劉元元，焦 莉，周 淼

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008)

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是一種肺部慢性疾病，為全球慢性病發(fā)病及致死的主要原因之一，是人類需要共同面對的重大公共健康衛(wèi)生挑戰(zhàn)[1]。除原發(fā)病本身外，慢阻肺還有許多合并癥，如心血管疾病、代謝綜合征等，它們與原發(fā)病相互影響，彼此加重，形成惡性循環(huán)，已引起了人們廣泛關(guān)注。迄今為止，慢阻肺合并脊柱退行性病變問題如胸椎后凸、頸椎曲度變直、腰椎側(cè)彎、脊柱力線偏移、肌群功能紊亂等鮮少有報(bào)道。適時(shí)適度的肺康復(fù)被公認(rèn)是有益、有效的慢阻肺治療手段，可減輕臨床癥狀、提高患者生活質(zhì)量[2-3]，幫助患者盡快盡可能地重建已喪失的功能，使患者從生理上、心理上、社會上全面恢復(fù)。肺康復(fù)不單單針對肺臟本身，而應(yīng)著眼于疾病整體，最大限度地兼顧原發(fā)病及合并癥[4-7]。筆者所在科室長期致力于慢阻肺的中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)，近幾年著重關(guān)注了慢阻肺合并頸、胸、腰椎退變的問題，探索并制定出一套評估模式，臨床運(yùn)用取得良好效果。筆者通過對慢阻肺合并脊柱退行性病變問題的思考及經(jīng)驗(yàn)分享，旨在為制定更完善的慢阻肺原發(fā)病及合并癥同步康復(fù)方案提供依據(jù)，促進(jìn)整體肺康復(fù)的發(fā)展和運(yùn)用，以期為其臨床推廣提供參考。

1 了解重視慢阻肺合并脊柱病變

肺部慢性炎癥、小氣道重塑及氣流持續(xù)受限等因素，一方面使慢阻肺患者的氣道阻力增大，呼氣費(fèi)力致氣體陷閉，肺泡過度充氣，膈肌無力且位置下降，下位肋骨相對固定而上位肋骨過度擴(kuò)張，患者長期以上胸部呼吸模式為主，日久形成桶狀胸，并繼發(fā)脊柱相關(guān)合并癥；另一方面，由于氣流受限，患者長期慢性缺氧，引起營養(yǎng)不良，肌肉逐漸萎縮。在臨床上，慢阻肺合并頸、胸、腰椎病變問題發(fā)生率高、患者痛苦明顯、疾病風(fēng)險(xiǎn)大，但又易被忽視，此狀況亟需關(guān)注與解決。

1.1 頸、胸、腰椎病變

慢阻肺患者長期咳嗽形成桶狀胸，導(dǎo)致胸壁向外壓力增加，胸椎后凸，繼而累及到相鄰的頸椎、肩胛骨、腰椎，嚴(yán)重者影響骨盆，出現(xiàn)椎體變形、移位，如頸椎過度伸拉、肩胛骨無力位、腰椎側(cè)彎、骨盆角彎曲等。脊柱力線偏移，使得慢阻肺患者活動(dòng)受限，且失穩(wěn)易跌倒，骨折風(fēng)險(xiǎn)高。

1.2 周圍肌肉病變

桶狀胸及脊柱變形使周圍肌肉呈持續(xù)牽拉、緊張痙攣狀態(tài)，波及范圍廣泛，包括胸鎖乳突肌、斜方肌、背闊肌、肩胛提肌、豎脊肌、腰大肌等。患者頻繁出現(xiàn)頸肩背腰部疼痛、沉重、酸脹、僵硬等癥狀，并有面垂直、頭前傾、抬肩駝背等不良形體姿態(tài)改變，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致不良心理情緒產(chǎn)生。

1.3 肌肉萎縮、肌力下降

慢阻肺為慢性疾病，持續(xù)氣流受限使患者處于長期慢性缺氧狀態(tài)，且耗氧量增加、消化道淤血等導(dǎo)致患者出現(xiàn)代謝和營養(yǎng)功能障礙，從而出現(xiàn)營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降、外周肌肉萎縮、肌力減退等不良反應(yīng)[8-9]。全身肌肉的萎縮尤其是核心肌群，即頸、胸、腰椎周圍肌肉出現(xiàn)萎縮、肌力下降后，患者難以從事彎腰、負(fù)重的體力勞動(dòng)，甚至日常穿衣洗澡也成為難題，生活質(zhì)量顯著降低。

2 評估要兼顧脊柱及周圍肌肉

評估是康復(fù)的起始環(huán)節(jié)和關(guān)鍵步驟，是康復(fù)措施的制定依據(jù)和康復(fù)安全的前提保障，更是康復(fù)效果的決定因素。目前，肺康復(fù)的評估主要圍繞心肺功能和下肢肌肉耐力而展開，內(nèi)容包括六分鐘步行試驗(yàn)、Borg疲勞評分、Borg氣促評分、30秒起立試驗(yàn)等[10]，雖重點(diǎn)明確，但不甚全面，未能兼顧到頸、胸、腰椎及周圍肌肉狀態(tài)等。盡可能全面、細(xì)致地評估頸、胸、腰椎及周圍肌肉能夠更加全面地了解患者的疾病進(jìn)程和功能障礙，判斷其肌肉功能、疼痛指數(shù)等，從而制定更加完善、個(gè)性化的肺康復(fù)方案。

2.1 評估頸、胸、腰椎及脊柱力線

脊柱力線直接影響脊柱的平衡性和穩(wěn)定性。當(dāng)慢阻肺合并胸椎后凸、頸椎曲度變直和腰椎側(cè)彎時(shí)，脊柱力線出現(xiàn)偏移，患者易失穩(wěn)跌倒。因此，對頸、胸、腰椎和脊柱力線的評估關(guān)系到康復(fù)安全性。雖然視、觸診等物理檢查可大致判斷頸、胸、腰椎情況及脊柱力線，但頸、胸、腰椎平片更能明確力線偏移的程度，是評估的重要參考。頸、胸、腰椎平片價(jià)格低廉、操作方便、結(jié)果明確，可作為頸、胸、腰椎及脊柱力線的評估手段之一。

2.2 評估肌肉疼痛及功能活動(dòng)

疼痛被列為“第五大生命體征”，對人身心健康具有很大影響，由疼痛引起的功能受限更是嚴(yán)重影響患者的正常生活和疾病恢復(fù)。慢阻肺導(dǎo)致的頸、胸、腰椎病變及肌肉痙攣甚至結(jié)塊可引起持續(xù)疼痛且呈持續(xù)加重狀態(tài)，可導(dǎo)致脊柱的穩(wěn)定性、靈活性降低，功能受到明顯限制，患者在活動(dòng)時(shí)容易跌倒，骨折風(fēng)險(xiǎn)高，需重視并妥善處理。麥基爾疼痛量表(SF-MPQ)是公認(rèn)的評價(jià)和描述疼痛的量表，包括現(xiàn)有疼痛強(qiáng)度(PPI)、視覺模擬評分(VAS)和疼痛指數(shù)(PRI)3個(gè)簡表，能全面反映疼痛程度，臨床使用快捷、方便、準(zhǔn)確，是不可缺少的疼痛評估手段。而Lasegue征、Lachman征、Mc-Murray征、Thomas征等臨床物理檢查是常用的評估頸、胸、腰椎活動(dòng)的方法。除此之外，頸椎功能障礙指數(shù)問卷、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評分(ROM)、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等，亦可全面評價(jià)頸椎、腰椎活動(dòng)受限情況，可信度和效度均高。

3 采用肺與頸、胸、腰椎同步康復(fù)的方法

對于慢阻肺患者來說，肺部疾病的康復(fù)很重要，而慢阻肺伴隨的其他合并癥同樣不容忽視，康復(fù)過程要兼顧到位方能達(dá)到最佳治療效果。人體是由筋、骨、臟等共同組成的有機(jī)整體，各系統(tǒng)、各臟腑密切聯(lián)系、相互影響。慢阻肺桶狀胸導(dǎo)致頸、胸、腰椎系列問題，牽連整條脊柱及其周圍肌肉。脊柱是人體承重中軸，也是胸廓組成部分，參與保護(hù)心肺等內(nèi)臟的作用；脊柱病變可加重胸廓畸形甚至旋轉(zhuǎn)扭曲，從而進(jìn)一步限制心肺活動(dòng)，不利于慢阻肺疾病康復(fù)的進(jìn)行[11]。原發(fā)病慢阻肺與脊柱合并癥互為因果、相互制約，從而導(dǎo)致疾病的惡性發(fā)展，因此康復(fù)時(shí)宜同時(shí)兼顧原發(fā)病與合并癥，使肺康復(fù)與頸、胸、腰椎康復(fù)同步進(jìn)行，例如采用呼吸導(dǎo)引操聯(lián)合牽引同步康復(fù)的方法。呼吸導(dǎo)引操是常用的肺康復(fù)功法訓(xùn)練，通過呼吸吐納及肢體運(yùn)動(dòng)，使調(diào)息(呼吸)調(diào)形(身體姿勢)同步進(jìn)行[12]?！罢{(diào)理肺腎、摩運(yùn)腎堂”可溫煦命門、補(bǔ)腎納氣，上可強(qiáng)化呼吸肌群、下可促進(jìn)腎精化生，達(dá)到保持呼吸、濡養(yǎng)骨髓、強(qiáng)壯骨骼功效；“轉(zhuǎn)身側(cè)指”既旋轉(zhuǎn)胸廓脊柱、又開合上下肢體，具有按摩心肺、增強(qiáng)氣息、穩(wěn)定脊柱、恢復(fù)力線作用。牽引可恢復(fù)椎體正常生理曲度，調(diào)整脊柱力線，同時(shí)緩解肌肉痙攣、減輕疼痛，臨床多采用四維或三維牽引法，使病變椎體、椎間小關(guān)節(jié)、椎間盤位置及附屬韌帶肌肉得到調(diào)整[13]。呼吸導(dǎo)引操聯(lián)合牽引同步進(jìn)行，可取長補(bǔ)短，發(fā)揮協(xié)同功效。

4 小 結(jié)

慢阻肺是一種慢性全身性疾病，除原發(fā)病外，還包括很多合并癥。中西醫(yī)結(jié)合肺康復(fù)為整體康復(fù)，旨在使患者從身體、心理、生活各個(gè)方面全面康復(fù)。目前，肺康復(fù)已有良好療效，已使眾多患者獲益，然而筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)：慢阻肺的肺康復(fù)需同時(shí)關(guān)注其合并頸、胸、腰椎病變的情況。①了解慢阻肺合并頸、胸、腰椎病變的臨床表現(xiàn)，包括頸、胸、腰椎病變及周圍肌肉的萎縮、病變情況；②肺康復(fù)之前的評估應(yīng)包括頸、胸、腰椎及脊柱力線、肌肉疼痛及功能等，評估工作要做到全面、細(xì)致、及時(shí)，且兼顧到位；③肺與頸、胸、腰椎同步進(jìn)行康復(fù)，可使康復(fù)效果達(dá)到最優(yōu)化。