郝文思 魏 敏 劉江紅 宋鵬輝 王 靜 王玉平

1.首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，北京 100069

抑郁障礙是一種普遍存在且反復發(fā)作的精神障礙性疾病，是全世界最常見的精神疾病。其主要特征是情緒癥狀，如情緒低落、思維遲緩和意志活動減退，嚴重者會產(chǎn)生自殺行為，對社會和家庭造成了嚴重的經(jīng)濟和心理負擔。除了情緒癥狀之外，患者還會有認知功能損害。其中，執(zhí)行功能、記憶力、注意力和精神運動技能是抑郁障礙患者認知損害最常受影響的領域[1-4]。如今，臨床越來越多地把認知功能作為抑郁障礙的新治療目標。然而目前關(guān)于抑郁障礙患者認知損害的具體領域及其所對應的評估方法尚少見。為對患者進行針對性評估，進一步明確診斷，從而對本病進行靶向治療，本文將從以下方面展開論述。

1 抑郁障礙患者伴有的執(zhí)行功能損害

經(jīng)典認知理論認為執(zhí)行功能涉及多個特定領域，包括啟動、抑制、靈活性、工作記憶、計劃和警戒[5-6]。執(zhí)行功能被描述為一組可對思想和行為進行指導的高級過程，是一種復雜的認知控制機制，協(xié)調(diào)各種子過程的運作，從而實現(xiàn)對人類認知和行為的動態(tài)調(diào)節(jié)。執(zhí)行功能損害在抑郁障礙患者中很常見[7-8]，主要包括組織紊亂、精神障礙和解決問題等方面[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，執(zhí)行功能損害的程度可以預測抑郁復發(fā)風險及殘留癥狀的嚴重程度[10-11]。

1.1 機制

臨床研究表明，基底神經(jīng)節(jié)及前額葉功能紊亂會并發(fā)抑郁和執(zhí)行功能損害[12]。執(zhí)行功能由認知控制網(wǎng)絡支持，該網(wǎng)絡包括背外側(cè)前額葉皮層、背側(cè)前扣帶皮層和后頂葉區(qū)域，有研究的腦成像結(jié)果顯示抑郁-執(zhí)行功能障礙綜合征患者在上述腦區(qū)的血流減少[13]。

1.2 執(zhí)行功能的評估方法

對執(zhí)行功能的評估主要是針對啟動、抑制、靈活性、工作記憶、計劃和警戒方面的評估，包括威斯康星卡片分類測驗（Wisconsin card sorting test，WCST）、語言聯(lián)想流利測試、連線測試（trail making test，TMT）part B、斯特魯普色詞測驗等。

1.2.1 對靈活性的評估 主要采用WCST，WCST 是對抽象能力的考查，可轉(zhuǎn)變認知策略，以應對外界環(huán)境的變化。此外，TMT part B 和注意力轉(zhuǎn)移測試也可測量認知靈活性[14]。

1.2.2 對語義流暢性的評估 可采用語言聯(lián)想流利測試，測試患者在受到語音提示時說話的流利性[5]。

1.2.3 對反應抑制的評估 斯特魯普色詞測驗可用于測試注意力和抑制功能（抑制/去抑制），這一任務要求受試者將注意集中于相關(guān)任務，抑制不相關(guān)任務[7]。Go/No-Go 任務也可用來測試反應抑制。在測試過程中，屏幕會依次隨機呈現(xiàn)若干綠色圓形（Go 刺激）和紅色圓形（No-Go 刺激），受試者需要按照實驗要求在鍵盤上做出相應按鍵反應[8]。

1.2.4 對工作記憶的評估 工作記憶是將信息暫時存儲在腦中的能力，依賴于注意力和專注力。當任務變得復雜且需要對存儲信息進行處理時，則依賴于執(zhí)行功能。評估工作記憶方法的選擇取決于研究領域和特定的研究興趣[15]。在臨床中，反向的數(shù)字廣度測驗和字母數(shù)字排序測驗經(jīng)常被用來評估工作記憶[16]。Schmiedek 等[17]的一項心理測量研究表明，復雜廣度任務、記憶更新任務、排序任務和N-back 任務都可用于測量工作記憶。N-back 任務是當前認知神經(jīng)科學中測量工作記憶能力的金標準，在測量工作記憶神經(jīng)性損傷方面應用極為廣泛。

1.2.5 對警惕性的評估 蒙特利爾認知量表也可評估警惕性，但可能檢測不出細微的缺陷。因此，臨床醫(yī)師可以選用更靈敏的連續(xù)性能測試（continuous performance test，CPT），如Conners’CPT Ⅲ。工作記憶測試也可以評估注意力和警惕性，且N-back 測試對警惕性的檢測非常敏感[18]。

2 抑郁障礙患者伴有的記憶力損害

記憶力是識記、保持、再認識和重現(xiàn)客觀事物所反映的內(nèi)容和經(jīng)驗的能力。記憶的形成和存儲過程是動態(tài)的，信息的存儲在整合、再整合和更新的過程中不斷變化。其中所涉及到的生物學機制對開發(fā)針對精神障礙和認知障礙的新療法非常重要[19]。已有研究表明抑郁障礙患者的計劃能力下降[20]，最終導致前瞻記憶（prospective memory，PM）損傷。Kaczmarczyk 等[21]發(fā)現(xiàn)自傳體記憶（個人復雜生活事件的混合記憶）在抑郁障礙患者中受到一定程度損傷，損傷程度可用自傳體記憶測試來評估。

2.1 機制

PM 取決于前額葉皮質(zhì)（尤其是Brodmann 10）、海馬復合體、頂葉區(qū)域和皮層下等結(jié)構(gòu)[22]。McDaniel 等[23]發(fā)現(xiàn)，PM 可以通過持續(xù)注意或背側(cè)額頂葉網(wǎng)絡的“自上而下”的控制來形成，或通過腹側(cè)頂葉和扣帶蓋區(qū)（也稱作執(zhí)行控制網(wǎng)絡）“自下而上”的處理來實現(xiàn)。

2.2 記憶力的評估方法

言語記憶通常由加州言語學習測驗、韋克斯勒記憶量表和Rey 聽覺言語學習測驗進行評估。非言語（視覺空間）記憶可以通過兩種神經(jīng)心理學測試來評估，一種是Rey-Osterrieth 復雜圖形測試，另一種是Benton視覺記憶測試。這些可用來評估視覺知覺、視覺記憶、視覺建構(gòu)能力，以及空間關(guān)系知覺和學習新知識的記憶。回顧記憶和PM[24]可通過自評量表進行評定，工作記憶和主觀記憶也可用韋克斯勒成人智力量表中的數(shù)字廣度任務、N-back 任務和自我評定量表進行評估[25]。

3 抑郁障礙患者伴有的注意力損害

注意力是一種集中和指向認知過程及抵抗干擾的能力。對注意力的評估主要包括以下兩個方面：注意力的選擇角度及注意力的轉(zhuǎn)移。注意力難以集中是重度抑郁發(fā)作的癥狀之一。有證據(jù)表明，與健康人群比較，抑郁障礙患者對消極刺激的注意力增加，對積極刺激的注意力減少[26-27]。

3.1 機制

與健康對照組比較，抑郁障礙患者的選擇刺激與腹外側(cè)前額葉皮層功能下降有關(guān)；協(xié)調(diào)與消極刺激的脫離與背外側(cè)前額葉皮層和前扣帶皮層功能下降有關(guān)；將目光轉(zhuǎn)向其他潛在適應性刺激與上頂葉皮層功能下降有關(guān)，這些導致抑郁障礙患者傾向與受到消極刺激且難以擺脫消極刺激，延長抑郁障礙的持續(xù)時間[28]。

3.2 注意力的評估方法

注意力的測試方法包括：正向或逆向的數(shù)字廣度測試、CPT、Delis-Kaplan 執(zhí)行功能系統(tǒng)測試、CogitEx Ⅱ（包括簡單反應時間測驗、注意力分散測驗、條件反應時間測驗和選擇反應時間測驗）[29]。最常用的CPT 是注意變量測試、視聽整合持續(xù)測試和Conners’CPT。CogitEx Ⅱ是一組計算機化的認知任務。簡單的反應時間測試就是當屏幕上的圓圈變成白色時，盡快按下按鈕。注意力分散測試除了同時大聲數(shù)數(shù)外，還包括上述相同任務。條件反應時間測試要求受試者在屏幕上的圓變?yōu)榫G色時快速按下按鈕，而在圓變?yōu)榧t色時不要按下按鈕。在選擇反應時間測試中，屏幕上有3 個圓圈，其中一個變成白色，受試者必須快速按下目標對應的按鈕。還可以采用連續(xù)減法、倒拼單詞、倒數(shù)數(shù)字（從100 數(shù)到7）等，但是這些測試數(shù)據(jù)范圍較窄，且受試者的年齡、性別和受教育程度會顯著降低其整體特異性。此外，為了評估抑郁障礙患者的選擇性注意力，Lazarov 等[27]采用了一種眼球追蹤任務，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁障礙患者對在悲傷面孔上停留的時間明顯更長。

4 抑郁障礙患者伴有的精神運動技能的損傷

精神運動技能包括反應時間、言語和精神運動速度3 個部分。抑郁障礙患者可有不同的表現(xiàn)形式，腦成像和生化研究的結(jié)果表明，抑郁障礙和精神運動癥狀與基底神經(jīng)節(jié)和基底神經(jīng)節(jié)/丘腦-皮層回路的異常有關(guān)[3]。晚發(fā)性抑郁障礙患者在斯特魯普色詞測驗中絕對反應時間增加[30]。反應時間增加并不是抑郁障礙特有的，但其能反映病情的嚴重程度。神經(jīng)運動速度可通過TMT part A 進行評估。數(shù)字符號替換測試和簡單的運動任務（手指敲擊測試）也可用來測量神經(jīng)運動速度[31]。此外，抑郁障礙患者說話速度緩慢，沉默率高且有很長的停頓時間，呈現(xiàn)出統(tǒng)一、單調(diào)的言語，可以通過語音分析方法對其進行測量[32]。

5 抑郁障礙患者伴有的智力損傷

智力是一種從經(jīng)驗中學習、適應、塑造和選擇環(huán)境的能力。高智力的人在頂葉、顳葉和枕葉皮質(zhì)及大腦皮層下區(qū)域，尤其是紋狀體，表現(xiàn)出更高的水平，且人類的智力也與大腦的體積大小相關(guān)[33]。一般情況下，抑郁障礙患者伴有智力受損，然而，這不是一種初級損傷，而是記憶、精神運動技能或注意力受損的結(jié)果。評估一般智力最常用的測試單元是智商、韋克斯勒成人智力量表、廣泛成就測試和全國成人閱讀測試。對抑郁障礙患者智力損傷的進行正確評估，可以更清楚地認識抑郁障礙患者的病情，并為其治療提供新的思路。

6 抑郁障礙伴有的認知損害的新型評估方式

目前，關(guān)于抑郁障礙患者的認知功能評估已有新型綜合評估手段，如THINC-it，嚴重認知障礙概況（severe cognitive impairment profile，SCIP）和雙相情感障礙等級評價認知部分（cognitive component of rating bipolar disorder，COBRA）。

THINC-it[34]是一種免費且可以由患者管理的計算機化篩查工具，其整合了成人重度抑郁障礙（major depressive disorder，MDD）患者認知功能的主觀和客觀測量。THINC-it 含有4 種客觀認知測試，包括數(shù)字符號替換測試、選擇反應時間任務、TMT part B、N-back記憶任務。THINC-it 可從整體上評估注意力、工作記憶、信息處理速度和執(zhí)行功能。完成所有的THINC-it所有任務需要10～20 min，與傳統(tǒng)認知評估量表比較，可減少約20 min。Hou 等[35]在一項橫斷面、多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，中文版的THINC-it 在評估成人MDD 患者的認知水平時具有良好的可靠性和有效性。Roger等[36]驗證了THINC-it 在測量認知功能變化時，與傳統(tǒng)的紙質(zhì)版神經(jīng)心理評估量表比較，具有一致的靈敏度，表明THINC-it 工具可以用于成人MDD 伴有的認知障礙的篩查及經(jīng)過治療后患者的認知水平改善程度的檢查。

SCIP 和COBRA 最近在MDD 中進行了測試[37]。SCIP（客觀認知測試）包括5 個測試內(nèi)容：即時和延遲數(shù)字廣度、使用字母S 和D 的言語流暢性測試、數(shù)字字母替換測試、TMT part A。COBRA（主觀認知測試）是一份含有16 個項目的問卷，最初用來評估雙相情感障礙的認知問題，這些測試需要20～30 min。與THINC-it 工具比較，SCIP 對客觀認知的評估在很大程度上依賴于言語處理，主要表現(xiàn)為使用兩個言語數(shù)字廣度測試和言語流暢性測試，而THINC-it 工具在很大程度上依賴于視覺空間處理，主要表現(xiàn)在選擇反應時間和N-back 任務中，但仍需要進一步的研究來確定SCIP 還是THINC-it 檢查是MDD 認知功能損害的最佳篩查手段。

然而，這兩種新型的檢測方法也存在一定程度的缺陷，如目前這種檢測方法主要用于MDD 伴有認知功能損害的檢測，不能對各個程度抑郁障礙患者進行很好的評估，且對認知的各個領域不能進行全面評估，因此需進行進一步研究，以便更好地適應臨床工作。

7 小結(jié)

有研究顯示，年輕的抑郁障礙患者在注意力、工作記憶和精神運動技能方面存在缺陷，而非文字記憶和學習功能等方面存在缺陷，這一點目前存在爭議[38]。在老年抑郁障礙患者中，記憶障礙是主要表現(xiàn)[39]。Sarosi等[40]發(fā)現(xiàn)，與抑郁障礙男性患者比較，女性患者在認知閾值測試和視覺記憶測試中的表現(xiàn)較差。以上研究表明，不同類型的抑郁障礙患者具有不同種類及不同程度的認知功能損害，對抑郁障礙患者進行分類并根據(jù)患者的特征選擇合適的認知評定量表對抑郁障礙患者的治療尤為重要。

綜上所述，抑郁障礙影響了人們的思想、情緒和軀體健康。抑郁障礙患者存在不同領域的認知損害，其與神經(jīng)的退行性改變、血管功能的損傷、炎癥介質(zhì)的改變等多種因素有關(guān)，而基本記憶障礙和執(zhí)行功能缺陷是進展為癡呆的危險因素，因此，認知功能的改善對抑郁障礙患者來說至關(guān)重要。這些損害可以通過一系列的檢查方法予以評定，因此，對認知功能損害的不同領域進行分類、評估，對其損害的特定領域使用特定的量表，可為未來設計出一種針對不同年齡、性別、抑郁障礙程度及對應的具體認知領域損害評估設備提供數(shù)據(jù)和思路，有利于提高篩查和診斷的準確率，對其分子學研究及未來的靶向治療也具有極大意義。