●楊夢(mèng)嬌 張聞東 趙建軍

張聞東教授系安徽省名中醫(yī)，江淮名醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在針?biāo)幗Y(jié)合治療血管性癡呆上頗有建樹。張教授認(rèn)為血管性癡呆的發(fā)病與髓減腦消、神機(jī)失養(yǎng)密切相關(guān)，辨證以肝腎虧虛、脾胃虛弱為主，可兼夾痰、瘀蒙蔽心神，其病位在腦。在治療方面其善用井穴和對(duì)穴醒腦益智，并結(jié)合自擬方首烏益智方固本培元、化痰開竅、活血通絡(luò)，針?biāo)幗Y(jié)合，虛實(shí)并理，療效顯著。筆者有幸跟隨張教授侍診學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將吾師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 辨經(jīng)刺井 醒腦開竅

關(guān)于癡呆癥狀的描述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，書中云：“八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤?！敝燎宕杜R證指南醫(yī)案》言：“（中風(fēng)）初起神呆遺溺，老人厥中顯然?！薄峨s病源流犀燭》則言：“中風(fēng)后善忘?！边@些癥狀均與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的血管性癡呆有相似之處。

張教授認(rèn)為井穴在治療血管性癡呆中具有重要作用。井穴主治神志病，特別是手部井穴[1]。根據(jù)標(biāo)本根結(jié)理論和手部經(jīng)脈的循行規(guī)律，手部井穴所屬經(jīng)脈與頭腦有著緊密聯(lián)系，乃因“頭者，精明之府”及“腦者，元神之府。”《靈樞·根結(jié)》提及“根”歸于井；《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》又云：“病在藏者，取之井?！贝擞芯榻?jīng)氣、臟腑之根本的含義。另井穴位于四肢末端，為十二經(jīng)脈陰陽(yáng)交接之處，有接經(jīng)通氣、調(diào)和陰陽(yáng)之功?！夺樉拇蟪伞吩疲骸八鰹榫?，井象水之泉?！卑丫ū茸魉?，經(jīng)氣皆出于此，說(shuō)明井穴還是經(jīng)絡(luò)之氣始生始發(fā)的部位，是十二經(jīng)氣之源，故最易激發(fā)人體經(jīng)氣。井穴一方面可通過(guò)對(duì)頭腦部的遠(yuǎn)治作用醒神開竅；另一方面通過(guò)其在局部的近治作用，可激發(fā)經(jīng)氣。兩方面相輔相成，共達(dá)醒神開竅、活血通絡(luò)之功。

辨經(jīng)刺井是張教授首創(chuàng)的針灸治療血管性癡呆的特色療法，并被納入國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的十二五重點(diǎn)?？圃\療方案和臨床路徑中。所謂辨經(jīng)刺井就是在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上將血管性癡呆分為髓海不足、肝腎兩虛、痰濁阻竅、瘀血內(nèi)阻、心肝火旺等證，根據(jù)辨證分型確定各型的歸經(jīng)屬性，重點(diǎn)針刺相應(yīng)經(jīng)脈的井穴，以激發(fā)相應(yīng)經(jīng)絡(luò)經(jīng)氣，達(dá)到證治合一的目的。

張教授臨證時(shí)主穴常取百會(huì)、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門配合相關(guān)井穴。百會(huì)、四神聰位于頭頂部，有醒腦開竅之功。神庭屬督脈，又為督脈、足太陽(yáng)、足陽(yáng)明之會(huì)，可安神醒腦，配合百會(huì)可明顯改善患者的認(rèn)知功能[2]。內(nèi)關(guān)、神門分別屬手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)穴位，“心主神明”，兩穴共用可有寧心醒神之效。辨經(jīng)刺井法取穴：髓海不足者，加大敦、涌泉；肝腎兩虛者，加大敦、足竅陰、涌泉；痰濁阻竅證者，加隱白、厲兌、足竅陰；瘀血內(nèi)阻者，加大敦、隱白；心肝火旺者，取少?zèng)_、中沖、大敦。刺法：快速進(jìn)針0.1～0.2寸，捻轉(zhuǎn)10 s后出針。

2 針?biāo)幗Y(jié)合 固本培元

明代新安醫(yī)學(xué)的代表汪機(jī)提出了“營(yíng)兼血?dú)?，培元益氣”的學(xué)術(shù)思想，主張以溫補(bǔ)之法培中焦元?dú)猓鸂I(yíng)衛(wèi)、滋陰補(bǔ)氣，形成了“固本培元、扶正防邪”的特色療法。元?dú)馐蔷S持人體生命活動(dòng)必需的精微物質(zhì)，也是推動(dòng)人體臟腑組織運(yùn)轉(zhuǎn)的動(dòng)力，元?dú)庖阅I之精氣為主，而腎中之精以先天之精為基礎(chǔ)，又賴于后天脾胃運(yùn)化的水谷精氣。孫一奎主張“脾腎同治”，創(chuàng)“動(dòng)氣命門”，將固本培元的重點(diǎn)提升至命門元?dú)鈁3]。若腎精虧虛，脾胃又失于生化精微物質(zhì)，可致髓減腦消，繼而致病，故在治療過(guò)程中應(yīng)兼顧補(bǔ)腎益精和運(yùn)化脾胃。

明代吳崑提出“針?biāo)幈Ｔ?，?qiáng)調(diào)針?biāo)幓パa(bǔ)、調(diào)和氣血。他指出“藥之多不如針之寡，針之補(bǔ)不如藥之長(zhǎng)”。通過(guò)針?biāo)幉⒂?，互補(bǔ)其劣勢(shì)。臨床中，張教授亦認(rèn)為針、藥有相通之理，“知針知藥，方為良醫(yī)”。故自擬經(jīng)驗(yàn)方首烏益智方補(bǔ)腎填精以填針之不足，組方如下：制首烏20 g，益智仁20 g，枸杞子20 g，人參20 g，淫羊藿15 g，生地15 g，熟地15 g，白芍20 g，全當(dāng)歸12 g，川芎10 g，丹參15 g，廣郁金15 g，石菖蒲10 g，炙遠(yuǎn)志20 g，生山楂30 g，制大黃5 g，黃芪30 g，升麻10 g。煎服法：水煎服，取汁250 mL 左右，早晚分服。方中首烏入腎經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)腎填精；益智仁入脾、腎兩經(jīng)，健脾益腎，與首烏共為君藥。生、熟地入肝腎而滋腎陰；枸杞子補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝明目；淫羊藿溫腎壯陽(yáng)，在補(bǔ)陰之中配伍補(bǔ)陽(yáng)藥，取“陽(yáng)中求陰”之義，此四味均為臣藥。白芍、當(dāng)歸酸甘斂陰，養(yǎng)血柔肝；川芎入肝經(jīng)而上行，配丹參、郁金功能行氣活血；人參、黃芪益胃氣、補(bǔ)營(yíng)氣；石菖蒲、遠(yuǎn)志化痰開竅，為交通心腎常用組合，均為佐藥。山楂酸甘性溫，大黃苦寒，二藥生用助川芎、丹參、當(dāng)歸活血養(yǎng)血、滌痰開竅，兼佐使之用。諸藥配伍，使腎精得補(bǔ)，血瘀得散，痰濁得化，腦神得養(yǎng)。

3 審證求因 善用對(duì)穴

“對(duì)穴”是指兩個(gè)主治功用相關(guān)的穴位在經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的指導(dǎo)下配合使用，施以相同或不同的刺激手法，發(fā)揮相輔相成或相反相成的治療作用，取得同一療效或療效比單獨(dú)使用其中一個(gè)腧穴有所增加的穴位[4]。對(duì)穴的選擇不是隨意的拼湊，而是基于兩穴的性能特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行的?！鹅`樞·官針》云：“偶刺者，以手直心若背，直痛所，一刺前，一刺后，以治心痹。刺此者，傍針之也。”這種一前一后的針刺方法就是現(xiàn)在的前后配穴法，又稱俞募配穴法?！夺樉募滓医?jīng)》云：“腰痛不可以久仰，京門及行間主之?！本╅T穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)的募穴，行間穴是足厥陰肝經(jīng)的滎穴，肝膽二經(jīng)互為表里，此為表里配穴?！夺樉募滓医?jīng)》又云：“氣癃溺黃，關(guān)元及陰陵泉主之。”關(guān)元位于臍下3寸，陰陵泉位于小腿內(nèi)側(cè)，脛骨髁內(nèi)側(cè)下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中，一上一下，即為上下配穴法。在古代文獻(xiàn)和現(xiàn)代臨床中，這樣的對(duì)穴使用有很多，效果也十分顯著。

張教授臨床上針對(duì)血管性癡呆的不同證型，善取對(duì)穴，從而達(dá)到相輔相成的效果。如對(duì)痰濁阻竅者，采用同名經(jīng)配穴法取中府、陰陵泉?！胺螢樯抵矗閮?chǔ)痰之器”，中府為手太陰肺經(jīng)之穴，陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之穴，兩者同用可祛痰開竅。肝腎兩虛者，采用俞募配穴法取期門、腎俞。期門為肝之募穴，腎俞為腎之俞穴。兩者協(xié)同，共補(bǔ)肝腎。髓減腦消者，采用上下取穴法取四神聰、懸鐘。四神聰有醒腦開竅之功；懸鐘為髓會(huì)，有益髓健腦之用。兩穴合用，可使髓生腦長(zhǎng)。瘀血阻竅者，采用本經(jīng)配穴法取陰郄、少府。心主血脈，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，故取手少陰心經(jīng)之穴位。陰郄為手少陰心經(jīng)的郄穴，陰經(jīng)之郄穴有治療血證的作用，配少府可使血液再次暢行于脈中。心肝火旺者，采用左右配穴法取勞宮、太沖。心包代心受邪，勞宮穴又為心包經(jīng)之滎穴，滎主身熱，配太沖可清心肝之火。

4 病案舉隅

李某，男，73歲，2019年8月20日初診。家人代訴：認(rèn)知功能下降7月余。2018年11月5日晨起家屬發(fā)現(xiàn)患者反應(yīng)遲鈍，行走時(shí)呈拖曳步態(tài)，中午急診于合肥市某醫(yī)院，行顱腦MRI+DWI示：右側(cè)枕葉新發(fā)腦梗死；腦橋、左側(cè)基底節(jié)區(qū)近期腔隙性腦梗死；腦橋、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙性腦梗死、部分軟化灶；兩側(cè)側(cè)腦室旁腦白質(zhì)變性。予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、清除氧自由基等對(duì)癥處理。2個(gè)月后其家人發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能在定向力、近記憶力、計(jì)算力方面不同程度下降，當(dāng)時(shí)未予重視，后上述癥狀加重，對(duì)其子女辨認(rèn)不清，遂就診于我科?？淘\：患者的定向力、近記憶力、計(jì)算力方面均有不同程度下降，言語(yǔ)表達(dá)不清，理解力差，對(duì)其子女辨認(rèn)不清，納尚可，飲水偶有嗆咳，大便尚可，小便控制差，夜寐欠安。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)。MMSE評(píng)分為12分，ADL評(píng)分為55分，HIS 評(píng)分為17分。西醫(yī)診斷：血管性癡呆。中醫(yī)診斷：癡呆（肝腎兩虛證）。治療上予辨證刺井、醒腦益智、固本培元等治療。針刺取穴如下：百會(huì)、四神聰、神庭、內(nèi)關(guān)、神門、中沖、大敦、足竅陰、涌泉、期門、腎俞。操作：神庭、四神聰取電針，波形為疏密波；內(nèi)關(guān)取溫針灸；中沖、大敦、足竅陰快速針刺0.1寸，捻轉(zhuǎn)10 s出針；其余穴位針刺得氣后留針，每次留針30 min，期間行針1次，取針后予以督脈及背部膀胱經(jīng)背俞穴拔罐。中藥處方如下：制大黃5 g，制首烏20 g，益智仁20 g，枸杞子20 g，人參20 g，淫羊藿15 g，生地15 g，熟地15 g，白芍20 g，全當(dāng)歸12 g，川芎10 g，杜仲15 g，山茱萸15 g，石菖蒲10 g，炙遠(yuǎn)志20 g，生山楂30 g，黃芪30 g。水煎服，1日1劑，早晚分服。囑患者暢情志，清淡飲食，保持大便通暢，與家人多交流。

2019年10月8日二診：患者認(rèn)知功能明顯好轉(zhuǎn)，定向力、近記憶力、計(jì)算力均有不同程度的改善，言語(yǔ)表達(dá)較清晰，理解力顯著提高，對(duì)其子女辨認(rèn)清楚，生活可自理，MMSE 評(píng)分為20分，ADL 評(píng)分為90分，HIS 評(píng)分為20分。針刺方法上減少井穴刺激量，快速進(jìn)針后出針，不捻轉(zhuǎn)。中藥因患者年老久病，仍以補(bǔ)益肝腎為主，予原方加黃精20 g，繼服7劑。后家屬代訴：癥狀基本消失。

按患者年逾七旬，臟腑陰陽(yáng)倶已衰憊，又積勞成疾，年高體弱，腎精虧損，精氣化生不足，腦竅失于濡養(yǎng)，發(fā)為癡呆。針刺以井穴為主，意在開竅醒神，接經(jīng)通氣；又以心包經(jīng)和心經(jīng)之穴位內(nèi)關(guān)、神門寧心安神；配以頭部穴位百會(huì)、四神聰、神庭，意在疏通頭部氣血經(jīng)絡(luò)；配期門、腎俞為俞募配穴法，可補(bǔ)肝益腎；配合首烏益智湯共奏醒腦益智、固本培元、疏經(jīng)通絡(luò)之效。

5 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，血管性癡呆的發(fā)病率明顯上升，西醫(yī)對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚無(wú)定論，治療單一且療效一般。隨著中醫(yī)藥事業(yè)的蓬勃發(fā)展，其獨(dú)特的治療優(yōu)勢(shì)日益凸顯，中醫(yī)藥在治療血管性癡呆上取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。張聞東教授認(rèn)為血管性癡呆為久病傷精，故治療時(shí)強(qiáng)調(diào)重在補(bǔ)益肝腎以化精氣，在充養(yǎng)腦髓時(shí)兼顧脾胃，以資生化之源，培元固本，配以醒神針刺法，針?biāo)幉⒅?，療效顯著，足為臨床提供借鑒。