李明穗 王卓然 楊俊濤

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院規(guī)劃發(fā)展處，北京 100730

21 世紀(jì)，生物醫(yī)學(xué)健康科技已成為最具主流地位的科技領(lǐng)域，生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域科技創(chuàng)新日益成為科技創(chuàng)新的帶動(dòng)力量[1]。醫(yī)學(xué)科技位居前沿的典型發(fā)達(dá)國家全力打造國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系，綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)、行政和法律手段，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用；設(shè)立國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新；與科研院所、高等院校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)有效聯(lián)動(dòng)，行使體系組建、統(tǒng)籌和管理職能；優(yōu)化資源配置，發(fā)揮醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資源穩(wěn)定支撐保障作用；圍繞國家重大需求，持續(xù)開展醫(yī)學(xué)科技前沿攻關(guān)，引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新。在典型發(fā)達(dá)國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系中，國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)發(fā)揮了無可比擬的核心作用。政府主導(dǎo)建立的國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，如美國國立衛(wèi)生研究院（National Institutes of Health，NIH）、英國醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)（British Medical Research Council，MRC）、法國國家健康與醫(yī)學(xué)研究院（Institut national de la Santé et de la Recherche Médicale，INSERM），統(tǒng)籌管理國家醫(yī)學(xué)科技預(yù)算經(jīng)費(fèi)，建立長期穩(wěn)定的資助模式，通過競爭性和固定經(jīng)費(fèi)相結(jié)合的方式，在統(tǒng)籌國家重大需求的同時(shí)，激發(fā)百花齊放的研究生態(tài)，成為國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系中不可替代的基礎(chǔ)性、引領(lǐng)性、支撐性力量[2]。其預(yù)算經(jīng)費(fèi)管理和分配模式對于構(gòu)建我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)資助體系，具有重要的啟示價(jià)值。

1 醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)預(yù)算管理特點(diǎn)

1.1 采取自上而下的預(yù)算審批模式

典型發(fā)達(dá)國家通過自上而下的預(yù)算審批管理，在提供經(jīng)費(fèi)支持的同時(shí)，也將國家需求自上而下傳導(dǎo)到國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，確保國家規(guī)劃任務(wù)的全面落實(shí)。NIH 隸屬于美國健康與社會(huì)服務(wù)部（United States Department of Health and Human Services，HHS），NIH基于上一年度的任務(wù)計(jì)劃和績效總結(jié)，形成下一年度的預(yù)算需求[3]，納入HHS 的預(yù)算提案，提交管理和預(yù)算辦公室（Office of Management &Budget，OMB）和國會(huì)，經(jīng)充分論證、國會(huì)和OMB 審批，最終由總統(tǒng)簽字確認(rèn)后生效[4]。

MRC 由英國研究與創(chuàng)新署（UK Research and Innovation，UKRI）統(tǒng)籌管理，UKRI 隸屬于商業(yè)、能源與產(chǎn)業(yè)戰(zhàn)略部（Business，Energy and Industry Strategy，BEIS）。MRC 接受BEIS 的預(yù)算撥款[5]，按照BEIS 和財(cái)政部的要求，根據(jù)《政府財(cái)務(wù)報(bào)告手冊》編制權(quán)責(zé)發(fā)生制的綜合財(cái)務(wù)報(bào)告，嚴(yán)格按照相關(guān)的預(yù)算和會(huì)計(jì)制度控制預(yù)算[6-7]。

INSERM 由法國國家教育、高等教育和研究部，社會(huì)事務(wù)、衛(wèi)生和婦女權(quán)利部聯(lián)合監(jiān)督。法國政府對其實(shí)行目標(biāo)合同制管理，通過合同規(guī)定其發(fā)展目標(biāo)和優(yōu)先領(lǐng)域，提供經(jīng)費(fèi)資助[8]。其預(yù)算執(zhí)行須按預(yù)算計(jì)劃專款專用，不得隨意改變用途，每項(xiàng)開支，無論金額大小都須事先審批[4]。

1.2 采用以“目標(biāo)-結(jié)果”為導(dǎo)向的績效預(yù)算體系

美國1993 年頒布的《政府績效和成果法案》[9]和2011 年頒布的《政府績效和成果現(xiàn)代法案》以立法形式奠定了聯(lián)邦政府“目標(biāo)-結(jié)果”導(dǎo)向的績效評價(jià)制度[10]。法國于2001 年頒布新《財(cái)政組織法》，明確提出實(shí)行以結(jié)果和績效為導(dǎo)向的績效預(yù)算，建立“目標(biāo)-任務(wù)-計(jì)劃-行動(dòng)方案”的預(yù)算結(jié)構(gòu)[4]。

在上述背景下，國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)形成事前評估、事中監(jiān)控、事后評價(jià)和結(jié)果應(yīng)用的績效預(yù)算體系。NIH 根據(jù)HHS 的目標(biāo)及自身研究活動(dòng)，設(shè)定機(jī)構(gòu)年度計(jì)劃、績效目標(biāo)和績效指標(biāo)。通過同行評審、實(shí)地考察、績效監(jiān)控、項(xiàng)目評估和訂立績效合同分配預(yù)算[10]。

為加強(qiáng)績效管理，NIH 定期監(jiān)測上千種績效指標(biāo)[3]，通過線上報(bào)告工具網(wǎng)站RePORT 定期反饋研究活動(dòng)的結(jié)果、成績和影響，據(jù)此周期性調(diào)整研究活動(dòng)，優(yōu)化資源分配以支持其重點(diǎn)研究事項(xiàng)[10]。

1.3 注重項(xiàng)目全成本核算管理

典型發(fā)達(dá)國家的國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)以項(xiàng)目為基礎(chǔ)分配競爭性經(jīng)費(fèi)，注重項(xiàng)目預(yù)算全成本管理。英國自2005 年起推行全經(jīng)濟(jì)成本核算（TRAC/FEC），除博士后臨床研究培訓(xùn)獎(jiǎng)學(xué)金外，所有申請MRC 資助基金和獎(jiǎng)學(xué)金的項(xiàng)目均需采用全經(jīng)濟(jì)成本法編制預(yù)算[11]。MRC 基金將覆蓋其按照TRAC/FEC 核算80%的預(yù)算經(jīng)費(fèi)[12]。

根據(jù)美國OMB 頒布的A-21、A-87 號通告，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人在申請時(shí)需提供直接成本核算明細(xì)，選擇適當(dāng)?shù)拈g接費(fèi)率計(jì)算間接費(fèi)用[13]。NIH 始終堅(jiān)持提高其資源利用率，通過在RePORT 網(wǎng)站定期報(bào)告項(xiàng)目間接費(fèi)用，以降低間接成本，最大限度地提高研究經(jīng)費(fèi)比例[10]。

1.4 采用同行評議制度分配競爭性經(jīng)費(fèi)

為公平有效分配競爭性經(jīng)費(fèi)，國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)采取同行評議制度，審查評估項(xiàng)目資金申請。根據(jù)《公共健康服務(wù)法》和聯(lián)邦法規(guī)，NIH 構(gòu)建了雙重同行評議系統(tǒng)，由科學(xué)審查小組、研究所和中心的國家咨詢委員會(huì)組織兩級評審，經(jīng)兩級共同批準(zhǔn)方可獲得資金支持[14]。MRC 的資金分配同樣采用兩級同行評議，英國或國外同領(lǐng)域?qū)＜沂紫仍u估項(xiàng)目的可行性、質(zhì)量、倫理道德、潛在利益、成本效益和潛在影響等，為研究委員會(huì)的決策提供依據(jù)。項(xiàng)目主要參與者對初次評議做出回應(yīng)，研究委員會(huì)小組進(jìn)行二次評審和打分，確定是否予以資助[15-16]。INSERM 的研究單元需向高級研究與評估委員會(huì)提出申請，由INSERM 內(nèi)部專門科學(xué)委員會(huì)進(jìn)行評估。其研究申請需符合INSERM當(dāng)前5 年計(jì)劃，應(yīng)屬于基礎(chǔ)生物學(xué)研究、生理和病理生理研究、醫(yī)學(xué)或健康領(lǐng)域研究。

2 醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)投入方式

2.1 設(shè)立醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新專項(xiàng)基金

政府通過立法的形式確保經(jīng)費(fèi)的穩(wěn)定來源[17]，為重大醫(yī)學(xué)研究項(xiàng)目提供專項(xiàng)基金。依據(jù)《2020 年進(jìn)一步合并撥款法》（公法第116-94 號），NIH 在2020 財(cái)年收到的403 億美元自由裁量預(yù)算授權(quán)[18]。美國于2016 年12 月公布《21 世紀(jì)治愈法案》（21st Century Cure Act），規(guī)定在2016 至2026 財(cái)年間，向NIH 提供共47.96 億美元醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)。其中，“精準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃”“癌癥登月計(jì)劃”“腦研究計(jì)劃”分別獲14.55 億美元、18 億美元和15.11 億美元資助；此外，NIH 協(xié)同食品藥品監(jiān)督管理局，為成人干細(xì)胞再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域臨床研究資助0.3 億美元[19]。這些法定資金為強(qiáng)制性支出，脫離國會(huì)分配政府資金的年度流程，財(cái)政部為此專設(shè)“國立衛(wèi)生研究院創(chuàng)新賬戶”[19]。

2.2 構(gòu)建以政府投入為主的多元化經(jīng)費(fèi)來源體系

國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)形成以政府投入為主的多元化經(jīng)費(fèi)來源體系，政府投入比例達(dá)80%。2019 財(cái)年NIH 政府投入為393.13 億美元，2020 財(cái)年為417 億美元[10]，政府投入占比基本維持總預(yù)算的100%；INSERM 預(yù)算來源于國家補(bǔ)貼和自有資源，2019 財(cái)年國家補(bǔ)貼比例達(dá)到6.31 億歐元，約占總預(yù)算的65%[20]；MRC 近年來政府平均年度投入約7 億英鎊，約占總預(yù)算的80%[6-7,21]。

除政府投入外，NIH 年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)來源還包括1 型糖尿病項(xiàng)目、公共衛(wèi)生服務(wù)法律援助、癌癥規(guī)劃強(qiáng)制籌資等；INSERM 的預(yù)算來源還包括研究合同、遺產(chǎn)與捐贈(zèng)、未來投資計(jì)劃和科研成果創(chuàng)收等，其中研究合同資金約占總預(yù)算的30%[20]；MRC 的預(yù)算經(jīng)費(fèi)同樣還來源于商業(yè)活動(dòng)、其他機(jī)構(gòu)的捐款和贈(zèng)款等。

3 醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)投入布局

國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)將10%～30%的經(jīng)費(fèi)用于機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理經(jīng)費(fèi)，70%～90%用于醫(yī)學(xué)科技研究活動(dòng)。

3.1 NIH 的經(jīng)費(fèi)分配

NIH 的年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)中，5%～6%用于機(jī)構(gòu)運(yùn)行管理，90%以上用于研發(fā)資助。研發(fā)經(jīng)費(fèi)中，約10%為院內(nèi)研究經(jīng)費(fèi)，為以預(yù)算的形式直接下?lián)艿姆歉偁幮越?jīng)費(fèi)，用于資助院內(nèi)研究所和中心約8000 名科學(xué)家工作。80%以上的經(jīng)費(fèi)用于資助院外大學(xué)、科研院所、非營利性組織和企業(yè)研究。每年約有2500 多所大學(xué)、醫(yī)學(xué)院和其他研究機(jī)構(gòu)的30 多萬研究人員接受由NIH提供的近5 萬筆競爭性資助經(jīng)費(fèi)[19]。2020 財(cái)年，NIH研究經(jīng)費(fèi)占總體支出比例為94.35%，研究管理與支持、建筑物與設(shè)施撥款等管理經(jīng)費(fèi)僅占5.06%[22]。

3.2 MRC 的經(jīng)費(fèi)分配

MRC 科研經(jīng)費(fèi)支出占總體支出的比例為70%以上，呈略微增長趨勢；人員費(fèi)用和其他運(yùn)行管理費(fèi)用等約占總體支出的30%。科研經(jīng)費(fèi)中，少量為院內(nèi)研發(fā)資金，用于資助院內(nèi)研究單元和機(jī)構(gòu)；絕大部分為院外研發(fā)資金，用于資助院外高等教育和科研機(jī)構(gòu)的研究活動(dòng)，以及國民醫(yī)療服務(wù)體系基金[6,20,23]。人員費(fèi)用、其他運(yùn)行管理費(fèi)用等占總支出的比例，從2015、2016 年度的28.96%降至2017、2018 年度的28.55%。

3.3 INSERM 的經(jīng)費(fèi)分配

不同于NIH 和MRC 較高的科研經(jīng)費(fèi)支出，因INSERM 雇員為終身研究人員，在其年度預(yù)算經(jīng)費(fèi)支出中，研發(fā)投入占比例較低，約為30%；人員費(fèi)用占比最高，基本維持55%以上。2019 財(cái)年，INSERM 的入賬總支出為9.194 億歐元，其中人員費(fèi)用為5.198 億歐元，占入賬支出總額的56.54%[24]。此外，實(shí)驗(yàn)用品和設(shè)備采購、合同交易及購買科學(xué)服務(wù)、稅費(fèi)、其他當(dāng)期費(fèi)用支出占比分別為10.38%、14.21%、4.18%和14.80%[24]。

4 構(gòu)建我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新經(jīng)費(fèi)資助體系的思考與建議

4.1 集聚優(yōu)勢力量，統(tǒng)籌開展醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新研究

相較典型發(fā)達(dá)國家，我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系尚未形成整體優(yōu)勢。我國醫(yī)學(xué)科技原始創(chuàng)新能力不足，領(lǐng)域覆蓋不全；醫(yī)學(xué)研究力量分散于研究所、高校、醫(yī)院等各類研究基地平臺中[1]；我國國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)未充分發(fā)揮如NIH、INSERM 和MRC 等統(tǒng)籌醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資源、引領(lǐng)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新的作用。為加快建設(shè)我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系，在現(xiàn)有機(jī)制體制的條件下，可借鑒典型發(fā)達(dá)國家的做法，建立新型國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院，整合我國醫(yī)學(xué)研究優(yōu)勢力量，與國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域各類創(chuàng)新主體有效聯(lián)動(dòng)，形成體系完備、功能先進(jìn)、高效協(xié)同、發(fā)展持續(xù)的開放型國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系，“面向人民生命健康”加強(qiáng)科技支撐。

4.2 設(shè)立醫(yī)學(xué)健康科學(xué)基金，發(fā)揮穩(wěn)定支撐保障作用

相較典型發(fā)達(dá)國家，我國對于醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的支持力度較為薄弱。2018 年，美國醫(yī)學(xué)健康總投入約2000 億美元，占全球總投入的50%。而我國醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域總投入中，科技口總投入約30 億美元，教育口的數(shù)據(jù)則無法獲得。為構(gòu)建國家醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系，需建立財(cái)政對醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新領(lǐng)域的穩(wěn)定持續(xù)支持機(jī)制。借鑒美國政府專設(shè)“國立衛(wèi)生研究院創(chuàng)新賬戶”的做法，設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)學(xué)健康科學(xué)基金，由新型國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院統(tǒng)籌基金分配、管理經(jīng)費(fèi)使用和實(shí)行績效評估。結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新重大需求，統(tǒng)籌優(yōu)化醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新資源分配，持續(xù)穩(wěn)定支持醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域長周期、高難度及共性關(guān)鍵技術(shù)研究，培育立于全球醫(yī)學(xué)科技前沿、承擔(dān)國家使命的創(chuàng)新力量[1]。

4.3 借助公共預(yù)算管理等工具，優(yōu)化醫(yī)學(xué)科技資源布局

典型發(fā)達(dá)國家借助先進(jìn)的政府會(huì)計(jì)制度和預(yù)算管理機(jī)制，依托國家級醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，運(yùn)用成本核算和績效管理工具，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新領(lǐng)域經(jīng)費(fèi)的預(yù)算審批、分配管理和績效評價(jià)的全鏈條管理；我國可借鑒其的經(jīng)驗(yàn)，依托新型國家醫(yī)學(xué)科學(xué)院，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)的統(tǒng)籌分配和有效管理。在政府會(huì)計(jì)制度改革和公共預(yù)算績效管理改革的基礎(chǔ)上，借助成本會(huì)計(jì)和管理會(huì)計(jì)工具，控制運(yùn)行管理成本，降低間接成本，提高科研經(jīng)費(fèi)分配比例；借助預(yù)算績效管理工具，結(jié)合信息化技術(shù)，綜合運(yùn)用績效指標(biāo)，建立醫(yī)學(xué)研究經(jīng)費(fèi)使用的事前評估、事中控制和事后評價(jià)機(jī)制。