張甘棠

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、公眾健康意識(shí)提高,乳腺癌治療技術(shù)已取得明顯進(jìn)步,5年總體生存率85%左右,研究顯示[1],乳腺癌通過規(guī)范治療能夠長(zhǎng)期生存,同時(shí)也面臨著治療相關(guān)并發(fā)癥。乳腺癌患者在接受淋巴結(jié)清掃術(shù)過程中可能會(huì)結(jié)扎或切斷淋巴管,對(duì)淋巴結(jié)的正常循環(huán)造成影響,引起乳腺癌相關(guān)淋巴水腫。在并發(fā)淋巴水腫后,輕者出現(xiàn)患肢水腫,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致水腫處反復(fù)感染,甚至惡化為惡性腫瘤,降低患者生活質(zhì)量。在2012年美國(guó)淋巴水腫網(wǎng)絡(luò)即明確提出在淋巴水腫的早期可逆階段就識(shí)別并給予有效干預(yù)能夠取得更加理想的預(yù)后效果[2]。因此,積極的預(yù)防具有重要作用,要求臨床工作者找出術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的相關(guān)因素,應(yīng)用積極的護(hù)理對(duì)策預(yù)防高危因素,盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生。本研究調(diào)查研究198例乳腺癌行手術(shù)治療的患者,探討術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的狀況及危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月至2019年1月本院接受診治的198例乳腺癌手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的《乳腺癌診療指南與規(guī)范》[3]中的診斷與分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),術(shù)后病理確診者；原發(fā)性乳腺癌；臨床資料完整者；為單側(cè)乳腺癌；意識(shí)清楚,不存在理解、表達(dá)能力障礙者；知情研究,簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；存在患肢外傷史、手術(shù)史；由其他原因?qū)е碌牧馨退[,例如腎源性、心源性、低蛋白血癥、深靜脈血栓等；男性乳腺癌?；颊吣挲g24～78歲,平均(53.67±7.45)歲。全乳切除92例,部分切除106例。發(fā)病位置：左側(cè)103例,右側(cè)95例。TNM分期：Ⅰ期87例,Ⅱ期75例,Ⅲ期36例。有乳腺病史21例,有乳腺癌家族史11例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過門診復(fù)查、電話與上門隨訪的形式完成調(diào)查,每月隨訪1次。由科室經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)士完成雙上肢的臂圍測(cè)量與差值計(jì)算。查閱病歷資料,整理分析與術(shù)后淋巴水腫發(fā)生有關(guān)的因素。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)一般人口學(xué)與疾病相關(guān)資料。包括患者的年齡、BMI、文化水平、手術(shù)切口類型、預(yù)防措施、淋巴結(jié)清掃的級(jí)別與數(shù)目、疾病認(rèn)知程度、腫瘤象限、其他相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后放療、確診時(shí)月經(jīng)狀態(tài)。相關(guān)并發(fā)癥包括皮下積液、感染、血清腫。預(yù)防措施包括參照“淋巴水腫預(yù)防行為指南”[4]中的行為調(diào)查內(nèi)容,包括皮膚護(hù)理、生活方式、避免上肢受壓3方面共18評(píng)估項(xiàng),其中符合項(xiàng)≥17項(xiàng)評(píng)定為預(yù)防行為執(zhí)行良好。疾病認(rèn)知程度包括采用研究組自擬“乳腺癌術(shù)后知識(shí)問卷”評(píng)價(jià),涉及乳腺癌治療原則、淋巴水腫的病因、上肢淋巴水腫的癥狀體征、淋巴水腫預(yù)后、淋巴水腫預(yù)防的重要性與措施、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),總分20分,總分≥16分為認(rèn)知良好,<16分為認(rèn)知不足。(2)淋巴水腫診斷[5]。在手術(shù)后3個(gè)月患者主訴上肢出現(xiàn)酸痛、沉重等不適,肢體腫脹；保持坐位或平臥位,檢查者借助同一卷尺于患者雙上肢的腕橫紋、肘窩、腕橫紋上10 cm、肘窩上10 cm分別測(cè)量周徑,當(dāng)周徑差≥2 cm時(shí)即確診；分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：患肢表現(xiàn)為凹陷性水腫,抬高肢體水腫消失評(píng)定為Ⅰ級(jí)；出現(xiàn)中度纖維化,抬高肢體水腫未消失評(píng)定為Ⅱ級(jí)；上肢皮腫評(píng)定為Ⅲ級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的單因素分析

結(jié)果顯示,乳腺癌術(shù)后并發(fā)上肢淋巴水腫的有46例(23.23%),未發(fā)生淋巴水腫患者152例(76.77%)。BMI、文化水平、預(yù)防措施、淋巴結(jié)清掃的級(jí)別與數(shù)目、術(shù)后放療、疾病認(rèn)知程度、腫瘤象限、切口類型是術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的相關(guān)因素(P<0.05),具體見表1。

表1 乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的單因素分析(例)

2.2 乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的多因素logistic回歸分析

多因素logistic回歸分析顯示,手術(shù)切口、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知程度、預(yù)防措施、術(shù)后放療是術(shù)后并發(fā)淋巴結(jié)的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的多因素logistic回歸分析

3 結(jié) 論

3.1 乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫狀況

伴隨著普查工作的不斷普及、規(guī)范治療方案的完善,乳腺癌的病死率出現(xiàn)明顯下降的情況。手術(shù)治療是乳腺癌綜合治療方案的基礎(chǔ),療效得到臨床肯定,但術(shù)后并發(fā)癥一直以來都受到關(guān)注,有研究提示[6],受解剖、手術(shù)情況、術(shù)后生活方式、其他輔助治療等因素的相互影響,患者術(shù)后易并發(fā)淋巴水腫,若不給予及時(shí)有效的治療,將會(huì)造成終身影響。目前,手術(shù)與非手術(shù)治療結(jié)合為臨床治療淋巴水腫的主要方式,其中分流術(shù)、縮減術(shù)等主要是適用于重度者或?qū)颊哒Ｉ顜韲?yán)重困擾,抬高患肢、微波治療、避免上肢受壓等非手術(shù)手段對(duì)輕度淋巴水腫病情的緩解具有一定效果,但由于淋巴水腫病程進(jìn)展具有不可逆性,對(duì)于皮下組織已出現(xiàn)明顯纖維化病變的重度患者,干預(yù)措施往往達(dá)不到理想效果,因此,積極預(yù)防并盡早識(shí)別處理淋巴水腫是改善預(yù)后的關(guān)鍵。劉祥偉等[7]通過調(diào)查分析顯示,腫瘤位于外上象限、手術(shù)行縱切口或斜切口、放療治療、淋巴清掃級(jí)別高諸因素綜合作用于術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生。在護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展的情況下,臨床如何有效管理與預(yù)防危險(xiǎn)因素、提高護(hù)理質(zhì)量備受關(guān)注。本研究探討了引起術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生情況與影響因素,旨在為日后醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐提供參考。結(jié)果顯示,198例中有46例(23.23%)出現(xiàn)淋巴水腫,152例(76.77%)未出現(xiàn)淋巴水腫；單因素分析結(jié)果顯示,BMI、文化水平、預(yù)防措施、淋巴結(jié)清掃的級(jí)別與數(shù)目、疾病認(rèn)知程度、術(shù)后放療、腫瘤象限、切口類型與乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫密切相關(guān)(P<0.05)。

3.2 影響因素

多因素logistic回歸分析顯示,手術(shù)切口、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知程度、預(yù)防措施、術(shù)后放療是術(shù)后淋巴水腫的影響因素,具體分析如下：(1)手術(shù)切口。調(diào)查結(jié)果顯示,縱切口或斜切口是術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)因素。這是因?yàn)榕c橫切口相比,這兩種切口的上臂傾斜延長(zhǎng),術(shù)后康復(fù)期的瘢痕張力較大,增加形成“鷹嘴”狀的可能性,出現(xiàn)淋巴回流障礙。與肌束、皮紋走形一致的橫切口則受外力影響小,術(shù)后愈合佳,使得淋巴管因腋窩攣縮帶來的壓迫減輕,降低淋巴水腫發(fā)生率,同時(shí)也減少感染、皮下積液等的發(fā)生。(2)術(shù)后放療。研究表明[8],在乳腺癌的治療過程中應(yīng)用放療對(duì)降低復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率效果明顯。本研究結(jié)果顯示,予以乳腺癌術(shù)后患者輔助放療是并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)因素,分析原因,在放射線作用下,該區(qū)域的正常小血管與淋巴管破壞,對(duì)新生淋巴管的形成產(chǎn)生不利影響,使得已經(jīng)積聚的淋巴液發(fā)生纖維化,若過度放射還會(huì)引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維結(jié)締組織增生等病理改變,導(dǎo)致淋巴回流障礙。因此,臨床工作者應(yīng)注意嚴(yán)格把握放療指征,嚴(yán)格放射范圍與劑量,切勿過度放療。(3)腫瘤象限。結(jié)果表明,腫瘤處于外上象限的乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)性高于其他象限,邱慧等[9]在研究中提到,腫瘤象限對(duì)術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生與術(shù)后放療部位有直接關(guān)系。分析原因,這主要是受解剖因素影響,病灶位于內(nèi)側(cè)象限并且未出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在術(shù)后的放療部位一般定位于乳內(nèi)淋巴結(jié)。然而,外上象限的腫瘤病灶則會(huì)相應(yīng)地使腋窩淋巴結(jié)放療頻率增加,這在一定程度上增加了患者并發(fā)淋巴水腫的概率。(4)淋巴結(jié)清掃級(jí)別。結(jié)果顯示,淋巴結(jié)清掃Ⅲ級(jí)的乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的危險(xiǎn)性高于Ⅰ、Ⅱ級(jí),過大的手術(shù)范圍將會(huì)使得上肢與頸胸部的淋巴交通受阻,對(duì)于頭靜脈走形一致的淋巴管影響尤其明顯,這是導(dǎo)致上肢淋巴水腫的重要因素。乳腺癌近年來被認(rèn)為是一個(gè)全身性疾病,有學(xué)者[10]曾提到,適當(dāng)縮小一些患者淋巴結(jié)清掃的范圍能夠提升術(shù)后引流效果。(5)疾病認(rèn)知程度。多因素logistic回歸分析顯示,疾病認(rèn)知程度不足的患者術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的可能性增大。研究表明[11],作為一項(xiàng)最基礎(chǔ)、最經(jīng)濟(jì)的措施,規(guī)范化的健康知識(shí)宣教在減少淋巴水腫的發(fā)生方面具有積極意義。楊璇等[12]關(guān)于對(duì)乳腺癌術(shù)后的隨訪觀察中發(fā)現(xiàn),與疾病知識(shí)宣教前相比,患者術(shù)后第6和第12個(gè)月在對(duì)疾病預(yù)后、淋巴水腫的識(shí)別與觀察、自我護(hù)理行為方面的知識(shí)掌握度有顯著差異。數(shù)據(jù)顯示[13],超過83%的女性患者對(duì)乳腺癌疾病認(rèn)知不足,對(duì)自我護(hù)理能力提高意識(shí)薄弱,這就可能會(huì)導(dǎo)致部分患者預(yù)防執(zhí)行行為、遵醫(yī)行為不佳,增加術(shù)后康復(fù)期劇烈上肢運(yùn)動(dòng)、勞累、上衣過緊等不當(dāng)生活方式。(6)預(yù)防措施。國(guó)外研究表明[14],制定并嚴(yán)格執(zhí)行積極的預(yù)防措施出現(xiàn)淋巴水腫的風(fēng)險(xiǎn)低于未采取者。疾病認(rèn)知程度與預(yù)防措施的執(zhí)行情況相關(guān),美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)已將疾病知識(shí)教育作為一項(xiàng)重點(diǎn)工作開展,通過術(shù)前宣講、術(shù)后預(yù)防、康復(fù)期持續(xù)教育與定期隨訪3個(gè)環(huán)節(jié)讓患者重視術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防措施的積極執(zhí)行情況[15]。本研究中共有39例預(yù)防措施執(zhí)行不佳,可能是在術(shù)后隨著切口愈合、身體狀態(tài)的恢復(fù),患者對(duì)康復(fù)期自我護(hù)理不重視,難免出現(xiàn)忽略皮膚護(hù)理、增加受壓情況發(fā)生等,提高淋巴水腫發(fā)生率。

3.3 護(hù)理對(duì)策

根據(jù)以上術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的影響因素,制定有針對(duì)性的護(hù)理措施,具體如下：(1)放療護(hù)理。對(duì)于腫瘤位于外上象限不宜采用放療者可遵醫(yī)囑為其提供微波理療干預(yù),借助微波熱效應(yīng)改善淋巴回流。淋巴結(jié)清掃是術(shù)后淋巴水腫發(fā)生的重要因素,接受放療的患者,在治療期間應(yīng)在患肢涂抹相關(guān)藥物,發(fā)揮防護(hù)作用；考慮到放療后皮膚可能變薄、彈性變差的問題,責(zé)任護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行皮膚護(hù)理指導(dǎo),囑其不可用粗糙毛巾清洗患肢,穿著衣物要求柔軟、無刺激,不可抓撓患肢皮膚；若出現(xiàn)血皰、充血等異常情況,首先停止化療,待在無菌原則下處理完傷處且愈合后方可繼續(xù)放療。放療期間加強(qiáng)飲食護(hù)理,以高蛋白質(zhì)、高纖維素清淡飲食為主,提高免疫力。(2)加強(qiáng)宣教。文化水平、疾病認(rèn)知程度會(huì)影響患者預(yù)防行為的執(zhí)行,臨床的疾病知識(shí)宣教大多形式單一,且醫(yī)師在患者的心中比護(hù)士高。所以,應(yīng)結(jié)合影像資料、病友經(jīng)驗(yàn)分享、知識(shí)手冊(cè)等豐富宣教形式,同時(shí)采取醫(yī)護(hù)協(xié)作的方法為患者提供術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo),普及關(guān)于術(shù)后淋巴水腫的相關(guān)知識(shí),糾正錯(cuò)誤認(rèn)知,增強(qiáng)遵醫(yī)行為。隨著信息技術(shù)的進(jìn)步與網(wǎng)絡(luò)健康管理系統(tǒng)的不斷完善,科室可以建立微信群,患者有疑問時(shí)可隨時(shí)咨詢,公眾號(hào)定期推送關(guān)于淋巴水腫的相關(guān)資料與預(yù)防措施,調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)提升認(rèn)知程度的積極性。(3)康復(fù)指導(dǎo)。術(shù)后有計(jì)劃的指導(dǎo)患者進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練,發(fā)放自行擬定的自我護(hù)理手冊(cè)。對(duì)手術(shù)切口是縱切、斜切的患者尤其注意術(shù)后前期不可提重物、上身運(yùn)動(dòng)幅度不可過大,宜進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物。告知已發(fā)生淋巴水腫者可采取引流按摩治療、氣壓治療等。其中按摩治療即指導(dǎo)患者和家屬在切口愈合后定位頸部、腋窩、胸部、背部、肘窩等部位的淺表淋巴結(jié),并攏示指、中指、無名指進(jìn)行旋轉(zhuǎn)按摩,同時(shí)沿著淺表淋巴管走形自上肢遠(yuǎn)端至近端行推進(jìn)式按摩,力度以皮膚不出現(xiàn)發(fā)紅為宜。(4)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。對(duì)術(shù)后行放療、切口為縱切口或斜切口、腫瘤位于外上象限、腋窩淋巴結(jié)清掃Ⅲ級(jí)的患者加強(qiáng)術(shù)后康復(fù)效果的觀察與監(jiān)測(cè),出院時(shí)制定隨訪記錄,每月隨訪1次,測(cè)量并比較雙上肢周徑差,囑患者在感上肢麻木、沉重、皮膚緊繃時(shí)及時(shí)來院診治。

總之,淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一,若診治不及時(shí)可能造成不可逆的病理改變,影響預(yù)后。本調(diào)查研究顯示,手術(shù)切口、腫瘤象限、淋巴結(jié)清掃級(jí)別、疾病認(rèn)知程度、預(yù)防措施、術(shù)后放療是乳腺癌術(shù)后并發(fā)淋巴水腫的影響因素,臨床工作者應(yīng)采取個(gè)性化、科學(xué)有效的預(yù)防護(hù)理盡可能規(guī)避淋巴水腫的危險(xiǎn)因素,提高患者康復(fù)質(zhì)量。