朱婷鈺 趙杼沛 劉美含 石雪芹 黨迎迎 安 宏 劉劍鋒 秦培潔

中國中醫(yī)科學(xué)院中國醫(yī)史文獻(xiàn)研究所，北京 100700

脊柱調(diào)理技術(shù)[1]是中醫(yī)特色診療技術(shù)之一，狹義地講，是醫(yī)者通過手法調(diào)理、熱敷、罐療等方式作用于患者脊背部，促進(jìn)氣血運(yùn)行、調(diào)節(jié)陰陽平衡、恢復(fù)臟腑生理機(jī)能的方法。廣義地講，凡能運(yùn)用非侵入性外治法恢復(fù)脊柱的生理結(jié)構(gòu)、防治脊柱及其相關(guān)疾病的方法都可稱為脊柱調(diào)理技術(shù)。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會的飛速發(fā)展，生活方式的深刻改變，精神情志的異常變化等，脊柱及其相關(guān)疾病的發(fā)病率逐年攀升。目前此類疾病已呈現(xiàn)年輕化、低齡化、高發(fā)化等態(tài)勢，極大降低了人們的生活質(zhì)量[2-3]。臨床治療脊柱及其相關(guān)疾病的手段分為手術(shù)療法和非手術(shù)療法，前者價(jià)格昂貴，損傷較大，恢復(fù)較慢；后者經(jīng)濟(jì)簡便，應(yīng)用廣泛，不良反應(yīng)少。作為非手術(shù)療法的非藥物中醫(yī)特色診療技術(shù)以其非侵入、創(chuàng)傷小、方法多樣等特點(diǎn)而廣受歡迎。脊柱調(diào)理技術(shù)作為非藥物中醫(yī)特色診療技術(shù)中的一種[1]，在減少治愈時(shí)間、維持現(xiàn)有功能、改善臨床癥狀、降低復(fù)發(fā)率、緩解負(fù)面情緒、安全有效治療、恢復(fù)不良預(yù)后、提升生活質(zhì)量等方面效果顯著，同時(shí)產(chǎn)生一定的社會經(jīng)濟(jì)價(jià)值。其“簡、便、驗(yàn)、廉、效”的優(yōu)勢，使得脊柱調(diào)理技術(shù)逐漸成為新的發(fā)展趨勢。本文側(cè)重介紹脊柱調(diào)理技術(shù)中藥透皮外治法的相關(guān)臨床應(yīng)用，以期為臨床治療脊柱及其相關(guān)疾病提供更多地參考。

1 中藥透皮外治法臨床應(yīng)用

中藥透皮外治法作為脊柱調(diào)理技術(shù)的組成部分之一，是經(jīng)皮給藥、不經(jīng)內(nèi)服吸收、作用于局部或全身的治療方法。《理瀹駢文》中云“病先從皮毛入，藥即可由此進(jìn)”“雖治在外，無殊治在內(nèi)也”。由此可見，利用熱力滲透皮膚、孔竅，作用于全身臟腑組織，與湯劑給藥法理如一，且皮膚透藥治療可有效解決內(nèi)服藥物口感的不足及對胃腸的刺激，臨床優(yōu)勢顯著。

1.1 穴位貼敷

穴位貼敷是將藥物研細(xì)、揉碎或搗爛，制成相宜的劑型，固定附著于體表相應(yīng)穴位以刺激局部經(jīng)穴的治療方法?，F(xiàn)存最早的應(yīng)用記載于《五十二病方》。如今，三九貼、三伏貼廣泛用于各大醫(yī)院，膏藥、艾灸貼等則普遍應(yīng)用于大眾的治療和養(yǎng)生保健生活中。清代徐靈胎指出“用膏藥貼之，……較服藥尤為有力”。認(rèn)為貼敷不僅補(bǔ)充了湯藥之不足，而且其藥效、藥力優(yōu)于湯藥。通過藥力刺激體表穴位或經(jīng)穴位吸收，作用于臟腑經(jīng)絡(luò)，改善經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，產(chǎn)生良好的治療和調(diào)節(jié)作用，達(dá)到扶正祛邪的目的。再者，人體是一個整體，臟腑聯(lián)系經(jīng)絡(luò)相互溝通，通過穴位貼敷亦可以起到調(diào)整全身功能狀態(tài)的作用。

黃芳芳等[4]以“外治佐內(nèi)治”思想為指導(dǎo)，結(jié)合“天人相應(yīng)”理論，辯證施用三九穴位貼敷結(jié)合湯藥之法，改善強(qiáng)直性脊柱炎患者的病情，療效令人滿意。多項(xiàng)臨床研究[5-9]表明，穴位貼敷對脊髓損傷、胸腰椎骨折及術(shù)后胃腸功能的預(yù)防及恢復(fù)效果顯著。通過穴位刺激與藥物滲入的雙重作用，達(dá)到化瘀行氣、通腑除脹之效，改善患者舒適程度，并能在一定程度上緩解緊張、焦慮等不良情緒，為患者掃除疾病的潛在隱患。

1.2 熏蒸療法

熏蒸療法歷史悠久，古代文獻(xiàn)多有記載。其中，《史記·扁鵲倉公列傳》描述了熏蒸療法用于治療腰背痛的案例，是該療法最早的病案記載。熏蒸療法分為熏法和蒸法。廣義的熏蒸，包括燒煙熏、蒸汽熏和藥物熏蒸[10]。狹義的熏法，是將藥物煎煮或燃燒后，利用其氣味治療局部或全身疾病，有時(shí)與洗法同用，熏療后將藥液在患處清洗、沐浴以治療疾病；狹義的蒸法，是將藥物加熱，利用其蒸汽治療疾病的一種方法。熏蒸療法在藥物與熱力聯(lián)合作用下，通過腠理孔竅開張，藥效滲透，起到藥到病除的作用。目前臨床證實(shí)，可以通上達(dá)下、外及腠理、內(nèi)達(dá)臟腑，具有祛風(fēng)除濕、溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、殺蟲止癢、活血止痛等功效[11]。作為脊柱調(diào)理技術(shù)，在頸、胸、腰、骶、尾椎的治療方面表現(xiàn)出巨大潛力。因其具有簡、便、驗(yàn)、廉等特點(diǎn)，無論在民間還是臨床研究中均被廣泛接受與應(yīng)用，并取得一定成果。

石慧芳等[12]治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折，采用湯藥結(jié)合局部熏蒸內(nèi)外兼治之法，有效地提高了治療效果，快速地減輕了疼痛。臨床上，增加熏蒸療法，可補(bǔ)充內(nèi)服治療的局限，減輕內(nèi)服毒性，使藥物有效成分經(jīng)皮吸收，直達(dá)病所，發(fā)揮藥效，在溫?zé)嶙饔孟录涌煅h(huán)代謝，促進(jìn)體內(nèi)有毒物質(zhì)排出體外，達(dá)到防病治病的目的[13-14]。除此之外，劉志隊(duì)等[15]研究顯示，熏蒸的溫?zé)嵝?yīng)使神經(jīng)末梢興奮性降低，能夠有效緩解疼痛。多項(xiàng)研究[16-18]分別在手法、牽引等外力作用的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏蒸對不同類型的頸椎病進(jìn)行干預(yù)，均顯示良好效果，有助于改變生物力學(xué)構(gòu)架，改善臨床癥狀，促進(jìn)循環(huán)代謝；在減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)上，蒙藥“哈如拉齊”熏蒸結(jié)合藥物及康復(fù)訓(xùn)練有更好的效果[19]。相較外敷法，熏蒸療法明顯加速了局部免疫炎癥反應(yīng)及組織的修復(fù)，提高重吸收率[20]，在腰椎間盤突出癥的治療上，熏蒸療法結(jié)合神經(jīng)阻滯[21]或結(jié)合主動直腿抬高鍛煉[22]或結(jié)合小針刀松解術(shù)[23]均體現(xiàn)出明顯效果。一項(xiàng)meta 分析研究顯示，使用中藥熏蒸結(jié)合牽引療法對腰椎間盤突出癥的治療產(chǎn)生協(xié)同增效作用，在提高臨床總有效率及治愈率、降低疼痛程度、改善臨床癥狀等方面效果顯著，同時(shí)明確了中藥熏蒸具有實(shí)用性強(qiáng)、安全易行的特點(diǎn)[24]，在熱力、藥力和外力的共同作用下，對寒濕瘀阻證腰椎增生性脊柱炎的治療亦有良好效果[25-26]。中藥熏蒸配合體外沖擊波療法，可使腰脊神經(jīng)后支綜合征明顯改善，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)[27]。中藥熏蒸配合腰椎固定及康復(fù)鍛煉，可有效緩解腰椎術(shù)后癥狀，改善腰椎功能，較早恢復(fù)異常感覺，提高生活質(zhì)量[28-29]。

1.3 灸法

灸法指以艾絨為主要施灸材料，桑枝、黃蠟等為次要施灸材料，點(diǎn)燃后熏蒸體表的治療方法?！侗静菥V目》記載“艾葉……透諸經(jīng)而治百病”?！夺t(yī)學(xué)入門》強(qiáng)調(diào)“藥之不及，針之不到，必須灸之”。強(qiáng)調(diào)灸法深透、持久、適用性廣、療效確切等特點(diǎn)，具有回陽救逆、疏經(jīng)通脈、溫通氣血等作用。臨床常見艾炷灸、艾條灸、溫盒灸、溫針灸等灸療技法。

灸法配合藥物療法治療強(qiáng)直性脊柱炎，通過艾灸熱力循經(jīng)直達(dá)病所，從而改善脊柱功能，緩解臨床癥狀，延緩病情[30-31]。督灸對強(qiáng)直性脊柱炎患者的視覺模擬評分法、強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動指數(shù)、強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù)評分有很大改善，臨床優(yōu)勢明顯[32-33]。姚光偉等[34]應(yīng)用熱敏化腧穴對胸椎管狹窄癥患者進(jìn)行艾灸治療，取雙側(cè)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰夾脊、八髎、環(huán)跳及命門、腰陽關(guān)、腰俞，施以循經(jīng)往返灸，熱敏灸依據(jù)個性化消敏飽和灸量，達(dá)到激發(fā)經(jīng)氣感傳，調(diào)和陰陽、氣血、臟腑功能的目的。兩個研究小組[35-36]采用熱敏灸聯(lián)合推拿法，分別干預(yù)胸椎小關(guān)節(jié)紊亂癥及腰椎間盤突出癥，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)用能夠有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。雷火灸結(jié)合經(jīng)絡(luò)拍打治療腰椎間盤突出癥患者時(shí)發(fā)現(xiàn)，在熱、藥深透作用下配合外力刺激，可達(dá)到經(jīng)絡(luò)通、氣血活、正氣復(fù)之作用[37]。此外尚有研究發(fā)現(xiàn)，艾灸聯(lián)合治療在術(shù)后尿潴留[38-39]、胸腰椎骨折后腹脹便秘[40-41]、第三腰椎橫突綜合征[42]等方面均有較好的療效。

1.4 蠟療

蠟療是運(yùn)用加熱的方法，將蠟熔化，再冷卻到一定溫度，然后以貼、敷、抹、涂的方式外用于人體，從而達(dá)到治療疾病和護(hù)理患者的目的[43]?，F(xiàn)今臨床主要應(yīng)用石蠟，并通過辨證施治、臨證活變，添加相應(yīng)的治療藥物，利用藥物的滲透作用增強(qiáng)治療效果。現(xiàn)代研究提示，蠟療具有機(jī)械擠壓作用[44]，可激發(fā)機(jī)體對局部外力刺激的反應(yīng)，同時(shí)在溫?zé)嶙饔玫穆?lián)合下，推動對精血津液代謝分配的調(diào)控，幫助調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅的功能活動。在脊柱調(diào)理過程中，多應(yīng)用其溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛、祛濕除痹之功效，以其溫?zé)嵝再|(zhì)使局部膚溫增高，腠理疏松，毛孔開放，血管擴(kuò)張，血循增快，從而達(dá)到減輕或消除臨床癥狀，恢復(fù)機(jī)體功能的目的。

汪淑英[45]研究提示，單純的蠟療治療對椎動脈型頸椎病具有良好效果，并指出使用蠟療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意操作規(guī)范，使之最大程度發(fā)揮療效。亦有研究[46]顯示，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用蠟療，可以加快頸椎病患者的康復(fù)進(jìn)程，提高生活質(zhì)量?；跇?biāo)本同治原則，應(yīng)用內(nèi)服湯劑聯(lián)合中藥蠟療治療腰椎間盤突出癥，能夠體現(xiàn)良好的安全性及顯著的治療效果[47]。蟲蠟療法作為一種古老的治療方法，與外敷法聯(lián)合應(yīng)用治療時(shí)，療法的先后順序頗為重要，強(qiáng)調(diào)首先利用蠟療的物理作用促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，隨后藥物外敷幫助藥物到達(dá)病所以發(fā)揮作用[48]。

1.5 熱熨

熱熨法指針對病情、配伍恰當(dāng)?shù)乃幬锖?或其他輔料加熱后，反復(fù)移動按摩作用于人體的療法，具有溫經(jīng)散寒、調(diào)整經(jīng)脈氣血陰陽等作用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“形苦志樂，病生于筋，治之以熨引”等熨法的相關(guān)論述，并記載藥熨方治療“大人”之寒痹，說明熨法已較早地被人們關(guān)注并加以應(yīng)用。同時(shí)對該法與患者體質(zhì)、病邪性質(zhì)的關(guān)系也有一定認(rèn)識。熱熨療法在藥力、熱力、手法的共同配合下，使治療深入湊理，內(nèi)達(dá)臟腑，療效顯著。臨床上用熱熨法治療脊柱及其相關(guān)疾病時(shí)，多在理論基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)發(fā)揮應(yīng)用。

侯小琴等[49]采用靈仙、獨(dú)活、白芷等中藥進(jìn)行藥、灸、按摩三種方法協(xié)同熱敷來治療產(chǎn)后脊柱病，可促進(jìn)產(chǎn)后各系統(tǒng)器官的恢復(fù)，達(dá)到經(jīng)絡(luò)通、衛(wèi)表固、氣血和、元?dú)鈴?fù)等目的，從而改善癥狀。中藥藥效通過熱力的溫?zé)嵝?yīng)，聯(lián)合經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)效應(yīng)，可有效改善胸、腰椎術(shù)后與腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術(shù)后的胃腸功能[50-51]，促進(jìn)腰椎椎管狹窄癥術(shù)后的康復(fù)[52]。

2 結(jié)語

中藥透皮外治法主要包括穴位貼敷、熏蒸、灸法、蠟療、熱熨等，對脊柱及其相關(guān)疾病的治療展現(xiàn)出良好的治療效果，常與其他療法配合使用，較少似《理瀹駢文》中單獨(dú)應(yīng)用。主要治療原理大多相似，只是所用介質(zhì)、作用范圍、操作方法等有所區(qū)別。由此可見，熏蒸療法相關(guān)應(yīng)用報(bào)道較為豐富，疾病治療相對較多，聯(lián)合應(yīng)用相對廣泛，灸法涉及種類繁多，方式多樣，各具特色，應(yīng)用甚廣。但也存在一些不足：一，較少依辨證分型配伍給藥，診斷依據(jù)未明確統(tǒng)一，療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)未統(tǒng)一；二，缺乏后期隨訪追蹤，遠(yuǎn)期療效無法驗(yàn)證，疾病轉(zhuǎn)歸無法獲取；三，缺乏多中心、大規(guī)模、系統(tǒng)深入的臨床研究，難以形成高質(zhì)量證據(jù)。日后，不足之處還需進(jìn)一步完善，同時(shí)期望豐富治療中組合方案標(biāo)準(zhǔn)化的研究。

脊柱調(diào)理技術(shù)是中華民族醫(yī)藥中獨(dú)具特色的寶庫，數(shù)量龐大，操作便捷，種類繁多，臨床應(yīng)用廣泛，調(diào)治效果顯著，對臨床治療方法的選擇有重要的指導(dǎo)借鑒意義。隨著大眾健康意識的增強(qiáng)、治療手段認(rèn)識的深入、思想觀念的轉(zhuǎn)變等，人們越來越希望通過傷害小、收效長、方法簡單且效優(yōu)價(jià)廉等方式解除病痛，這可能使脊柱調(diào)理技術(shù)成為新的發(fā)展趨勢。故應(yīng)做好脊柱調(diào)理技術(shù)挖掘整理、傳承保護(hù)、推廣應(yīng)用的工作，使其更好地服務(wù)廣大人民群眾，促進(jìn)其向著穩(wěn)定、可持續(xù)的方向發(fā)展。建立合理、規(guī)范、科學(xué)的長效機(jī)制，推動技術(shù)成果轉(zhuǎn)化，將脊柱調(diào)理技術(shù)轉(zhuǎn)化為中醫(yī)藥的新技術(shù)、新成果，最大程度地惠及患者。同時(shí)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推廣、創(chuàng)新一些傳統(tǒng)且未普及的調(diào)理技術(shù)，推動其逐步向著規(guī)范、完善、專業(yè)的方向發(fā)展，進(jìn)而創(chuàng)造相應(yīng)的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。