張 曦 王子睿 楊 蕊 宋東紅

北京大學第三醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，北京 100191

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是一種發(fā)生于接受輔助生殖技術治療的患者在誘導排卵或控制性超促排卵后的醫(yī)源性并發(fā)癥[1]。其主要特點為卵巢體積顯著增大、毛細血管通透性增加、富含蛋白質(zhì)的體液漏入血管間隙，導致血液濃縮、“第三腔隙”水腫，繼而出現(xiàn)腹水、胸腔積液甚至心包積液，并可出現(xiàn)少尿或無尿、水電解質(zhì)紊亂等[2]。已有研究報道，約有33%的體外受精周期會發(fā)生輕度OHSS[3]，中重度OHSS 的發(fā)生率為3%～6%。中重度OHSS患者癥狀表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢增大、腹脹加重、尿量減少及胸腔積液、腹腔積液。同時全身動靜脈血栓、肝腎衰竭、心肺功能障礙等嚴重并發(fā)癥發(fā)生風險增加[1]。早發(fā)型OHSS 癥狀通常出現(xiàn)在人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）給藥后9 d 以內(nèi),晚發(fā)型OHSS 定義為HCG 給藥10 d 或10 d 后首次出現(xiàn)癥狀[4]。以體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）過程中出現(xiàn)HCG 注射日血清雌二醇（estradiol，E2）>15 000 pmol/L、獲卵總數(shù)＞15 個為OHSS 高風險標準。有研究顯示，早期識別OHSS 高危因素，對出現(xiàn)癥狀的患者進行早干預、早識別、早治療，預防癥狀加重，可減少患者的痛苦和經(jīng)濟壓力[5]。目前對所有OHSS 患者均要求高蛋白飲食，每天蛋白質(zhì)攝入量1.5～2.0 g/kg[6]，攝入魚、瘦肉、禽、蛋總量120～200 g，以利于提高患者血漿蛋白水平，促進疾病恢復[7]。因此，合理營養(yǎng)是人體健康的物質(zhì)基礎，平衡膳食是實現(xiàn)合理營養(yǎng)的基本途徑，針對該疾病特點進行飲食機構調(diào)整的同時運用有效的信息支持是促進疾病康復的重要舉措。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年6 月至10 月在北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）生殖醫(yī)學中心接受輔助生殖技術治療取卵后OHSS 高?；颊?00 例，以入院時間分為兩組，其中2019 年6 月至7 月入院患者為對照組，共200 例；2019 年8 月至10 月入院患者為干預組，共200 例。所有入組患者標準均參照輔助生殖技術并發(fā)癥診斷及處理共識[8]及我院制訂OHSS 高危篩選標準，即HCG 注射日雌二醇≥15 000 pmol/L、獲卵數(shù)＞15 個、符合多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）診斷標準、既往發(fā)生過OHSS[9]。依據(jù)以上標準制訂入組標準：①HCG 注射日雌二醇≥15 000 pmol/L、獲卵數(shù)＞15 個、符合PCOS 診斷標準，至少符合其中1 條；②能配合接受隨訪、能正確記錄入量、尿量、體重、腹脹變化情況；③能夠獨立使用智能手機、微信軟件；④既往未發(fā)生過OHSS。排除標準：①有嚴重精神病史、結(jié)核、腫瘤、嚴重心臟病及近期有重大生活事件；②既往發(fā)生過OHSS。

1.2 護理方法

根據(jù)國際上常用的OHSS 分類方法—Golan 分類法[110]，請營養(yǎng)學專家根據(jù)OHSS 患者低血漿蛋白水平制訂適合OHSS 高危人群的優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食計劃表。飲食計劃表根據(jù)平衡膳食標準[6]，推薦食物種類多樣，飲食計劃表中推薦每天攝入12 種以上食物；安排患者每天進食谷薯類250～400 g；建議患者每餐必須包含蔬菜，每天攝入300～500 g，其中深色蔬菜維生素含量更高，應占所攝入蔬菜的1/2；水果每天攝入量為200～350 g，并注明果汁不能替代新鮮水果，水果及堅果可在兩餐中間食用。由于OHSS 患者隨著病情的加重，血漿白蛋白及總蛋白水平進一步下降[11]，飲食計劃表中提倡患者每天進食蛋白質(zhì)1.5～2.0 g/kg，平均攝入魚、蛋、禽、瘦肉；禽類脂肪含量較少，魚類含有較多的不飽和脂肪酸，進食畜類時應選擇瘦肉，蛋類各種營養(yǎng)成分較為齊全。將制訂好的飲食計劃表印刷并發(fā)放。

1.2.1 對照組 取卵后給予患者常規(guī)健康宣教及飲食指導：①講解取卵后OHSS 發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及預防措施；②發(fā)放飲食計劃表并講解注意事項，對患者進行活動、衛(wèi)生及取卵后用藥指導。

1.2.2 干預組 在常規(guī)護理健康宣教及飲食指導外，同時增加微信平臺教育。①由護士建立微信群，讓每例入組患者加入微信群，并教會患者正確使用。②護士從患者取卵日起每天通過微信平臺隨訪患者至取卵后第10 天，期間記錄患者每天尿量、入量、體重。③通過分析當天數(shù)據(jù)及時對患者進食飲食干預，鼓勵患者均衡膳食，適量進食優(yōu)質(zhì)高蛋白食物；少量多餐，對于腹脹癥狀較重患者指導適量進食蛋白粉或乳清蛋白粉。④對于臥床患者指導進行踝泵練習，每小時更換體位，要求家屬觀察患者受壓皮膚顏色變化，預防壓瘡產(chǎn)生；對于出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀的患者，指導患者取半臥位，注意觀察骶尾部皮膚；鼓勵患者每天適當活動，避免劇烈運動，以防卵巢扭轉(zhuǎn)。⑤充分向患者解釋詳細記錄尿量、入量、體重變化的重要性，更好地配合護士工作。⑥由護士回復患者在微信群內(nèi)提出的OHSS 疾病相關問題，給予患者專業(yè)的解答及指導。⑦在微信群內(nèi)及時發(fā)布自我護理及家屬護理方案，以文字或視頻的形式推送OHSS 相關知識；通過微信群內(nèi)每天與患者對話了解患者對OHSS 的了解程度，是否存在的不正確的認知，如發(fā)現(xiàn)患者仍存在錯誤認知即予以糾正；給予患者言語支持，提高患者戰(zhàn)勝疾病信心，緩解焦慮、緊張等不良情緒。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組年齡26～34 歲，平均（30.20±3.58）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～27 kg/m2，平均（22.87±3.67）kg/m2；獲卵數(shù)15～31 枚，平均（22.83±7.32）枚。干預組年齡26～35 歲，平均（30.48±4.48）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（22.56±3.35）kg/m2；獲卵數(shù)16～31 枚，平均（23.61±6.97）枚。兩組年齡、BMI 及取卵個數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組出現(xiàn)OHSS 癥狀及發(fā)生重度OHSS 住院人數(shù)比較

干預組出院后即開始進行微信群隨訪，4 例于取卵后第2 天即出現(xiàn)腹脹癥狀；102 例（51.0%）于取卵后第3～5 天出現(xiàn)不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、尿量減少等OHSS 癥狀；94 例無不適體征，但其中35 例伴隨尿量減少表現(xiàn)，每天尿量＜1000 ml；所有患者于取卵后第6～7 天逐漸出現(xiàn)癥狀緩解。干預組經(jīng)由微信群內(nèi)護士指導后，堅持按照飲食計劃表進食，通過調(diào)整飲食結(jié)構、適量活動以減輕不適癥狀，對于出現(xiàn)不能自行緩解或持續(xù)性加重的腹脹、胸悶憋氣、尿量減少等癥狀的患者，及時告知其返院就醫(yī)。對照組共有159 例（占79.5%）出現(xiàn)OHSS 癥狀，患者出現(xiàn)嚴重腹脹、惡心、嘔吐、胸悶憋氣等癥狀時自主返院，其中11 例患者就診后接受門診靜脈輸液治療癥狀好轉(zhuǎn)。對照組出現(xiàn)OHSS 癥狀人數(shù)高于干預組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=35.82，P ＜0.001）。干預組因重度OHSS 住院1 例（0.5%），對照組因重度OHSS 住院7 例（3.5%）。兩組住院人數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.592，P=0.068）。

3 討論

針對OHSS 高危人群，實施飲食結(jié)構調(diào)整并結(jié)合信息支持系統(tǒng)管理模式勢在必行，由于在輔助生殖技術助孕過程中，醫(yī)療性使用較大劑量的促性腺激素使多個卵泡同時發(fā)育，導致OHSS 的發(fā)生風險增加且無法避免。OHSS 作為最常見、復雜性的醫(yī)源性的并發(fā)癥，其死亡率為0.14%～0.18%[12]。發(fā)生OHSS 的患者在取卵后逐漸出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道不適，體重增加、尿少、呼吸困難等癥狀，若不能得到及時治療繼而引起胸腹腔積液、肝腎功能損傷、急性腎功能不全及動靜脈血管栓塞等嚴重并發(fā)癥[13]，有時甚至需要中止妊娠進行治療，而這對于具有生育困難而接受輔助生殖技術助孕的患者是難以接受的結(jié)果。早發(fā)型OHSS 于HCG 注射后9 d 內(nèi)首次出現(xiàn)癥狀，晚發(fā)型OHSS 定義為給藥第10 天及以后出現(xiàn)癥狀[14]。陳宇鋒等[15]研究認為，晚發(fā)型OHSS 腹脹、腹痛、卵巢增大程度、胸腹腔積液情況均重于早發(fā)型OHSS，且住院天數(shù)延長。因此，在癥狀發(fā)生前預防發(fā)生或出現(xiàn)癥狀后的早期處理,可有效避免部分患者因耐受度較好，未及時向醫(yī)師報告癥狀而造成的治療耽誤與病情加重，增減患者痛苦及經(jīng)濟壓力。普遍認為重度OHSS患者在取卵入院時就應給予關注，以便密切觀察、及時發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。卵巢刺激是輔助生殖技術助孕過程中最為重要的一個環(huán)節(jié)，OHSS 高危人群取卵后的管理也成為臨床護理上越來關注的問題。也有研究顯示，早期對OHSS 患者實行門診管理并給予相應治療，是更安全、有效[14]。因此，將OHSS 的患者管理前移至取卵后具有十分重要的意義，這一舉措可減少患者由重度OHSS 引起嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。了解OHSS 高?；颊咴谌÷押蟮母共矿w征變化趨勢、減輕患者腹脹、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道不適癥狀、保證營養(yǎng)充足是目前生殖醫(yī)學中心護理團隊對于OHSS 高危人群管理所面臨的重要挑戰(zhàn)。雖然近年研究顯示，早期調(diào)整OHSS 高?；颊唢嬍辰Y(jié)構可提高患者營養(yǎng)水平、促進疾病的恢復。然而由于目前OHSS 高危患者普遍存在健康知識不佳、自我觀察和管理的意識不足，調(diào)整飲食結(jié)構難以真正實施[15]。如何發(fā)揮護士的信息支持功能，在患者取卵出院后完成及時的追蹤隨訪、病情觀察、出入量記錄、指導OHSS 高?；颊邷蚀_觀察不適體征、減輕不適癥狀及保證營養(yǎng)攝入值得深入的研究和探討，也是臨床護理的關鍵。

規(guī)范明確的飲食干預措施OHSS 患者及高危患者均宜進食高蛋白飲食，如魚、蝦、瘦肉、蛋、奶等食物，對于進食困難者可適當補充蛋白粉及乳清蛋白粉，以提高血漿蛋白濃度，促進疾病的康復及身體恢復[16-17]。根據(jù)中國居民膳食指南結(jié)合OHSS 疾病特點，飲食計劃表在一般人群的膳食指南基礎上進行改進和補充，使之更適用于患者生理及病理特點。合理營養(yǎng)是人體健康的物質(zhì)基礎，平衡膳食是實現(xiàn)合理營養(yǎng)的基本途徑，針對疾病特點進行飲食機構調(diào)整是促進疾病康復的重要舉措。護士每天根據(jù)患者出入量情況，及時給予調(diào)整OHSS 高?；颊吒叩鞍罪嬍辰Y(jié)構，可緩解OHSS 高危人群在取卵后2～5 d 內(nèi)出現(xiàn)腹脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，減少患者返院急診就診人數(shù)及減少由重度OHSS 導致住院患者的人數(shù)，今后可進一步擴大樣本量進行更深入研究與探討。

持續(xù)的信息支持系統(tǒng)隨著互聯(lián)網(wǎng)技術的不斷進步，信息及知識傳播方式由過去的紙面文字逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榫W(wǎng)絡傳播以滿足患者需求[18-19]。對于取卵后確診為OHSS 高危患者的人群，護士利用微群隨訪及教育患者。①信息支持，每天下午推送OHSS 疾病相關知識鏈接、視頻，介紹OHSS 發(fā)病率、癥狀、治療、預后等情況，增加患者對疾病的了解程度，樹立治療信心。②隨訪管理，要求患者每天記錄具體飲食種類及量，記錄飲水量、尿量、體重及腹痛、腹脹、嘔吐等不適癥狀，并于次日上午將數(shù)據(jù)在微信群內(nèi)進行匯報，由護士進行統(tǒng)計，分析患者飲食結(jié)構是否均衡、出入量是否平衡、不適癥狀是否得到緩解，以便隨時了解患者居家恢復情況。對于不能遵從飲食計劃表進食的患者及需要返院就診患者及時給予相應指導，以免延誤病情，導致重度卵巢過度刺激及其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。③護患溝通，每天下午為護患溝通時間，針對患者在微信隨訪群內(nèi)提出的與輔助生殖技術助孕相關問題予以解答，緩解患者面對疾病所出現(xiàn)的焦慮、恐懼負性情緒。從飲食、活動、衛(wèi)生多方面進行宣教，使患者了解高蛋白飲食、保證每天足夠的營養(yǎng)攝于更利于取卵后的康復，為患者樹立治療信心。微信群的建立使護患溝通更為便捷、高效。④通知公告，通過微信群實施微信通知，提醒患者返院、復診及辦理出院手續(xù)時間等。此外，由于生殖中心宣教內(nèi)容復雜多樣，分類詳細，患者領取紙質(zhì)材料后不易保存，閱讀量也較低。我院也跟隨社會信息時代的發(fā)展，由醫(yī)師及護士將醫(yī)療相關知識、患者感興趣的宣教內(nèi)容編輯成文章經(jīng)由微信公眾號推送，這一舉措不僅方便患者保存，也提高量閱讀量。微信群是目前臨床管理患者的另一措施，由群主創(chuàng)建微信群后，將符合條件的患者加入群內(nèi)，群組成員由醫(yī)師、護士、患者三個方面組成。微信群除了可以隨時微信聊天、及時回復患者問題以外，還可以向患者推送與疾病、康復相關信息。微信公眾平臺集合了文字、圖片、語音、視頻等多種大眾易于接受的信息傳播方式，模式較豐富，同時兼具即時互動特性[20]。微信作為當今社會不可或缺的信息獲取、溝通交流方式，在對患者的追蹤隨訪及患者教育中起到巨大作用。微信群的使用不僅提高患者信息收集的效率，也在回答患者問題的過程中強化患者對疾病及疾病康復的認知，樹立信心并減少焦慮不安情緒的產(chǎn)生，同時具有通知公告作用，可實現(xiàn)線上咨詢、復診等功能，值得建立更為系統(tǒng)、專業(yè)的微信線上教育、隨訪模式。

綜上所述，與傳統(tǒng)模式比較，基于微信平臺實行延續(xù)護理模式的信息支持對OHSS 高?；颊叩南嚓P知識、自我管理行為能力的提高具有明顯的促進作用，并能有效降低因重度OHSS 及其嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，是OHSS 高危人群在取卵后延續(xù)護理方式及持續(xù)信息支持的有效探索。優(yōu)秀的健康教育者，應能喚起患者對其所面臨的疾病抱有好奇心，并傳授患者學習方法及知識，使患者在自我管理的道路上能不斷發(fā)現(xiàn)問題，并有能力去解決問題[21]。對于在卵巢過度刺激高危人群中進行高蛋白飲食干預對疾病發(fā)生率的影響、患者康復速度及相關護理模式的建立的作用，仍需要進行更大樣本量的研究，具有更多臨床研究的意義。