醫(yī)師與患者及家屬溝通時,應兼顧手術風險與手術獲益,避免因風險告知不足增大糾紛隱患或過度渲染風險導致患者臨時拒絕手術。責任護士重點工作是藥物與飲食宣教,確保用藥服藥到口、抗凝藥停用、禁食8 h禁飲2 h,特殊胃腸道準備應作特殊交待。麻醉醫(yī)師和手術護士術前訪視時不僅要對患者身體狀況進行麻醉評估、用藥、飲食指導,更要關注患者心理狀況并予以疏導。谷娟[39]通過焦慮評分和血壓、心率指標比較,術前訪視能有效緩解患者心理焦慮,提高患者對麻醉、手術的耐受力。常規(guī)術前訪視采用口頭宣教,告知患者手術方式、注意事項等[40]。有手術室已創(chuàng)新將常規(guī)宣教與視頻相結(jié)合,生動直觀,讓患者提前熟悉手術環(huán)境和手術護士,更有利于患者配合手術。姚沖等[40]、張青飛等[41]利用視頻開展術前宣教,幫助患者提前了解手術室環(huán)境和手術過程、麻醉操作等,緩解患者對手術過度的應激反應,縮小了因護士?？扑仞B(yǎng)、溝通能力及患者年齡、文化背景差異的非同質(zhì)化宣教,降低手術取消率。視頻宣教也可采用集中方式,手術前1 d,手術科室將患者及家屬召集到護士站,統(tǒng)一觀看手術宣傳視頻。對于門診手術,術前1 d與患者電話溝通,以提醒預約時間及確定參加,美國的一種方法是對預約患者收費[12]。

3.5 上級部門干預

手術室高效率運轉(zhuǎn)需要手術室、麻醉科和各手術科室的協(xié)調(diào)配合。由上級職能部門參與,將擇期手術取消率、開臺延遲率納入院級績效考核指標和科室績效管理方案。手術醫(yī)師必須嚴格遵從手術排程時間,避免首臺、接臺開臺延遲,手術護士如實記錄醫(yī)師延遲時間。手術室優(yōu)化手術流程,準備室完成靜脈穿刺、硬膜外麻醉等術前工作,專人負責手術調(diào)度、銜接。由麻醉科牽頭,聯(lián)合手術科室出臺各項術前準備細則,重點針對高危患者的必備檢驗檢查項目、抗凝劑的停藥時間等[42]?？浦魅呜瀼芈鋵嵢夅t(yī)師查房等核心制度,嚴格執(zhí)行手術審批,對疑難危重病例落實術前討論,需要時會診及多科協(xié)作,確定手術方案后不可隨意更改；根據(jù)手術層級界定手術醫(yī)師,并備齊特殊器械、血液成分等,完善術前準備[18]；對稀有血型,可采用預存式自體輸血或鼓勵患者家屬獻血[17]。醫(yī)技科室提高工作效率,24 h響應臨床申請,以縮短檢驗檢查時間[42]。

3.6 可控因素改進對策

對于各醫(yī)療機構(gòu),手術取消的可控與不可控因素是相對的。嚴玲等[9]認為,在四川大學華西醫(yī)院,醫(yī)務人員因素方面：排程、術前準備、手術決策、缺乏主刀、醫(yī)患溝通等最易改進,醫(yī)院因素方面：血庫缺血、?？圃O備/耗材、麻醉師/護士配置能短期內(nèi)予以改善,屬可控因素；但醫(yī)院因素的手術間配置短時間內(nèi)不能解決,患者因素難以預測突發(fā)事件,屬不可控因素。鄭君梅[43]認為,在新疆克拉瑪依中心醫(yī)院,患者拒絕手術、不在病房、術前準備等屬可控因素,患者病情變化、血庫缺血、專家未到等屬不可控因素。患者病情變化很難控制,但因應激反應所致病情變化可得到積極改善。各醫(yī)療單位應根據(jù)具體情況,重點針對可控因素實施對策。挪威一家綜合醫(yī)院重新設計擇期手術路徑有效降低了取消率,改進策略包括患者早期臨床評估、一線臨床醫(yī)師和中層管理人員參與、信息技術使用、患者參與手術安排等[44]。