顏麗霞，孔珊珊，申海艷

體溫是人的重要生命體征之一，當(dāng)核心溫度低于36℃時(shí)即為低體溫，是手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥[1]。剖宮產(chǎn)作為解決難產(chǎn)和母嬰并發(fā)癥的一種手段，其安全性已得到社會(huì)的廣泛認(rèn)同。既往調(diào)查顯示，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.2%[2]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為一類(lèi)手術(shù)人群，也是術(shù)中低體溫的高發(fā)人群，研究表明剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍手術(shù)期低體溫發(fā)生率高達(dá)38%～75%[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫可增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，增加手術(shù)部位感染率，引起凝血功能紊亂，延長(zhǎng)麻醉藥物作用時(shí)間，減少垂體泌乳素分泌，泌乳素降低將影響新生兒的成功母乳喂養(yǎng)，也可能影響新生兒的出生結(jié)局，增加新生兒發(fā)病率和病死率[1，4]。本文就剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素、預(yù)防和管理措施進(jìn)行綜述，旨在降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，確保母嬰手術(shù)安全。

1 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素

1.1產(chǎn)婦自身因素 主要包括產(chǎn)婦入手術(shù)室前生命體征、BMI、禁食時(shí)間及某些產(chǎn)科并存疾病等。剖宮產(chǎn)除急診手術(shù)，大都需要禁食禁水4～6 h,這導(dǎo)致產(chǎn)婦能量?jī)?chǔ)備減少，對(duì)冷敏感，易誘發(fā)術(shù)中低體溫[5]。也有學(xué)者通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，術(shù)前產(chǎn)婦過(guò)度擔(dān)心手術(shù)產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良心理，以及入手術(shù)室后對(duì)特殊環(huán)境的恐慌，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可使交感神經(jīng)興奮，收縮血管，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦術(shù)中低體溫[6]。

1.2手術(shù)因素 剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中手術(shù)室室溫、術(shù)野皮膚暴露與消毒，由于對(duì)流、蒸發(fā)等使產(chǎn)婦機(jī)體散熱增加，體溫下降。另外，剖宮產(chǎn)術(shù)中腹腔、宮腔開(kāi)放，胎兒、胎盤(pán)娩出，大量羊水丟失及產(chǎn)時(shí)出血等因素帶走母體大量熱量，導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫進(jìn)一步下降。剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中常規(guī)靜脈補(bǔ)液，特殊情況還需輸血。成人靜脈每輸入環(huán)境溫度下1 L的液體或每輸入一個(gè)單位5℃的庫(kù)存血，核心體溫下降0.25～0.50℃[7]。

1.3麻醉因素 麻醉是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的重要危險(xiǎn)因素。麻醉時(shí)長(zhǎng)、麻醉方式、麻醉藥物等均可導(dǎo)致術(shù)中低體溫。考慮到母嬰安全，目前我國(guó)臨床剖宮產(chǎn)大部分是采用椎管內(nèi)麻醉，特殊情況應(yīng)用全身麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉。椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中熱量損失通過(guò)以下兩種機(jī)制，首先在麻醉后1 h內(nèi)，低于感覺(jué)阻滯平面的血管舒張導(dǎo)致熱損失；其次是核心-周邊溫度梯度降低和隨后的血液再分配[8]。而椎管內(nèi)麻醉也可導(dǎo)致該阻滯區(qū)域以上血管收縮以及寒戰(zhàn)閾值降低(約0.5℃)，且該區(qū)域以上水平的血管收縮并不能阻止核心溫度降低[9]。另外，為了充分暴露術(shù)野，剖宮產(chǎn)術(shù)中會(huì)使用肌松藥,這會(huì)使肌肉運(yùn)動(dòng)減少，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)熱減少，產(chǎn)婦體溫進(jìn)一步下降。

1.4醫(yī)務(wù)人員圍手術(shù)期體溫保護(hù)知信行水平 醫(yī)務(wù)人員術(shù)中體溫保護(hù)的知識(shí)-態(tài)度-行為水平，對(duì)預(yù)防和處理剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫產(chǎn)生影響。目前，醫(yī)務(wù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中保溫意識(shí)不足，術(shù)中低體溫的危害未引起足夠重視，圍手術(shù)期體溫保護(hù)知信行有待加強(qiáng)[10]。Duff等[11]對(duì)澳大利亞4所醫(yī)院圍術(shù)期低體溫管理循證推薦的依從性進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示80%患者術(shù)中沒(méi)有體溫記錄，45%術(shù)中患者和77%術(shù)后患者沒(méi)有進(jìn)行積極復(fù)溫處理。一項(xiàng)針對(duì)歐洲8 083例手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，只有19.4%患者有術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)記錄[12]。董妞等[13]對(duì)山西省48所二級(jí)以上綜合醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，手術(shù)室護(hù)士對(duì)圍手術(shù)期非計(jì)劃性低體溫的防護(hù)意識(shí)淡薄，不同等級(jí)醫(yī)院手術(shù)室護(hù)士對(duì)低體溫概念缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。王英麗等[14]對(duì)手術(shù)患者術(shù)中保溫現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明產(chǎn)婦的體溫保護(hù)率只有18.4%，排最后一位。

2 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)

正確評(píng)估和識(shí)別剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫，是醫(yī)務(wù)人員篩查產(chǎn)婦發(fā)生術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)，采取個(gè)性化防護(hù)措施的基礎(chǔ)。預(yù)防患者低體溫的指南概要指出，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估，以確定患者術(shù)中是否有可能發(fā)生低體溫，且各階段都要對(duì)患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，從而制訂個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃和干預(yù)措施[15]。Desgranges等[16]對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)查，并構(gòu)建Logistic回歸模型，但該研究未構(gòu)建剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分表，僅明確產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素及保護(hù)因素，不能區(qū)分術(shù)中發(fā)生低體溫的高危人群和低危人群。Hooper[17]研究顯示，年齡、性別、麻醉方式、術(shù)中主動(dòng)保溫、術(shù)前體溫、BMI、手術(shù)時(shí)間可作為手術(shù)患者術(shù)中低體溫的顯著預(yù)測(cè)因素。關(guān)于預(yù)防術(shù)中低體溫的指南中對(duì)手術(shù)患者低體溫相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了描述與分析，但沒(méi)有針對(duì)不同手術(shù)類(lèi)型患者術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素的描述[18]。圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)概率評(píng)分表主要用于成年全麻手術(shù)患者非計(jì)劃性低體溫的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[19]，但尚未檢索到在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用。史卓穎等[20]建立的患者低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型及于海洋[21]研制的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)評(píng)估量表，新模型仍需大量的臨床實(shí)踐進(jìn)行驗(yàn)證。2017版圍手術(shù)期患者低體溫防治專(zhuān)家共識(shí)[7]中明確了導(dǎo)致患者圍手術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也制定了術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后評(píng)估和防治流程，但該共識(shí)普適性較高，缺乏針對(duì)性。

3 剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期體溫管理現(xiàn)狀

加拿大的指南指出，手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)超過(guò)30 min應(yīng)使用充氣保溫毯，預(yù)計(jì)超過(guò)1 h的腹部手術(shù)應(yīng)使用輸液加溫儀和溫水灌洗，并調(diào)節(jié)室溫在20～23℃[22]。我國(guó)2017版圍手術(shù)期患者低體溫防治專(zhuān)家共識(shí)中指出，臨床并非常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行圍手術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)，對(duì)患者圍手術(shù)期體溫保護(hù)亦多限于被動(dòng)保溫，主動(dòng)保溫措施尚未普及[7]。章明陽(yáng)等[23]對(duì)廣東省85所醫(yī)院圍手術(shù)期體溫管理進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、低體溫應(yīng)急流程及主動(dòng)保溫知曉率不高，管理欠完善。孔珊珊等[24]發(fā)現(xiàn)知識(shí)技能、環(huán)境和資源、強(qiáng)化和行為調(diào)節(jié)等影響醫(yī)務(wù)人員預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫的意識(shí)和行為。有研究表明，保暖設(shè)施是否具有實(shí)用性、功能性、易操作性及適用性，也會(huì)影響低體溫管理效果[1]。

4 預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的干預(yù)措施

4.1產(chǎn)婦體溫監(jiān)測(cè) 體溫作為人體重要的生命體征之一，是簡(jiǎn)單、易測(cè)得的觀察指標(biāo)，也是人們最易忽略的觀察指標(biāo)。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫能直觀動(dòng)態(tài)地反映患者術(shù)中體溫變化。以此為客觀依據(jù)，能合理調(diào)配使用輔助設(shè)備，預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生[3]。常用的核心體溫監(jiān)測(cè)部位包括肺動(dòng)脈、食管下段、鼻咽部、鼓膜等, 其中因鼻咽部和鼓膜溫度易獲取而較為常用[23]。目前，臨床剖宮產(chǎn)術(shù)中核心體溫監(jiān)測(cè)時(shí)間、監(jiān)測(cè)頻率、監(jiān)測(cè)部位以及監(jiān)測(cè)工具尚未統(tǒng)一。由于剖宮產(chǎn)時(shí)間短，術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)并不是常規(guī)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)內(nèi)容，且大部分醫(yī)院使用的是體表體溫監(jiān)測(cè)。多國(guó)專(zhuān)家表示不論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短，均要對(duì)患者核心體溫進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，且使用相同的測(cè)量工具在同一部位監(jiān)測(cè)[23，25]。

4.2保溫 術(shù)中合理保溫可減少產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的發(fā)生，但對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中出血量與新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響[26]。術(shù)中保溫分為被動(dòng)保溫和主動(dòng)保溫。術(shù)中被動(dòng)保溫主要通過(guò)使用未加熱的手術(shù)敷單和預(yù)制外科覆蓋物，以減少產(chǎn)婦身體熱量的散失。通過(guò)提供額外熱量的主動(dòng)保溫，國(guó)內(nèi)外主要有空氣變暖和液體變暖兩種?？諝庾兣ㄟ^(guò)周邊傳導(dǎo)和對(duì)流作用增加皮膚溫度，而液體變暖則通過(guò)外周和中樞傳導(dǎo)作用增加皮膚溫度，且與液體隨血液流動(dòng)短時(shí)間分布在整個(gè)身體相關(guān)[27]。Horn等[28]研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦和新生兒接受主動(dòng)保溫(充氣式加溫設(shè)備)可維持母嬰體溫穩(wěn)定，增加產(chǎn)婦舒適度。Hasankhani等[29]指出，術(shù)中靜脈液體加溫可以減少患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)變化，降低低體溫發(fā)生率。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)兩種保溫措施進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明充氣式加溫裝置的保溫效果優(yōu)于輸液加溫儀的保溫效果[30]。

4.3麻醉 國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)麻醉方式、麻醉用藥等進(jìn)行了深入研究，以期降低麻醉因素對(duì)產(chǎn)婦體溫的影響。Desgranges等[16]認(rèn)為阿片類(lèi)藥物對(duì)產(chǎn)婦體溫會(huì)產(chǎn)生較大影響。孫晶晶[31]臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)腰麻較硬膜外麻醉對(duì)產(chǎn)婦體溫調(diào)節(jié)機(jī)制的損害更大。潘麗麗[32]發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)術(shù)中，2.5 μg舒芬太尼復(fù)合布比卡因聯(lián)合嗎啡蛛網(wǎng)膜下隙注射后，可顯著降低產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，且對(duì)新生兒無(wú)不良影響。張晨等[33]報(bào)道蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中使用右美托咪定，不能改變產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生率，但對(duì)改善產(chǎn)婦焦慮和寒戰(zhàn)效果顯著。

4.4其他 近年來(lái)也有學(xué)者將其他方法與保溫措施聯(lián)合應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫預(yù)防，如音樂(lè)療法。萬(wàn)素蓮等[34]將音樂(lè)放松想象訓(xùn)練和保暖貼聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫預(yù)防，結(jié)果顯示該措施能降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫，預(yù)防術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及寒戰(zhàn)并減輕寒戰(zhàn)程度。術(shù)前訪視和術(shù)中人文關(guān)懷對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)健康教育、詢(xún)問(wèn)其舒適度等，能夠有效減緩產(chǎn)婦對(duì)手術(shù)、麻醉、疼痛以及胎兒安危的擔(dān)憂(yōu)，調(diào)整產(chǎn)婦的心理狀態(tài)，降低其術(shù)中低體溫發(fā)生率[21]。

5 建議

5.1提高手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員術(shù)中體溫管理水平 ①針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫相關(guān)知識(shí)組織手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)考核；②建立剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫預(yù)防操作流程與應(yīng)急方案；③配備并規(guī)范化使用保溫設(shè)備；④婦產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉師和手術(shù)室護(hù)士開(kāi)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，規(guī)范管理術(shù)中體溫。

5.2構(gòu)建剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型及評(píng)分表 目前尚無(wú)針對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)模型或量表，手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員主要依靠臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，這嚴(yán)重影響評(píng)估的準(zhǔn)確性。因而，亟需構(gòu)建科學(xué)實(shí)用的剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

5.3積極開(kāi)展剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫干預(yù)實(shí)證研究 多數(shù)研究結(jié)果顯示，主動(dòng)保溫可以降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫發(fā)生率，促進(jìn)其舒適，但也存在效果不佳的情況，而什么人群適合主動(dòng)保溫、何時(shí)進(jìn)行主動(dòng)保溫、主動(dòng)保溫持續(xù)時(shí)間以及主動(dòng)保溫方式成為目前臨床干預(yù)所面臨的問(wèn)題。因此，根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫危險(xiǎn)因素，積極探索針對(duì)性的干預(yù)措施開(kāi)展實(shí)證研究，以期為產(chǎn)婦提供有效的個(gè)性化防護(hù)措施，降低剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫發(fā)生率。