林麗曼

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心，廣東湛江 524000

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒的存活率顯著提高。然而，新生兒群體尤其是早產(chǎn)兒，仍然面臨著許多并發(fā)癥的巨大風(fēng)險(xiǎn)，這強(qiáng)調(diào)了在這一關(guān)鍵時(shí)期改善大腦功能監(jiān)測的必要性[1]，故振幅整合腦電圖（aEEG）和經(jīng)顱多普勒超聲已逐漸成為早產(chǎn)兒腦功能床旁監(jiān)護(hù)。有相關(guān)文獻(xiàn)表明成人腦電圖與大腦中動脈血流參數(shù)之間存在一定相關(guān)性[2-3]，驗(yàn)證了循環(huán)和生物電現(xiàn)象之間的時(shí)間和空間關(guān)系。aEEG 提取、壓縮及整合常規(guī)腦電圖波形的振幅特征，使產(chǎn)生的腦電生理參數(shù)可通過圖形直觀的顯示，且Burdjalov 評分可更客觀量化這種變化，大腦中動脈可反映腦組織灌注。因此，探討早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流參數(shù)的相關(guān)性可以更全面地評估早產(chǎn)兒腦功能發(fā)育狀況，還可以更詳細(xì)地為預(yù)后干預(yù)提供基礎(chǔ)信息，以及更好地促進(jìn)早產(chǎn)兒的健康生長。早產(chǎn)兒出生胎齡、體重增長、循環(huán)等變化都會引起早產(chǎn)兒Burdjalov 評分與大腦中動脈血流的改變，因此本文就Burdjalov 評分與大腦中動脈血流的相關(guān)性作一綜述。

1 Burdjalov 評分和大腦中動脈血流的參數(shù)

1.1 Burdjalov 評分參數(shù)

Burdjalov 等[4]根據(jù)不同出生胎齡的早產(chǎn)兒的aEEG 特點(diǎn)，從連續(xù)性、睡眠-覺醒周期、下邊界振幅、帶寬4 個(gè)參數(shù)分析，按照相關(guān)定義得出四個(gè)參數(shù)相應(yīng)的分值范圍，分別為0～1 分、0～5 分、0～3 分以及0～4 分，分析得出各個(gè)參數(shù)的分值并求出其總和范圍為0～13 分。因此，根據(jù)Burdjalov 評分得出的分值范圍可以很好的反映早產(chǎn)兒腦電成熟度，從而為早產(chǎn)兒腦發(fā)育的評估提供了量化依據(jù)。該評分系統(tǒng)只適用于早產(chǎn)兒。

1.2 大腦中動脈血流的參數(shù)

測量大腦中動脈中峰值最高的血流圖譜，測量參數(shù)包括收縮期峰值血流速度（Vs）、舒張末期血流速度（Vd）以及阻力指數(shù)（RI）。通常情況下左右動脈之間沒有顯著差異。

2 神經(jīng)元活動與腦血流關(guān)系的生理基礎(chǔ)

大腦正常的生理功能依賴于神經(jīng)活動與血流動力學(xué)之間的緊密配合，這使得神經(jīng)元活動與腦血流變化之間存在密切的關(guān)系，大腦局部神經(jīng)活動增加時(shí)會導(dǎo)致該區(qū)域耗氧量的增加，此時(shí)大腦的代償機(jī)制是通過局部小動脈的擴(kuò)張來增加血源性能源物質(zhì)，從而滿足代謝所需，這種神經(jīng)與血管之間的動態(tài)信息交流機(jī)制被稱為神經(jīng)血管耦合。神經(jīng)血管耦合是由神經(jīng)元、膠質(zhì)細(xì)胞以及血管構(gòu)成的神經(jīng)血管單元，是將神經(jīng)活動與大腦血流的局部增加聯(lián)系起來的細(xì)胞機(jī)制，在神經(jīng)元活動的情況下腦血流速度會發(fā)生不同程度的增加[5]。已有相關(guān)文獻(xiàn)表明[2-3]成人腦電圖與大腦中動脈血流參數(shù)之間存在一定相關(guān)性，即人在努力認(rèn)知過程中，包括運(yùn)動動作、閱讀、心算等精神活動都會引起血流變化，即淺表腦血管的血流動力學(xué)變化和伴隨的腦電圖變化之間存在相關(guān)性，也就是血流的動力學(xué)變化會引起腦電圖的變化，從而說明腦電圖與腦代謝和血流有關(guān)[6-8]。很多研究技術(shù)，比如功能性磁共振成像和功能近紅外光譜是測試成人神經(jīng)血管耦合反應(yīng)的常用方法，其測試結(jié)果顯示局部神經(jīng)活動的增加幾乎總是伴隨著局部血流量的增加。但是，目前這些技術(shù)尚未在新生兒的神經(jīng)血管耦合研究中使用，且大多數(shù)關(guān)于神經(jīng)血管耦合的研究都是在成年人群中完成的，因此筆者不知道早產(chǎn)兒的神經(jīng)血管耦合機(jī)制是否與成年人相似或相同。然而，在對新生兒，甚至早產(chǎn)兒的腦功能成像研究中觀察到了不同于成人反應(yīng)的血流動力學(xué)反應(yīng)模式，原因是出生后的大腦可能處于一個(gè)高度動態(tài)的系統(tǒng)，發(fā)生著神經(jīng)連接和功能的根本變化，且在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)張過程中發(fā)生了大量的血管發(fā)育。因此在這個(gè)發(fā)育時(shí)期，新生兒大腦與成人大腦比較，其神經(jīng)血管耦合可能在逐漸發(fā)展發(fā)育中[9-10]。

大腦中動脈是大腦動脈中最粗大的一支,可攜帶約全腦80%的血液，故大腦中動脈供血最多，且血管走向相對固定，腦血流速度檢測結(jié)果較為穩(wěn)定，因此,大腦中動脈血流動力學(xué)參數(shù)改變能反映腦組織灌注的狀況。有研究表明[11-13]，認(rèn)知會改變大腦皮層的局部代謝和循環(huán)，這會導(dǎo)致微血管的擴(kuò)張，而循環(huán)血液的流動阻力取決于小動脈的總直徑，故大腦中動脈M1段的腦血流是活躍腦組織局部灌注的關(guān)鍵血流。由于經(jīng)顱多普勒只能通過測量血流速度來提供關(guān)于血流變化的信息，因此必須同時(shí)使用另一種測量工具來監(jiān)測神經(jīng)元的激活狀態(tài)，即腦電圖系統(tǒng)，此系統(tǒng)可以通過測量頭皮的電位來檢測神經(jīng)元同步放電的電活動，這些信號然后被放大和處理，以顯示有關(guān)神經(jīng)元激活的信息。aEEG 提取了常規(guī)腦電圖波形的振幅特征，將長時(shí)程的常規(guī)腦電圖振幅波形經(jīng)過壓縮整合顯示出來，這種記錄整合了接收大部分腦血流的大腦底層區(qū)域的電活動，從而反映大腦皮層神經(jīng)活動相關(guān)信息，且對大腦皮質(zhì)缺血和大腦神經(jīng)功能障礙較為敏感，其中Burdjalov 評分系統(tǒng)以更客觀地量化早產(chǎn)兒大腦功能監(jiān)測期間的變化，反映早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動的變化以及腦功能發(fā)育的成熟度[14-18]。因此可得出，早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流的關(guān)系密切。

3 正常早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流變化的相關(guān)性

3.1 Burdjalov 評分參數(shù)變化趨勢

3.1.1 圖形連續(xù) Hayakawa 等[19]從aEEG 的圖形連續(xù)性方面研究了＜27 周早產(chǎn)兒的背景腦電圖活動的特征，即隨著早產(chǎn)兒年齡的增長，aEEG 的圖形連續(xù)性逐漸從不連續(xù)過渡到連續(xù)，與＞27 周出生的嬰兒背景腦電圖的成熟變化相一致。Olischar 等[20]發(fā)現(xiàn)胎齡在23～29 周的正常早產(chǎn)兒中，圖形的連續(xù)性活動隨著胎齡的增加而增加，同時(shí)不連續(xù)性活動減少。Cui 等[21]同樣也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒的不連續(xù)活動圖形隨著的胎齡的增加而減少，且在35 周胎齡時(shí)變?yōu)檫B續(xù)性圖形。因此正常早產(chǎn)兒隨著胎齡的增加，圖形的連續(xù)性分值逐漸增高。

3.1.2 睡眠-覺醒周期 有文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)兒睡眠-覺醒周期最早可出現(xiàn)在胎齡23 周，亦有文獻(xiàn)報(bào)道為25周，并隨著胎齡的增加而逐漸易于辨認(rèn)和成熟[22-23]。Burdjalov 等[4]分析了30 例胎齡在24～39 周的早產(chǎn)兒的aEEG 特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)睡眠-覺醒周期的出現(xiàn)與胎齡明顯相關(guān)，即隨著胎齡增加，睡眠-覺醒周期評分增加。此外，劉志勇等[24]分析了胎齡＜30 周并存活出院的早產(chǎn)兒，其睡眠-覺醒周期評分同樣隨著出生胎齡的增加而增高，且Spearman等級相關(guān)分析提示睡眠-覺醒周期評分與出生胎齡呈正相關(guān)（P＜0.05）。故正常早產(chǎn)兒隨著胎齡的增加，睡眠-覺醒周期的分值逐漸增高。

3.1.3 下邊界振幅和帶寬 越來越多的證據(jù)[15，23-26]證實(shí)下邊界振幅隨胎齡增大而逐漸升高。aEEG 圖形上、下界電壓的差值等于帶寬，隨著胎齡的增加，aEEG 的下邊界電壓逐漸增高而上邊界電壓逐漸降低，帶寬從而逐漸變窄，即與胎齡增長密切相關(guān)。

3.2 大腦中動脈血流變化

早產(chǎn)兒為低速腦血流，王慧敏等[27]對80 例早產(chǎn)兒和40 例足月兒的大腦中動脈血流速度進(jìn)行比較，結(jié)果顯示足月新生兒的大腦中動脈的Vs、Vd 均高于早產(chǎn)兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，聶紅蓮等[28]研究并比較了早產(chǎn)兒與足月新生兒大腦中動脈血流參數(shù)測值，也發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后3 d 內(nèi)測量的Vs、Vd均低于足月兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有文獻(xiàn)[29]研究70 例早產(chǎn)兒出生后第1 個(gè)月腦血流速度的數(shù)值，數(shù)據(jù)表明腦血流速度隨著出生體重和出生后年齡的增加而增加。也有研究報(bào)道結(jié)果同樣表明胎齡、體重增加與腦血流速度呈同步上升關(guān)系，即胎齡越大、體重增加，早產(chǎn)兒腦血流速度相應(yīng)增快[30]。且郝玲等[31]通過研究早產(chǎn)兒出生后24 h 內(nèi)腦血流變化及與腦損傷的關(guān)系之后，同樣發(fā)現(xiàn)無腦損傷組早產(chǎn)兒腦血流參數(shù)與胎齡、出生體重呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

由此可得出，隨著胎齡的增加，正常早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流均呈上升趨勢，兩者可能呈正相關(guān)。

4 腦損傷早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流變化的相關(guān)性

腦室內(nèi)出血是早產(chǎn)兒的主要并發(fā)癥之一，Olischar 等[20]對胎齡＜30 周并出現(xiàn)腦出血的早產(chǎn)兒研究表明出現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ級腦室內(nèi)出血的早產(chǎn)兒aEEG 圖形的連續(xù)性和睡眠-覺醒周期出現(xiàn)的更為延遲，使得相同出生胎齡下的Burdjalov 評分的總分更低。續(xù)慶艷等[32]在對早產(chǎn)兒行床旁超聲的研究中發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)腦室周圍-腦室內(nèi)出血的相應(yīng)癥狀后經(jīng)超聲檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)結(jié)構(gòu)改變，但大腦動脈血流參數(shù)中以Vs、Vd 值降低，而RI 值增高，后再次經(jīng)過復(fù)查診斷為腦出血，提示早期監(jiān)測大腦動脈血流參數(shù)時(shí)能夠?yàn)榕R床診斷提供參考。同時(shí)李金輝等[33]研究表明腦室周圍-腦室內(nèi)出血Ⅲ級和Ⅳ級在1 周內(nèi)的Vs 數(shù)值均低于正常新生兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。然而，段淼等[30]研究65 例早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)早期腦出血的大腦中動脈血流表現(xiàn)為Vs、Vd 值增高、RI 值降低，與上述結(jié)論有所矛盾，這可能是與從橫斷面研究、病例數(shù)較少有關(guān)。

因此，腦損傷早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流相關(guān)性仍不明確，需進(jìn)一步研究和探討。

5 局限性

Burdjalov 評分與大腦中動脈血流的相關(guān)性仍需大樣本去佐證，同時(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值到目前為止還沒有被很好的描述。

6 展望與小結(jié)

綜上所述，正常早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流可能具有某種線性關(guān)系，然而，二者關(guān)系缺乏大樣本研究和探索，其應(yīng)用價(jià)值對腦損傷早產(chǎn)兒具有臨床指導(dǎo)治療以及預(yù)后神經(jīng)發(fā)育參考等意義。其中Burdjalov 評分系統(tǒng)對于連續(xù)性和睡眠-覺醒周期的判斷具有主觀性，但缺少定量評分標(biāo)準(zhǔn)；且大腦中動脈血流容易受缺氧、循環(huán)障礙等影響，因此，在探究早產(chǎn)兒Burdjalov 評分和大腦中動脈血流時(shí)，應(yīng)控制這些條件，減少這些影響因素對Burdjalov 評分和大腦中動脈血流測量的影響。本文通過對Burdjalov 評分與大腦中動脈血流的相關(guān)性的研究和探索，希望能進(jìn)一步加深廣大兒科醫(yī)師對兩者相關(guān)性的敏感性和認(rèn)識。且根據(jù)現(xiàn)有的臨床證據(jù)仍無法得出相關(guān)性的明確性，還需要做更多嚴(yán)格設(shè)計(jì)，并進(jìn)行多中心隨機(jī)對照研究，對倆者相關(guān)性進(jìn)行驗(yàn)證，盡管該方案仍存在挑戰(zhàn)，但堅(jiān)信經(jīng)過進(jìn)一步的努力，這些挑戰(zhàn)將會被突破。