張董曉 付 娜 東 浩 黃 巧 趙文潔

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院乳腺科，北京 100010

乳腺作為體表組織器官，不論是表面皮損還是乳頭溢液或是乳腺腫物所造成的乳房外形改變等憑視診或觸診均能做出基本判斷。形態(tài)學(xué)的講解對(duì)乳腺疾病的診斷、鑒別診斷及治療、預(yù)后判斷起到十分重要的作用。做好形態(tài)學(xué)教學(xué)既有必要，也需要一定的方法。臨床教師可通過(guò)形態(tài)學(xué)觀察方法講解、形態(tài)學(xué)變化的闡述、微觀形態(tài)學(xué)的應(yīng)用、形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建、案例討論教學(xué)等方法做好形態(tài)學(xué)教學(xué)，從而提高學(xué)生診病治病能力，提高教學(xué)質(zhì)量。本文探討形態(tài)學(xué)教學(xué)方法在乳腺疾病帶教中的應(yīng)用，以期提高外科專業(yè)帶教水平。

1 做好形態(tài)學(xué)教學(xué)的必要性

1.1 形態(tài)學(xué)教學(xué)對(duì)診斷的意義

形態(tài)學(xué)鑒別在乳腺疾病診斷和鑒別診斷中有著重要價(jià)值。如乳房腫塊、結(jié)節(jié)是乳腺科最常見(jiàn)的臨床主訴，腫塊形態(tài)可表現(xiàn)為扁平、卵圓、圓形、顆粒狀、索條狀、分葉狀及不規(guī)則形態(tài)等，表面分為光滑和不光滑，界限分為清楚和不清楚，了解這些形態(tài)學(xué)的不同對(duì)鑒別良惡性腫物有很大意義；乳房潰瘍形態(tài)亦多樣化，如有些潰瘍瘡面邊沿整齊，周圍皮膚微有紅腫，內(nèi)有少量膿性分泌物，而有些潰瘍呈翻花巖穴狀，內(nèi)有色黑壞死組織，滲流血水，這些對(duì)鑒別炎性潰瘍還是癌性潰瘍具有意義。正確的臨床診斷，一定程度上取決于對(duì)形態(tài)學(xué)的掌握程度。

以乳腺纖維腺瘤和乳腺癌的鑒別為例，乳腺纖維腺瘤形狀呈圓形或橢圓形、邊界清楚、表面光滑，而乳腺癌腫物則邊界不清、表面不光滑、不易推動(dòng)，常與皮膚粘連，出現(xiàn)病灶中心酒窩征。只有了解形態(tài)學(xué)差異才能對(duì)良、惡性乳腺腫瘤做出診斷。以肉芽腫性乳腺炎和乳房結(jié)核為例，二者雖均可形成膿腫及破潰，竇道經(jīng)久不愈，但肉芽腫性乳腺炎急性期表現(xiàn)為腫而色紅、皮薄光亮、腫勢(shì)急劇，在膿腫和潰口期表現(xiàn)為流膿并夾有粉渣樣分泌物；乳房結(jié)核在腫塊期常表現(xiàn)為腫而不硬、皮膚色澤蒼白或紫暗、流出稀薄膿液，二者腫塊、分泌物在形態(tài)、色澤上都存在一定差異，是臨床進(jìn)行鑒別診斷的關(guān)鍵點(diǎn)。

影像學(xué)檢查在診斷上起到很大參考作用，如在乳腺鉬靶片上，若出現(xiàn)密度增高的腫塊影，邊界不規(guī)則，或有毛刺征、顆粒細(xì)小、密集的砂礫狀鈣化點(diǎn)，則乳腺癌可能性大。乳腺彩超檢查則可判定腫物結(jié)節(jié)是囊性還是實(shí)性，并可了解腫物的三維形態(tài)，對(duì)診斷疾病及臨床定位都起到很大輔助價(jià)值[1-4]。一些新的影像學(xué)手段如數(shù)字乳腺斷層合成攝影、剪切波彈性成像等將診斷效能進(jìn)一步提升[5-6]，影像學(xué)上形態(tài)的改變亦受到愈來(lái)愈多的重視。

1.2 形態(tài)學(xué)教學(xué)對(duì)治療的價(jià)值

乳腺疾病最顯著的特征是存在肉眼可見(jiàn)的局部病灶，治療過(guò)程是否順利，也需要對(duì)形態(tài)學(xué)觀察后做出判定。如針對(duì)乳腺膿腫患者，采取切開(kāi)排膿，手術(shù)后膿出通暢，腫消痛減，瘡口逐漸愈合，則說(shuō)明治療得當(dāng)；若手術(shù)后仍然膿出不暢，腫勢(shì)不消，按壓時(shí)存在波動(dòng)感，局部紅腫明顯，可能形成膿腫殘留，或膿液波及其他象限。此時(shí)應(yīng)及時(shí)判定是否切口選擇不當(dāng)，或患者膿腫為多病灶或多房性，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。

1.3 對(duì)預(yù)后判斷的意義

形態(tài)學(xué)不僅在診斷和治療中發(fā)揮作用，對(duì)判斷病變預(yù)后也很有意義。如乳腺炎潰瘍色澤紅活鮮潤(rùn)，瘡面膿液稠厚黃白，則通常腐肉易脫，新肉易生，瘡口易收，轉(zhuǎn)歸較好；而瘡面色澤灰暗，膿液清稀，或時(shí)流血水，腐肉不脫，新肉不生，則瘡口經(jīng)久難愈，預(yù)后不良。

2 形態(tài)學(xué)教學(xué)方法

鑒于形態(tài)學(xué)的講解在對(duì)乳腺疾病的診斷、鑒別診斷及治療、預(yù)后判斷中的價(jià)值，在帶教中做好形態(tài)學(xué)教學(xué)就顯得十分重要?？商嵘龑?shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。現(xiàn)將具體做法報(bào)道如下：

2.1 形態(tài)學(xué)觀察方法講解

在進(jìn)行檢查之前，須了解基本方法，如乳腺望診需患者端坐位或仰臥位，兩側(cè)乳房需完全顯露，才能進(jìn)行比較。另外望診需要望哪些內(nèi)容，需要向?qū)W生做詳細(xì)講解，如觀察乳房的外形、兩側(cè)大小是否對(duì)稱、乳房表面有無(wú)塊狀突起或凹陷、乳頭的位置是否內(nèi)縮或抬高、乳房皮膚有無(wú)紅腫或濕疹樣改變、乳房淺表血管是否擴(kuò)張等都是在望診中需注意的問(wèn)題。乳腺受激素改變而在每個(gè)月經(jīng)周期呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)性變化，故針對(duì)乳腺局部視診觸診最佳檢查時(shí)間是月經(jīng)后7 d，因?yàn)榇藭r(shí)是乳腺狀態(tài)較穩(wěn)定時(shí)期。這些和檢查相關(guān)的基本知識(shí)要充分闡明。觸診對(duì)感知乳腺腫物是實(shí)性還是液性、腫物大小、邊界、形態(tài)有意義。其注意事項(xiàng)包括應(yīng)先檢查健側(cè)乳房，再檢查患側(cè)，以便二者對(duì)比。檢查時(shí)需四指并攏，用指腹輕柔觸摸，并應(yīng)按照象限順序進(jìn)行觸診，注意有無(wú)分泌物從乳頭溢出。最后還需觸摸腋窩、鎖骨下及鎖骨上區(qū)域。

2.2 形態(tài)學(xué)變化的闡述

在哺乳期乳腺炎一節(jié)中，隨著發(fā)病階段的不同，乳腺炎局部表現(xiàn)不斷變化，如初期僅為乳汁郁積或結(jié)塊，乳房局部腫脹疼痛，皮色不紅或微紅，皮膚不熱或微熱。而在成膿階段，腫塊逐漸增大，局部疼痛加重，或有雀啄樣疼痛，皮色焮紅，皮膚灼熱，甚至中央漸軟，按之有波動(dòng)感。而潰后期，乳汁從瘡口溢出，形成乳房瘺管。初起、成膿和潰口3 個(gè)階段癥狀差別較大，病情不斷發(fā)展?？赏ㄟ^(guò)圖像對(duì)比的方法進(jìn)行講解，將不同階段局部病變圖片在同一頁(yè)面進(jìn)行對(duì)比展示。如“何為皮膚微紅、何為皮膚焮紅”，通過(guò)不同階段皮膚顏色的對(duì)比可使學(xué)生得到更好的理解與記憶。

再如乳腺癌早中期和晚期體征差別較大，乳腺癌早中期常為乳房?jī)?nèi)無(wú)痛腫塊，邊界不清，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面不光滑，后期癌腫增大，皮膚可呈橘皮樣水腫、變色，病變周圍可出現(xiàn)散在衛(wèi)生結(jié)節(jié)，甚至見(jiàn)到腫塊潰爛，中央凹陷似巖穴，有時(shí)外翻似菜花。通過(guò)早、中、晚期臨床病例圖片對(duì)比，講清不同階段形態(tài)改變的原因，各階段之間的差異，與全身疾病的關(guān)系。通過(guò)大量影像信息資料輸送，可加強(qiáng)同學(xué)們對(duì)局部癥狀和形態(tài)識(shí)別。

2.3 微觀形態(tài)學(xué)的應(yīng)用

隨著現(xiàn)代檢查設(shè)備的不斷發(fā)展，視診內(nèi)容被延伸，如對(duì)乳頭溢液的鑒別既往多關(guān)注溢液為單孔還是多孔、溢液顏色、性狀等，隨著電子乳腺內(nèi)窺鏡的使用，可將乳管內(nèi)情況放大數(shù)十倍，根據(jù)乳管鏡下表現(xiàn)診斷是否存在乳管內(nèi)占位及占位性質(zhì)，從而提高對(duì)溢液的診斷和治療水平[7-8]。如同樣是乳管內(nèi)占位性病變，不同顏色、不同性狀的乳頭溢液，乳管鏡診斷結(jié)果差異較大。其中暗紅色血性溢液、淡黃色漿液性溢液中存在乳管內(nèi)占位的可能性明顯高于白色乳汁樣、無(wú)色透明樣，在對(duì)乳腺癌的診斷上暗紅色、紅色血性溢液發(fā)病率最高[9-11]。除了診斷價(jià)值外，通過(guò)乳管鏡觀察腫瘤并放置定位導(dǎo)絲定位，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，提高了手術(shù)切除的準(zhǔn)確性，手術(shù)病理診斷符合率更高[12-15]。乳管鏡對(duì)于非占位性乳頭溢液還有沖洗治療價(jià)值，可減輕炎癥分泌物滲出[16-18]。所以乳管鏡不僅能夠診斷產(chǎn)生乳頭溢液的病因，而且對(duì)于乳管內(nèi)非占位性病變的乳頭溢液，通過(guò)沖洗可起到良好的效果。對(duì)于乳管內(nèi)占位性病變，乳管鏡定位下手術(shù)可避免手術(shù)盲切,為準(zhǔn)確切除病灶提高依據(jù)[19]。

乳管鏡優(yōu)點(diǎn)眾多，但究竟管內(nèi)正常及異常表現(xiàn)形態(tài)如何，炎癥和腫瘤表現(xiàn)上有何不同，乳管內(nèi)腫瘤是桑葚狀、球狀、還是不規(guī)則狀等，均需要對(duì)形態(tài)學(xué)的詳細(xì)了解才能判斷。微觀形態(tài)學(xué)的展示很好地彌補(bǔ)了既往視診的不足，使診斷更加明確。

2.4 形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建

通過(guò)構(gòu)建形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)或平臺(tái)以及對(duì)形態(tài)學(xué)材料的充分應(yīng)用可有效提高教學(xué)效率[20-22]。形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建，不但可有效保留目前不多發(fā)的病例、影像資料，也可對(duì)目前臨床上所見(jiàn)典型病例及時(shí)記錄，保障后期的回顧學(xué)習(xí)。隨著人們生活水平改善提高，疾病譜也不斷發(fā)生變化，如既往晚期乳腺癌較多見(jiàn)，臨床可見(jiàn)到大量局部晚期“潰如翻花狀”的病例，但隨著大家健康意識(shí)的增強(qiáng)，尤其在相對(duì)發(fā)達(dá)城市，此類患者比例減少[23-25]。再如乳房結(jié)核表現(xiàn)為“乳中一個(gè)或數(shù)個(gè)結(jié)塊，大小不等、邊界不清、硬而不堅(jiān)、推之可動(dòng)、成膿后與皮肉相連，皮色不紅或微紅，膿腫潰破后形成潰瘍，流出敗絮樣稀薄膿液，局部有潛形性空腔或竇道”，此類表現(xiàn)目前臨床并不常見(jiàn)，通過(guò)及時(shí)記錄影像、數(shù)據(jù)庫(kù)錄入，可有效保留少見(jiàn)病資料。而乳腺影像學(xué)檢查如乳管鏡、鉬靶、超聲、磁共振等也都會(huì)遇到一些罕見(jiàn)的特殊病例。形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，通過(guò)乳管鏡成像系統(tǒng)、鉬靶照片、超聲圖片、臨床病損照片、病理圖片等的采集，將包括切片庫(kù)、標(biāo)本庫(kù)、教學(xué)視頻、課件和題庫(kù)等各種數(shù)字資源有機(jī)結(jié)合起來(lái)，形成系統(tǒng)的、開(kāi)放的教學(xué)載體。

形態(tài)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)構(gòu)建包括幾個(gè)方面：①臨床表現(xiàn)影像庫(kù)。根據(jù)不同疾病記錄相應(yīng)臨床表現(xiàn)。如乳腺癌，應(yīng)包含酒窩征、乳頭內(nèi)陷、局部破潰、炎性乳癌、濕疹樣乳癌等不同臨床表現(xiàn)的圖片。②輔助檢查影像庫(kù)。根據(jù)疾病及檢查手段分別給予歸類，如乳腺癌常通過(guò)超聲、鉬靶、乳腺磁共振、電子乳腺導(dǎo)管內(nèi)窺鏡、病理等方法進(jìn)行檢查和確診，乳腺癌條目下包含每種檢查的相應(yīng)圖片，而任何一種檢查對(duì)于鑒別多種乳腺疾病也都有價(jià)值，如乳腺磁共振，對(duì)于鑒別是否為腫瘤性疾患，腫物性質(zhì)是良性還是惡性等都有較大的價(jià)值，在肉芽腫性乳腺炎、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊腫、乳腺癌等多種乳腺疾病鑒別中發(fā)揮作用。故在乳腺磁共振條目下含有相應(yīng)疾病的圖片。③病例數(shù)據(jù)庫(kù)。此數(shù)據(jù)庫(kù)有助于動(dòng)態(tài)了解觀察疾病治療效果及轉(zhuǎn)歸。針對(duì)同一病例，包含其治療前后臨床局部圖片，各影像學(xué)圖片等。④治療方法數(shù)據(jù)庫(kù)。外科許多治療方法通過(guò)文字描述很難完全了解，但見(jiàn)過(guò)一次可能就一目了然。如乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳房腫物切除術(shù)、乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù)等。通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建可使同學(xué)們更直觀學(xué)習(xí)疾病。

2.5 案例討論教學(xué)

確定教學(xué)目的以后，在教學(xué)過(guò)程中 通過(guò)真實(shí)情景來(lái)進(jìn)行實(shí)踐操作，并作出一定處理，這樣能讓學(xué)生自己思考并作出診斷，擁有自己的成功案例，在此過(guò)程中，學(xué)生通過(guò)病情診察、研究，相互之間討論，將學(xué)習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析并解決，這一過(guò)程就是案例教學(xué)法[26]。

案例教學(xué)法不僅克服了只關(guān)注書(shū)本內(nèi)容的缺點(diǎn),進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐的操作,還能通過(guò)教師和學(xué)生的互動(dòng)性啟發(fā)相互之間的思維。已有眾多文獻(xiàn)證實(shí)案例教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法相比更能激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力,培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。有助于改善學(xué)生對(duì)學(xué)習(xí)枯燥醫(yī)學(xué)知識(shí)的依從性,產(chǎn)生職業(yè)榮譽(yù)感,實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值認(rèn)同[27-30]。在形態(tài)學(xué)教學(xué)中可以使用案例教學(xué)法，如針對(duì)肉芽腫性乳腺炎一節(jié)的教學(xué)，其臨床表現(xiàn)多變，鑒別診斷對(duì)初學(xué)者存在困難，治療上根據(jù)不同階段用藥、手術(shù)方案也各不相同。開(kāi)展案例教學(xué)，將不同階段如急性期、膿腫期、腫物期、瘺管期的表現(xiàn)一一呈現(xiàn)，展示不同階段臨床表現(xiàn)、顏色、腫物、潰口等的變化及乳腺超聲、磁共振等的動(dòng)態(tài)變化，同學(xué)們參與討論，闡述治療方案及疾病可能的轉(zhuǎn)歸。通過(guò)展示穿刺抽膿、墊棉綁縛對(duì)乳腺膿腫的治療效果等，使學(xué)生圍繞鮮活病例，看到病情變化趨勢(shì)及治療方案，在臨床工作中掌握知識(shí)，提高臨床思維水平。

總之，形態(tài)學(xué)在乳腺疾病教學(xué)中起著十分重要的作用，關(guān)注形態(tài)學(xué)教學(xué)，使教材中抽象的知識(shí)通過(guò)實(shí)際的圖片、影像、視頻等資料形象地展示在教學(xué)過(guò)程中。增加了形象認(rèn)識(shí)，提高了學(xué)習(xí)效率，拉近了課本到臨床之間的銜接。可有效提高教學(xué)質(zhì)量。