浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院(杭州,0059)

起源與發(fā)展

“動靜結(jié)合”思想的起源、發(fā)展與中國古代哲學思想息息相關(guān)?！独献印な隆吩啤肮嗜f物雖并動作，卒復歸于虛靜”，認為萬物雖都在運動，但終歸回到靜止中?！吨芤住拓宰ⅰ吩唬骸皠訌蛣t靜，行復則止?！逼湓凇独献印返幕A(chǔ)上更進一步提出了“動靜有?！钡挠^點。道家思想雖有了初步的“動靜觀”，但仍然偏于靜養(yǎng)的觀念?！秴问洗呵铩ぜ敬杭o》云“流水不腐，戶樞不蠹，動也”，提出了以動養(yǎng)生的觀點。華佗也認為適當運動有利于維持身體健康，“人體欲得勞動，但不當使極爾耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生，譬如戶樞，終不朽也”(《三國志·華佗傳》)。王夫之繼承和發(fā)揚了宋明以前的動靜觀，提出“方動即靜,方靜旋動;靜即含動,動不舍靜”(《思河錄·外篇》)的動靜觀。中國古代各種對動靜觀詮釋的哲學思想為“動靜結(jié)合”理念的提出構(gòu)筑了思想基礎(chǔ)[1]，并被后世醫(yī)家廣泛演繹，運用于醫(yī)學臨床實踐中。

“動靜結(jié)合”的理念首次見于唐代藺道人[2]所撰的《仙授理傷續(xù)斷秘方》，其載“凡曲轉(zhuǎn)……將絹片包之。后時時運動，蓋屈則得伸，得伸則不能屈，或屈或伸，時時為之方可”。這奠定了中醫(yī)骨傷科“動靜結(jié)合”理念的雛形[3]。清代胡廷光所撰的《傷科匯纂》通過固定器材及功能鍛煉等對“動靜結(jié)合”思想進行了繼承和發(fā)揚[4]。1966年，我國骨科前輩方先之、尚天裕等在學習天津名醫(yī)蘇紹三正骨經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合中西醫(yī)結(jié)合治療骨折的經(jīng)驗，編寫了《中西醫(yī)結(jié)合治療骨折》，提出“動靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作”的四大骨折治療原則，明確 “動靜結(jié)合”在四個基本原則中處于主導地位，提出了骨折治療和愈合的新觀點(即中國接骨學)，并且為“國際內(nèi)固定研究學會”(Association for the Study of Internal Fixation，AO)提供了新的思路與方法，促進了AO學派向生物學固定學派的轉(zhuǎn)變[5]?，F(xiàn)階段，“動靜結(jié)合”思想與骨折疾病、筋傷疾病及骨代謝病多有交匯，并且貫穿疾病發(fā)生、發(fā)展與防治的始終，被廣泛應(yīng)用于臨床試驗研究與實踐中。

臨床基礎(chǔ)

1.現(xiàn)代醫(yī)學認知

“動靜結(jié)合”理念是中醫(yī)骨傷四大治療原則中最為重要的一項，與現(xiàn)代骨科康復觀緊密聯(lián)系而又有所發(fā)展。中國接骨學提倡動靜結(jié)合，即骨折治療需要功能鍛煉與靜養(yǎng),這與現(xiàn)代骨科康復觀考慮整體功能的康復和促進運動系統(tǒng)功能的恢復是不謀而合的[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，在生理強度范圍內(nèi)的力學刺激與成骨細胞增殖分化的促進有關(guān)[7]。李菲菲[8]等通過實驗并結(jié)合國內(nèi)外文獻確定12%的機械牽張力為刺激成骨細胞增殖分化的適宜生理刺激強度。朱赴東[9]等通過對成骨細胞施加一定大小的水平剪切力，證實骨骼內(nèi)的細胞能響應(yīng)一定大小的生物物理性信號,并能引起響應(yīng)的成骨細胞骨骼結(jié)構(gòu)改變。李穎[10]通過對不同剛度系數(shù)外固定架固定為大鼠股骨骨折區(qū)模型提供不同力學環(huán)境的方法，觀察不同力學環(huán)境對大鼠股骨骨斷端愈合早期間充質(zhì)干細胞募集和分化的影響，證實不同強度的力學刺激會影響骨折的治療和康復過程。朱俊峰等[11]通過在體外模擬細胞力學環(huán)境的應(yīng)力遮擋，從細胞水平證實了一定程度的假體應(yīng)力變化，有助于假體周圍成骨細胞的增殖。

2.量化研究

“天地本乎陰陽，陰陽本乎動靜。人身，陰陽也； 陰陽，動靜也。動靜合宜，氣血和暢，而疾不生，乃得盡其天年?！盵12]動靜結(jié)合，對立統(tǒng)一，植根于祖國醫(yī)學的陰陽理論中，動與靜分屬于陰陽對立的兩個方面，但又互相聯(lián)系、互相影響、互為因果，骨折康復的動靜平衡要達到愈合的有利范圍和功能鍛煉始終處于最大程度促進恢復患肢肢體功能的有效范圍內(nèi)[13]。“動靜結(jié)合”與現(xiàn)代骨科學“微動觀” 在骨組織遭到連續(xù)性破壞時選擇適合的固定方式，以及假體與骨組織結(jié)合方面的認識殊途同歸，兩者最終期望都是將骨折部位恢復到骨折前的生理狀態(tài)[14]。郭斌賦[15]將大鼠右側(cè)股骨外側(cè)踝處以不同力值的軸向機械加載，確定了5～20N為實驗中大鼠骨組織微結(jié)構(gòu)改建的“生理”負荷和“超”負荷區(qū)間，為進一步探索“動靜結(jié)合”運用現(xiàn)代量化方式檢測的規(guī)范和評價標準提供了基礎(chǔ)。朱俊峰等[16]通過在體外模擬細胞力學環(huán)境的應(yīng)力遮擋，從細胞水平證實了一定程度的假體應(yīng)力變化，有助于假體周圍成骨細胞的增殖。上述研究促進了中醫(yī)“動靜結(jié)合”理論與現(xiàn)代骨科學、康復學的交融，并且對“動靜結(jié)合”理念作出了新的詮釋與升華。

臨床應(yīng)用

1.骨折疾病

“固定”是骨折愈合的必要條件之一，創(chuàng)傷骨折的固定有賴于“動靜結(jié)合”理念的指導。祖國醫(yī)學追求的不僅是骨折斷端復位后的幾何位置保持不變，還要為患肢康復后的生理活動提供條件[16]。這也與現(xiàn)代生物力學強調(diào)的骨折應(yīng)是彈性固定及有限固定，而非傳統(tǒng)的硬性固定是不謀而合的。清代《傷科匯纂》中早已提出:“諸骨各有本向, 或縱入如釘, 或斜迎如劇, 或合匱, 或環(huán)扼如攢, 種種不一, 總期體之固, 動之順而已。”[17]有效的固定是進行活動的先決條件,而靜止則是固定的基本要求。Taylor支架將外固定架和計算機相結(jié)合，不僅大大提高了患肢固定的精確度，還可以通過調(diào)節(jié)6根支柱的長度來改變骨折端的空間位置，創(chuàng)造有利于患者術(shù)后活動的條件，這也體現(xiàn)了“動靜結(jié)合”理念在骨折固定端的運用[18]。Ilizarov外固定技術(shù)在“動靜結(jié)合”理論指導下，通過環(huán)式外固定的方式將早期彈性固定和后期有限固定相結(jié)合，能夠滿足骨折不同階段應(yīng)力狀態(tài)的需求[19]。

肢體作為以活動為最基本生理功能的器官，只有在活動中才能發(fā)揮它的功能，而創(chuàng)傷骨折的恢復也有賴于術(shù)后的功能鍛煉。《救傷秘旨》提出，“骨折,極難調(diào)理,夾后不可常兜掛于頸下,要時常屈伸”[20]，這包涵了關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的康復治療原則。“動靜結(jié)合”也提示傷科骨折復位鍛煉，需從全身到局部，從軟組織到骨骼系統(tǒng)，都要遵守“動靜結(jié)合”理念，才能達到周身經(jīng)絡(luò)通暢、氣血運行流利、關(guān)節(jié)活動自如的平衡狀態(tài)。如若違背這個標準，或超過了一定的度，便會如孫思邈所言的“養(yǎng)性之道，常欲小勞，但莫大疲及強所能堪耳”，導致骨折不愈合或者遲緩愈合甚至二次損傷的發(fā)生。針對以外源性因素為主造成的老年創(chuàng)傷性骨折，趙磊、歐陽明和李剛[21- 23]分別將“動靜結(jié)合”原則帶入老年創(chuàng)傷性骨折的的治療中，治療有效率分別達到98%、93%和96%，證實了以動靜結(jié)合理論為指導治療老年創(chuàng)傷性骨折效果好于常規(guī)治療。包金山[24]在骨折的愈合診治過程中始終遵循“動靜結(jié)合”的原則，結(jié)合“三診、六則、九結(jié)合”理論方向，將患肢的動態(tài)和靜態(tài)相結(jié)合，充分發(fā)揮機體的自我修復能力，改善骨、肌肉、筋脈的血運，促進骨折的愈合。平樂正骨[25]創(chuàng)新性地將“動靜結(jié)合”劃分為“內(nèi)動、外動、內(nèi)靜、外靜”，即同時注重形體的功能鍛煉與神息調(diào)養(yǎng)，將調(diào)神與調(diào)息相結(jié)合，促進骨折患者的康復?？梢姡皠屿o結(jié)合”理念已融于創(chuàng)傷骨折治療的整復、固定及鍛煉等各個階段。

2.筋傷疾病

《靈樞·經(jīng)脈》云：“骨為干, 脈為營, 筋為剛, 肉為墻?！惫恰⒔詈图∪鈽?gòu)成了人體的“動靜平衡”體系。骨骼肌構(gòu)成了人體的靜力性系統(tǒng)，骨、關(guān)節(jié)及韌帶構(gòu)成了人體的動力性系統(tǒng)。只有維持靜力性系統(tǒng)和動力性系統(tǒng)的平衡，即“動靜結(jié)合，筋骨并重”才能獲得更好的治療效果[26]。筋傷是指各種慢性勞損或外來暴力以及風寒濕邪侵襲等因素造成的包括皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨椎間盤等軟組織的損傷。人體內(nèi)動靜體系的失衡是造成筋傷的主要原因。

關(guān)節(jié)外科 《雜病源流犀燭·筋骨皮肉毛發(fā)病源流》云：“筋之總聚處，則在于膝?！敝嗅t(yī)臟象理論認為，“筋”的聚集部位為膝關(guān)節(jié)，全身“筋”的狀態(tài)多由膝關(guān)節(jié)的生理、病理所反映。膝關(guān)節(jié)的動靜力性系統(tǒng)失衡造成了膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的解剖基礎(chǔ)，從而形成膝痹?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，前交叉韌帶(ACL)撕裂是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要危險因素，Papathanasiou[27]等首次證明，ACL缺損膝關(guān)節(jié)的軟骨細胞MMP- 13、IL- 6、IL- 1β和caspase- 3表達水平較正常膝關(guān)節(jié)軟骨細胞明顯升高，導致軟骨的降解和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率提高。王海雄等[28]認為，現(xiàn)代長期不正確的坐姿、站姿以及飲食習慣破壞了筋、骨、肌肉維持關(guān)節(jié)的動態(tài)平衡，導致相應(yīng)關(guān)節(jié)部位的疼痛，甚至出現(xiàn)功能障礙及畸形。

骨關(guān)節(jié)炎的治療也應(yīng)始終遵守“動靜結(jié)合”的理念。姚志城等[29]認為，各種急慢性損傷造成關(guān)節(jié)周圍的結(jié)構(gòu)受損，最終導致關(guān)節(jié)內(nèi)外動靜力失衡是引發(fā)關(guān)節(jié)炎的重要原因。在具體治療操作中，應(yīng)維持關(guān)節(jié)張力和軟組織應(yīng)力的平衡，固定牽引經(jīng)筋力線，改善關(guān)節(jié)面的受力情況[30]，真正達到骨、筋及肌肉動靜力體系的平衡。趙明宇[31]等運用平樂“筋滯骨錯”理論治療膝關(guān)節(jié)炎，該手法治療組在改善膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、功能及WOMAC總分等方面都明顯優(yōu)于傳統(tǒng)關(guān)節(jié)推拿手法的對照組，其認為膝關(guān)節(jié)炎的治療不應(yīng)僅局限于膝關(guān)節(jié)局部，應(yīng)同時重視膝關(guān)節(jié)運動相關(guān)聯(lián)的神經(jīng)、肌肉以及韌帶等組織，才能達到“動靜結(jié)合，筋骨并重”的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學同樣重視恢復關(guān)節(jié)的“動靜平衡”，認為既要加強股四頭肌的鍛煉，恢復關(guān)節(jié)的動力系統(tǒng)，同時也應(yīng)注重增加骨的應(yīng)力和密度，維持關(guān)節(jié)的靜力系統(tǒng)[32]。

脊柱外科 人體作為一個有機的整體,筋骨之間相互協(xié)調(diào),筋與骨的任何一方受內(nèi)外邪氣的侵襲, 便會導致筋骨失衡，脊柱也會失去動靜結(jié)合的平衡狀態(tài)?！额惤?jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》云：“筋有剛?cè)? 剛者所以束骨, 柔者所以相維?！蔽覈糯缫炎⒁獾浇罟侵g存在動靜結(jié)合的平衡關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)學認為[32]，脊柱的生理活動和穩(wěn)定性主要依靠內(nèi)外動靜力平衡系統(tǒng)來維持，一是脊柱椎體、椎間盤、附件及相連韌帶組成的內(nèi)源性靜力平衡；二是脊柱周圍肌群及其他軟組織的調(diào)控組成的外源性動力平衡。二者相互協(xié)調(diào)，任何一方的穩(wěn)定平衡遭到破壞，都會使脊柱的生理功能和完整性受到相應(yīng)的損傷。脊柱常處于靜態(tài)平衡的維持穩(wěn)定功能的靜態(tài)平衡或可以發(fā)揮良好生理功能的動態(tài)穩(wěn)定位置,而骨骼、肌肉則是維持脊柱完整與生理功能達到動靜平衡的重要因素[33]。Holdsworth[34]和Denis[35]根據(jù)脊柱生物力學論述的二柱與三柱理論，將脊柱穩(wěn)定性的失衡作為脊椎椎間盤退變加速的重要因素。賈連順[36]認為，脊柱的動力性改變是脊柱病變的實質(zhì)。這些與祖國醫(yī)學的“動靜結(jié)合”理念是異曲同工的。沈衛(wèi)東[37]發(fā)現(xiàn)，脊椎病的發(fā)生多由于后天不良姿勢和內(nèi)外邪導致“骨強筋弱”狀態(tài)改變，筋骨之間動靜平衡狀態(tài)喪失而導致的，在治療中應(yīng)采用動靜結(jié)合的方法恢復“骨強筋弱”的狀態(tài)。唐藝洪[38]將以活動關(guān)節(jié)為主的動態(tài)手法和以點穴、放松為主的靜態(tài)手法相結(jié)合，對100例腰椎間盤突出癥患者進行推拿治療，其有效率達到95%。汪黎[39]在“動靜結(jié)合”理念指導下將功能鍛煉與中藥調(diào)理相結(jié)合，應(yīng)用于腰椎融合手術(shù)治療的患者，其視覺模擬評分和Oswestry功能障礙指數(shù)明顯優(yōu)于常規(guī)功能鍛煉的患者。

3.骨代謝病

“動靜結(jié)合”理念在骨代謝病方面主要聚集于骨質(zhì)疏松癥的防治方面。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis,OP)是以全身性骨量減少、骨基質(zhì)比例減少和骨組織微結(jié)構(gòu)退化為特征,導致骨脆性增加及易發(fā)生骨折的全身性骨骼疾病[40]，臨床表現(xiàn)為骨骼、關(guān)節(jié)及肌肉疼痛。OP在傳統(tǒng)中醫(yī)學中并無記載，歷代中醫(yī)古籍文獻常將其歸屬于“骨痿”“骨蝕”“骨枯”等范疇?！峨y經(jīng)·十四難》載：“四損損于筋……五損損于骨，骨痿不能起于床?！薄端貑枴ゐ粽摗份d：“腎者，水臟也，今水不勝火，則骨枯而髓虛，故足不任身，發(fā)為骨痿?！敝赋龉丘羰怯捎谀I精虧乏，骨髓失養(yǎng)，繼而影響筋脈，致使筋骨之間長期動靜失衡而致?，F(xiàn)代研究指出[41]，肌力與體力活動是影響骨密度的重要因素。徐富業(yè)[42]將“動靜結(jié)合”理念融入到中藥治療中，重視骨、筋、肌肉的動靜平衡關(guān)系，根據(jù)患者的性別及病情進展進行藥物加減變化，對長期OP患者具有顯著療效。李軍杰等[43]以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松與骨骼-肌肉系統(tǒng)的關(guān)系為切入點，將易筋經(jīng)運動療法與仙靈骨葆膠囊相聯(lián)合，認為治療OP要同時注重藥物治療和功能鍛煉。張曉剛[44]等認為，對于OP老年人群，應(yīng)積極結(jié)合保護措施和藥物干預，預防或改善OP的情況，調(diào)整“骨、筋、肌肉”的動靜失衡狀況，恢復三者的生理功能，達到有效防治OP的目的。

討 論

“動靜結(jié)合”作為中醫(yī)骨傷科的核心指導思想，強調(diào)的是維持機體間的動態(tài)平衡，這與現(xiàn)代醫(yī)學及生物力學強調(diào)的維持關(guān)節(jié)動靜力穩(wěn)定的診治思路是十分相近的，但是兩者又有差異，不能完全劃等號。從上述提及的現(xiàn)代醫(yī)學研究可以看出，現(xiàn)代醫(yī)學更加注重于“動”“靜”的數(shù)據(jù)指標化與單位病種的個體化，而傳統(tǒng)醫(yī)學則更加注重病人的整體觀。兩者相較而言，后者更偏向于個人經(jīng)驗，缺少統(tǒng)一的標準，這為與現(xiàn)代化接軌制造了障礙[12]。但對于祖國傳統(tǒng)醫(yī)學而言，完全依附于現(xiàn)代醫(yī)學的規(guī)定之下是不可取的，我們應(yīng)當在保持祖國傳統(tǒng)醫(yī)學理論下進行現(xiàn)代化創(chuàng)新，這對于“動靜結(jié)合”理念不僅是挑戰(zhàn)，更是傳統(tǒng)醫(yī)學現(xiàn)代化創(chuàng)新的一次機遇。我們應(yīng)當在保持原有的理念優(yōu)勢下將“動靜結(jié)合”與現(xiàn)代醫(yī)學進行更緊密的結(jié)合，借助現(xiàn)代醫(yī)學科技，更好地發(fā)揮其在理論中的指導作用和臨床上的實用價值，充分發(fā)揮“動靜結(jié)合”理念的深刻內(nèi)涵。