劉恒昌 李春香 魏然 劉正 陳海鵬 關(guān)旭 趙志勛 鄒霜梅 王錫山 姜爭

直腸黏液腺癌（rectal mucinous adenocarcinoma，RMAC）是一種特殊病理類型的直腸癌[1]，約占直腸癌的5%～15%[2-3]。RMAC具有較獨特的生物學(xué)行為，與非黏液腺癌相比，表現(xiàn)出較強的向周圍組織浸潤性生長的特性[4]，術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移[5]，且對于新輔助治療和術(shù)后輔助放化療的療效均較差[6-8]，這都導(dǎo)致RMAC患者的預(yù)后較差[9-10]。目前關(guān)于RMAC的預(yù)后，尤其是老年RMAC患者的預(yù)后，仍然按照美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）制定的TNM分期進行預(yù)測。本研究擬通過收集美國國家癌癥研究所的監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）中登記的60歲及以上老年RMAC患者的臨床病理資料，探討影響老年RMAC患者預(yù)后的獨立危險因素，并構(gòu)建可以預(yù)測總生存（OS）和腫瘤特異性生存（CSS）的列線圖，以期對這部分患者進行個體化的預(yù)后預(yù)測。

資料與方法

一、一般資料

收集2010年至2016年在SEER數(shù)據(jù)庫中登記的RMAC的患者（ICD-O-3編碼為8480/3），共1 657例。納入標準：（1）確診時年齡≥60歲；（2）組織學(xué)或脫落細胞學(xué)診斷為黏液腺癌；（3）行標準根治性手術(shù)治療。排除標準：（1）隨訪信息不完整；（2）圍術(shù)期發(fā)生死亡；（3）多原發(fā)癌。所有患者TNM分期均采用AJCC頒布的第七版直腸癌TNM分期。

二、收集指標

應(yīng)用SEER*Stat軟件（Version 8.3.6），收集患者以下信息：（1）患者基本資料（性別、確診時年齡、確診時的年份、種族、婚姻狀態(tài)）；（2）腫瘤基本資料（診斷方法、腫瘤大小、組織學(xué)分級、TNM分期、是否存在遠隔器官轉(zhuǎn)移、清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量）；（3）治療資料（手術(shù)方式、是否行新輔助放療、是否行輔助化療或放療）；（4）隨訪資料（生存時間、隨訪結(jié)果、死亡原因）。評價患者預(yù)后的兩項指標為總生存率（overall survival，OS）和腫瘤特異性生存（cancer specific survival，CSS），其中OS終點定義為任何原因引起的死亡，CSS終點定義為因腫瘤引起的死亡。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

應(yīng)用R語言（Version 3.6.3）Caret包（Classification and Regression Training）對數(shù)據(jù)按照7：3的比例隨機分為訓(xùn)練隊列（70%）和驗證隊列（30%）。在訓(xùn)練隊列中，應(yīng)用SPSS 25.0對影響RMAC患者預(yù)后的因素進行Cox多因素回歸分析，并將獨立危險因素應(yīng)用R語言構(gòu)建預(yù)測OS和CSS的列線圖。應(yīng)用Bootstrap法在訓(xùn)練隊列和驗證隊列中對模型進行驗證，計算C指數(shù)（C-index），并繪制校準圖。應(yīng)用Kaplan-Meier法繪制生存曲線并計算5年生存率，組間生存率比較應(yīng)用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、患者基線資料

本研究共納入619例RMAC患者，其中男性378例，女性241例，隨訪時間1～83個月，中位隨訪時間32個月。隨機分為訓(xùn)練隊列436例，驗證隊列183例。兩組患者的人口學(xué)和腫瘤臨床特征的基線資料見表1～2。

表1 619例老年RMAC患者人口學(xué)基線資料[例，（%）]

二、影響老年RMAC患者預(yù)后的獨立因素

COX多因素回歸分析結(jié)果顯示，性別、年齡、婚姻狀態(tài)、腫瘤分化程度、TNM分期、放療、輔助化療、陽性淋巴結(jié)數(shù)量和腫瘤大小是影響老年RMAC患者OS的獨立預(yù)后因素，而婚姻狀態(tài)、種族、腫瘤分化程度、TNM分期、輔助化療、陽性淋巴結(jié)和腫瘤大小是影響老年RMAC患者CSS的獨立預(yù)后因素。見表3。

三、構(gòu)建列線圖并驗證

將COX多因素回歸分析中得到的影響預(yù)后的獨立因素，繪制預(yù)測3年和5年OS和CSS的列線圖。見圖1。

應(yīng)用Bootstrap法對列線圖進行1 000次有放回的抽樣驗證，結(jié)果顯示，預(yù)測OS的列線圖在訓(xùn)練隊列內(nèi)部驗證的C指數(shù)為0.735，在驗證隊列中驗證的C指數(shù)為0.717；預(yù)測CSS的列線圖在訓(xùn)練隊列內(nèi)部驗證的C指數(shù)為0.780，在驗證隊列中驗證的C指數(shù)為0.741。校準曲線顯示該列線圖具有較好的預(yù)測效能。見圖2。

四、對老年RMAC患者輔助治療方式的探索

在預(yù)測老年RMAC患者OS和CSS的列線圖中，我們發(fā)現(xiàn)輔助治療（放療和化療）也是影響預(yù)后的獨立因素，故對不同輔助治療方案進行深入探索，發(fā)現(xiàn)新輔助放療聯(lián)合輔助化療可以提高患者的 OS（χ2=7.682，P=0.006） 和 CSS（χ2=6.476，P=0.011），而僅行輔助化療與單純手術(shù)的五年OS和CSS均無明顯差異，在術(shù)后輔助放療的基礎(chǔ)上使用輔助化療也無法使患者受益（P＞0.05）。見圖3。

表2 619例老年RMAC患者腫瘤臨床特征基線資料[例，（%）]

表3 影響老年RMAC患者OS和CSS的COX多因素分析

續(xù)表

圖1 老年RMAC患者的3年和5年列線圖預(yù)后模型。1A：OS預(yù)測模型；1B：CSS預(yù)測模型

討 論

RMAC是直腸癌中惡性程度較高的一種病理亞型，患者的發(fā)病年齡普遍較年輕，且預(yù)后較差[11]。評估預(yù)后對于腫瘤患者的監(jiān)測和隨訪都有十分重要的意義，但目前對于RMAC患者，臨床上仍然以TNM分期和臨床經(jīng)驗作為評價預(yù)后的主要依據(jù)，而沒有一個較為完善的、量化的指標。列線圖將影響預(yù)后的多種獨立危險因素進行整合，并且可以量化各項指標對患者預(yù)后所占比重，以可視化的形式對患者的預(yù)后進行個體化評價[12]。目前，已有多種腫瘤都具有預(yù)測效能良好的列線圖[13-14]。老年RMAC患者由于數(shù)量較少，單中心數(shù)據(jù)均較少，故關(guān)于其影響這部分患者預(yù)后的因素的研究也較少。本研究通過收集美國國家癌癥研究所的監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果數(shù)據(jù)庫（SEER）中登記的RMAC患者，試圖用較大的樣本量來探尋影響老年RMAC患者預(yù)后的獨立危險因素，并分析對這部分患者有效的治療方式。

本研究應(yīng)用COX多因素回歸分析影響老年RMAC患者預(yù)后的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，男性、未婚或喪偶、未進行新輔助放療和輔助化療、年齡越大、TNM分期、組織學(xué)分級、陽性淋巴結(jié)數(shù)量以及腫瘤體積是影響OS的獨立危險因素。而未婚或喪偶、未行輔助化療、組織學(xué)分級、TNM分期越高、陽性淋巴結(jié)數(shù)量以及腫瘤體積是影響CSS的獨立危險因素。腫瘤分化程度越低、TNM分期越高、陽性淋巴結(jié)數(shù)量越多以及腫瘤體積越大，患者預(yù)后越差，這與目前評價RMAC患者預(yù)后的標準類似，也與目前的研究結(jié)果類似[5,10,15]。這提示臨床上針對這部分患者，要合理制定治療方案，并嚴格隨訪。本研究利用上述因素構(gòu)建了對OS和CSS預(yù)測較為完善的預(yù)測模型，無論是訓(xùn)練隊列的內(nèi)部驗證還是在驗證隊列中進行驗證，C指數(shù)都接近0.8，校準曲線也顯示該模型預(yù)測能力與實際情況的一致性較好，這提示該模型具有良好的預(yù)測效能。

值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)，新輔助放療和輔助化療對老年RMAC患者的預(yù)后具有積極意義。關(guān)于RMAC的治療方案，目前仍按照腺癌的治療方案進行，即新輔助放化療聯(lián)合TME手術(shù)治療。但關(guān)于新輔助放療對RMAC的治療效果和對預(yù)后的影響，目前爭論不一。大部分研究認為RMAC對新輔助放化療并不敏感[16-17]，且對預(yù)后的影響不大[18]。也有研究認為新輔助放療聯(lián)合手術(shù)治療可以提高RMAC患者的OS[19-20]。本研究分析了不同的（新）輔助治療方式對老年RMAC患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新輔助放療聯(lián)合術(shù)后輔助化療，較之單純新輔助放療，可以提高患者的OS和CSS，但單純術(shù)后輔助放療，或在此基礎(chǔ)上添加輔助化療，對患者預(yù)后影響無明顯差異。這提示老年RMAC患者可以從新輔助放療聯(lián)合輔助化療中受益。

圖2 列線圖校準曲線。訓(xùn)練隊列3年（2A）和5年（2B）OS預(yù)測校準曲線；訓(xùn)練隊列3年（2C）和5年（2D）CSS預(yù)測校準曲線；訓(xùn)練隊列3年（2E）和5年（2F）OS預(yù)測校準曲線；訓(xùn)練隊列3年（2G）和5年（2H）CSS預(yù)測校準曲線

圖3 不同輔助治療方式對預(yù)后的影響。僅行輔助化療對OS（3A）和CSS（3D）的影響；新輔助放療聯(lián)合輔助化療對OS（3B）和CSS（3E）的影響；術(shù)后輔助放療聯(lián)合輔助化療對OS（3C）和CSS（3F）的影響

目前，國內(nèi)外尚無直腸黏液腺癌患者預(yù)后的相關(guān)模型。李海超等[21]發(fā)現(xiàn)TNM分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠處轉(zhuǎn)移以及神經(jīng)/脈管浸潤是影響直腸黏液腺癌預(yù)后的重要因素；林延明等[10]發(fā)現(xiàn)TNM分期越晚、年齡越小，患者預(yù)后越差。Emile等[22]的研究也發(fā)現(xiàn)年齡、性別和T分期是影響RMAC患者局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。但這些研究均未將這些對預(yù)后造成影響的因素進行量化，對患者的預(yù)后也無法做出較為準確的評估。

本研究的不足之處在于：（1）為回顧性研究，可能存在一些未知的偏倚；（2）SEER數(shù)據(jù)庫中沒有給出詳細的輔助化療的方案，而不同輔助化療方案可能會影響預(yù)后；（3）無法獲得腫瘤標志物、基因突變等信息，預(yù)測模型還有待完善；（4）數(shù)據(jù)集中黃種人較少，無法探尋是否存在人種差異。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)了影響老年RMAC患者預(yù)后的獨立危險因素，構(gòu)建了評價預(yù)后的列線圖模型。并發(fā)現(xiàn)新輔助放療聯(lián)合術(shù)后輔助化療可能會改善這部分患者的預(yù)后。