吳新鳳，李鑫浩，季文達(dá)，陳 旭，章天明

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730000；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

敦煌遺書(shū)又稱(chēng)敦煌卷子、敦煌文書(shū)、敦煌經(jīng)卷，是對(duì)1900年發(fā)現(xiàn)于敦煌莫高窟17號(hào)洞窟中的一批書(shū)籍的總稱(chēng)[1]，是敦煌學(xué)研究主體內(nèi)容之一。其內(nèi)容包羅萬(wàn)象，除多數(shù)為佛教典籍和宗教文獻(xiàn)外，其余內(nèi)容涉及地方日志、儒家經(jīng)典、詩(shī)詞歌賦、天文地理、醫(yī)藥算數(shù)、文化經(jīng)濟(jì)等[2]，保存了上起東漢、下至元代1 200年間十多個(gè)朝代的珍貴文獻(xiàn)[3]。該書(shū)涉及醫(yī)學(xué)方面的卷子共計(jì)一百余種，包含了醫(yī)理、診法、本草、醫(yī)方、針灸、養(yǎng)生、醫(yī)事雜論、藏醫(yī)、佛醫(yī)等方面，形成了獨(dú)具特色的敦煌醫(yī)學(xué)[4]。書(shū)中記錄醫(yī)方的卷子共51種，總共記錄醫(yī)方1 216首[5]，包括內(nèi)科、外科、婦科、兒科、皮膚科、五官科、美容、膏摩、養(yǎng)生、服石等各種不同劑型的內(nèi)服、外用醫(yī)方[6]，是敦煌醫(yī)學(xué)的重要組成部分。目前，雖然眾多學(xué)者已對(duì)敦煌醫(yī)學(xué)卷子內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的整理、校勘、考證、注釋?zhuān)晒S碩，但仍缺乏深入的研究與有效的運(yùn)用。李應(yīng)存教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)學(xué)科“敦煌醫(yī)學(xué)”學(xué)科帶頭人、博士研究生導(dǎo)師、著名敦煌醫(yī)學(xué)專(zhuān)家、敦煌醫(yī)派代表人物，長(zhǎng)期致力于敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究與臨床運(yùn)用，志將敦煌醫(yī)學(xué)用之于民、惠之于民。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，收獲良多。茲舉李教授運(yùn)用敦煌醫(yī)方療皮膚不仁方治療風(fēng)毒郁表、濕熱凝聚、病機(jī)復(fù)雜型皮膚病驗(yàn)案2則，供同道參考。

1 療皮膚不仁方

本方出自敦煌P.3201卷子，見(jiàn)于原卷第36～39行。李教授將敦煌療皮膚不仁方收錄在《實(shí)用敦煌醫(yī)學(xué)》“外科醫(yī)方選”中，并對(duì)該方進(jìn)行了釋要[7]。原卷曰：“如其氣下無(wú)熱，直腳弱不能行，宜與后甘草犀角湯一劑，療皮膚不仁：甘草二兩炙，犀角二兩屑，□風(fēng)二兩，杏仁三兩去皮尖，桂心三兩，獨(dú)活二兩，防己二兩，石膏四兩，芎藭二兩，麻黃二兩去節(jié)，生姜三兩，白術(shù)二兩，當(dāng)歸二兩，零羊角一兩，黃芩二兩。以水一斗，煮麻黃，取八升，下藥煎取三升，去滓，分溫三服訖，覆取汗。若不差，五日后更一劑，取汗同前。以前總禁冷水洗手足，及熱面、豬、魚(yú)、雞鴨等?！盵8]經(jīng)校正后，方劑藥物組成：炙甘草二兩，犀角二兩，防風(fēng)二兩，杏仁三兩，桂心三兩，獨(dú)活二兩，防己二兩，石膏四兩，川芎二兩，麻黃二兩，生姜三兩，白術(shù)二兩，當(dāng)歸二兩，羚羊角一兩，黃芩二兩。全方藥物共奏宣肺行水、除濕通痹之效，主治風(fēng)毒襲肺、水濕停滯證[9]。此方原主要治療風(fēng)毒腳氣水腫之證，其病因病機(jī)為風(fēng)毒襲肺、肺失宣降、水濕停滯。方中麻黃為君藥，其意義有二：其一，麻黃可辛溫解表，開(kāi)腠理，散邪氣，使水濕之邪通過(guò)宣達(dá)肺氣、通調(diào)水道而解；其二，麻黃可利尿行水，使?jié)裥半S小便而去。防風(fēng)、生姜助麻黃開(kāi)腠理、宣肺氣，同時(shí)祛風(fēng)除濕通痹；防己利水消腫，祛風(fēng)除濕，與麻黃合用有“開(kāi)鬼門(mén)潔凈府”之意。防風(fēng)、生姜、防己共為臣藥。杏仁降利肺氣，與麻黃升降相因；石膏辛甘大寒，可清透邪熱，與麻黃相反相成；犀角、羚羊角、黃芩清熱涼血，清心涼肝，祛風(fēng)定神，又防麻、桂之燥；川芎、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，符合后世李中梓所提“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的道理；白術(shù)健脾化濕，脾虛則濕盛，脾健則濕除；桂心、獨(dú)活溫陽(yáng)散寒，祛風(fēng)通經(jīng)。以上藥物共為佐藥。炙甘草益氣補(bǔ)中，調(diào)和諸藥，為使藥。全方寒熱并用，肺脾同調(diào)，標(biāo)本兼治。原方藥用犀角、羚羊角，現(xiàn)因?yàn)l危動(dòng)物保護(hù)政策，經(jīng)過(guò)藥物成分分析，均用水牛角代替[10]。

2 病案舉例

2.1 錢(qián)幣狀濕疹

患者，女，50歲，2020年5月23日初診。主訴：全身皮膚散在斑塊丘疹、瘙癢半個(gè)月?；颊呒韧刑禺愋云ぱ?年，反復(fù)發(fā)作。本次因去成都而發(fā)作?，F(xiàn)癥：四肢皮損較多，1角至1元錢(qián)幣大小不等，瘙癢，結(jié)痂，伴有滲出，伴雙下肢皮膚腫脹感，胸悶，煩躁，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白，脈偏浮。西醫(yī)診斷：錢(qián)幣狀濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，辨證為風(fēng)熱襲肺、濕熱浸淫證。治宜疏風(fēng)清熱，除濕利水。方予敦煌療皮膚不仁方加減，處方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，薏苡仁30 g，桂枝、麻黃、黃芩、黃柏各10 g，獨(dú)活、杏仁、川芎、炒白術(shù)、當(dāng)歸、防風(fēng)、防己、竹葉、川牛膝、蒼術(shù)、炙甘草、生姜各15 g。6劑。每日1劑，水煎，早、中、晚飯后1 h各服200 mL。同時(shí)用藥渣煮水，濕敷皮損處。2020年5月30日二診：瘙癢減輕，滲出減少，結(jié)痂，未見(jiàn)新發(fā)皮損，雙下肢腫脹感基本消失，胸悶、煩躁減輕，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便偏多，舌質(zhì)紅，苔白減，脈偏浮。上方繼服6劑，用法如前。2020年6月7日三診：皮損大有好轉(zhuǎn)，無(wú)新發(fā)，原片狀丘疹稍許色素沉著，僅遇熱時(shí)有瘙癢癥狀，雙下肢無(wú)腫脹，心情舒暢，納眠尚可，大便偏稀、1～2次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈偏浮。上方去石膏、黃柏、蒼術(shù)，減水牛角至15 g、麻黃至6 g，加炒白術(shù)至20 g、藿香30 g，再服10劑，用法同前。2周后電話隨訪，患者癥狀已無(wú)，僅有少許結(jié)節(jié)，囑其清淡飲食，避免蚊蟲(chóng)叮咬，防止復(fù)發(fā)。

按 錢(qián)幣狀濕疹是濕疹的一種類(lèi)型，但無(wú)典型濕疹對(duì)稱(chēng)性皮損，其多為直徑1～3 cm大小、境界清楚的圓形斑塊，好發(fā)于老年人四肢部[11]。本例患者因去成都而發(fā)作，多為環(huán)境因素導(dǎo)致。5月，成都高溫與雨水交替，濕熱明顯，故易感風(fēng)、濕、熱邪，風(fēng)熱郁肺，濕熱浸淫，正如《肘后備急方》卷三“治風(fēng)毒腳弱痹滿(mǎn)上氣方第二十一”中所云：“先起嶺南，稍來(lái)江南，得之無(wú)漸。”[12]該病好發(fā)于濕熱之地。患者初診時(shí)有雙下肢腫脹感，乃濕熱下注之表現(xiàn)，故合用四妙散，加強(qiáng)清利下焦?jié)駸嶂А６\時(shí)，患者小便量增多，是濕熱之邪隨小便而去的表現(xiàn)，故效不更方。三診時(shí)，患者雙下肢腫脹感漸去，癥狀減輕，濕熱之外邪已除大半，此時(shí)治療重在健脾化濕，防止內(nèi)濕反復(fù)，故減石膏、黃柏、蒼術(shù)等辛寒祛濕之藥，加炒白術(shù)、藿香等健脾化濕之藥，正如《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！盵13]健脾是祛濕的根本，可減少疾病反復(fù)。

2.2 蕁麻疹

患者，男，33歲，2020年5月30日初診。主訴：全身皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作1周?；颊?周前因食燒烤、飲酒發(fā)病，遇風(fēng)、遇熱、緊張時(shí)發(fā)作，風(fēng)團(tuán)片大、凸起、色紅，瘙癢劇烈，自服氯雷他定膠囊、左西替利嗪片等效果欠佳，旋即又起?，F(xiàn)癥：心煩，急躁，胸悶，四肢發(fā)脹明顯，納可眠差，因瘙癢難以入睡，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮、滑、緊。西醫(yī)診斷：蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，辨證為風(fēng)毒郁肺兼有胃腸濕熱證。治宜疏風(fēng)散表，通腑瀉熱。方予敦煌療皮膚不仁方加減，處方：水牛角30 g(先煎)，石膏30 g(先煎)，桂枝、獨(dú)活、川芎、防風(fēng)、牡丹皮、防己、竹葉、炙甘草、生姜各15 g，麻黃、杏仁、炒白術(shù)、當(dāng)歸、黃芩、白芍、厚樸各10 g，大黃10 g(后下)，芒硝3 g(沖服)。3劑。每日1劑，水煎，于早、中、晚飯后1 h各200 mL分服。2020年6月4日二診：發(fā)作頻次減少，風(fēng)團(tuán)較前減小，仍凸起、色紅、瘙癢，四肢仍有脹感，納眠尚可，夜間瘙癢可忍，大便偏稀，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮。上方去大黃、芒硝、厚樸，加炒白術(shù)至15 g、澤瀉15 g，再服6劑，服法同前。2020年6月14日三診：癥狀明顯緩解，僅極熱或緊張時(shí)小范圍發(fā)作，可自行緩解，大便稍干，舌淡紅，苔薄黃，脈偏浮。上方減水牛角至20 g、石膏至20 g，加茯苓15 g，再服6劑，服法同前。因患者不欲再服湯藥，故給予防風(fēng)通圣丸口服，每次6 g，每日2次，繼續(xù)服用1周。后電話隨訪，患者未再發(fā)作。

按 蕁麻疹是皮膚科常見(jiàn)疾病，是因皮膚、黏膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)[14]。該病病因多種多樣，易遷延不愈形成慢性蕁麻疹，給患者生活帶來(lái)極大痛苦。中醫(yī)學(xué)稱(chēng)該病為“癮疹”“風(fēng)疹塊”，認(rèn)為其病因病機(jī)多與肺、脾、胃、肝、腎相關(guān)，采用辨證論治極具優(yōu)勢(shì)[15]。根據(jù)本例患者的癥狀及表現(xiàn)，李教授認(rèn)為，其病機(jī)多與肺、脾、胃相關(guān)。其病因有二：一是因飲食引起。燒烤、酒類(lèi)屬肥甘厚味，過(guò)食易使脾胃運(yùn)化不良，生濕生熱，滯于腸腑，肺與大腸相表里，大腸的通降失常勢(shì)必影響肺氣的宣發(fā)，而肺主皮毛，故大腸功能失常可引起皮膚疾病。二是受環(huán)境影響。蘭州天氣早晚溫差較大，晚間易感受風(fēng)寒，使腠理郁閉、營(yíng)衛(wèi)不和，久而郁熱，內(nèi)傳腸腑熱甚，故患者遇風(fēng)、遇熱、緊張時(shí)均可發(fā)作?；颊叽蟊愀稍铮噘|(zhì)紅，苔黃，脈浮、滑、緊，可判斷其外腠理郁閉、內(nèi)腑氣不通。故初診3劑以宣肺通腑、祛風(fēng)透熱為主，藥用大黃、芒硝、厚樸，取承氣湯之意，通腑瀉熱。患者大便通暢后不可久服，故二、三診主以祛風(fēng)透熱、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)為主，方去大黃、芒硝、厚樸，加澤瀉、茯苓健脾利濕。后用防風(fēng)通圣丸收尾，表里雙解，正合病因。

3 小 結(jié)

皮膚病病因病機(jī)復(fù)雜，往往因天氣環(huán)境、外邪六淫因素加重或誘發(fā)。敦煌療皮膚不仁方中藥物寒熱并用，具有祛風(fēng)散寒、除濕清熱、宣肺利水的作用，頗具特色。李應(yīng)存教授古方新用，用其治療風(fēng)毒郁表、濕熱凝聚、病機(jī)復(fù)雜證型皮膚病，效如桴鼓。