于晨光，鄒偉

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150000；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

腦出血(ICH)是腦中風(fēng)的一個(gè)亞型。盡管針對(duì)ICH的研究從未間斷，但該病死亡率依舊較高，尚無(wú)有效方法可以根治[1]。自發(fā)性腦出血通常由腦部小血管疾病引起，主要由深穿支動(dòng)脈病(高血壓腦病)或淀粉樣腦病引起[2]。腦出血多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)(60%～65%)、丘腦(15%～20%)、腦橋和小腦(10%)、腦葉(5%～15%)等部位[3]。近年來(lái)隨著腦出血急性期病理、生理領(lǐng)域研究的不斷深入，頭穴透刺等針刺方法作為干預(yù)手段的研究也有了較大的進(jìn)展。但腦出血急性期針刺治療的有效性、安全性問(wèn)題，一直以來(lái)都存在較大的爭(zhēng)議。現(xiàn)從作用機(jī)制與針刺應(yīng)用兩方面，將近年來(lái)頭穴透刺治療腦出血急性期的文獻(xiàn)進(jìn)行研究探討。

1 機(jī)理研究

1.1 提升抗氧化能力，降低自由基損害

膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(GDNF)是一種強(qiáng)效神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，對(duì)多種神經(jīng)元損傷有保護(hù)作用[4]。GDNF是一種多巴胺能神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，可增大多巴胺能神經(jīng)元體積，并可促進(jìn)其軸索的延伸[5]。劉霜月等[6]認(rèn)為缺血性腦損傷后GDNF及其受體表達(dá)量增高，GDNF通過(guò)與相關(guān)受體結(jié)合，間接降低鈣離子內(nèi)流，抑制神經(jīng)元凋亡，從而起到神經(jīng)保護(hù)作用。李昕華等[7]研究表明腦損傷大鼠星形膠質(zhì)細(xì)胞GDNF分泌量增加會(huì)抑制p38MAPK信號(hào)通路激活，從而減少神經(jīng)元凋亡。張國(guó)威等[8]通過(guò)觀察百會(huì)透曲鬢對(duì)急性腦出血大鼠GNDF表達(dá)的影響，來(lái)探索腦重塑的相關(guān)機(jī)理。選取雄性Wistar大鼠160只隨機(jī)分為針刺組、西藥組、模型組，每組再隨機(jī)分為6 h、1 d、2 d、3 d、7 d五個(gè)亞組，針刺組用百會(huì)透曲鬢治療，用原位雜交法檢測(cè)大鼠腦組織中GDNF陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：造模后各組大鼠均出現(xiàn)不同程度的GDNFmRNA陽(yáng)性表達(dá)增多；模型組和西藥組大鼠術(shù)后6 h GDNF mRNA陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)增多，1 d時(shí)達(dá)高峰，2 d時(shí)下降，7 d 時(shí)接近正常；針刺組GDNFmRNA陽(yáng)性表達(dá)明顯高于模型組和西藥組。該針刺方法可通過(guò)提高GDNFmRNA表達(dá)水平，使GDNF與特異受體相結(jié)合，增加細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶如超氧化物歧化酶(SOD)的活性，通過(guò)抑制反應(yīng)性氧和自由基作用，參與細(xì)胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。羅松等[9]觀察針刺對(duì)急性腦出血大鼠腦組織的SOD和過(guò)氧化脂質(zhì)(LPO)的影響，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：腦出血后1 d和3 d，針刺組SOD均明顯高于模型組；腦出血后7 d，模型組SOD較3 d有所升高，但仍顯著低于針刺組；腦出血后1 d和3 d，針刺組LPO均明顯低于模型組。作者認(rèn)為針刺可增強(qiáng)腦SOD活性并降低LP0含量，可穩(wěn)定增強(qiáng)腦出血急性期期間抗自由基酶活性，降低自由基脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而起到腦保護(hù)作用。

1.2 降低炎癥因子轉(zhuǎn)錄，抑制免疫應(yīng)答反應(yīng)

顱內(nèi)出血可引起toll樣受體(TLR)炎癥反應(yīng)通路激活，與ICH大鼠神經(jīng)元凋亡具有相關(guān)性[10]。TLR是一種跨膜受體，TLR4是它的一種亞型，可識(shí)別不同的病原分子模式，可引起炎癥細(xì)胞分泌增加[11]。TLR4介導(dǎo)的信號(hào)通路可調(diào)控細(xì)胞增殖、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與自噬穩(wěn)態(tài)，是細(xì)胞代謝通路的一個(gè)關(guān)鍵靶點(diǎn)[12]。宋瑜婷等[13]認(rèn)為TLR4/MD2/NF-KB信號(hào)通路參與細(xì)胞對(duì)脂多糖的識(shí)別和轉(zhuǎn)導(dǎo)，可引起感染性炎癥、膿毒血癥、敗血癥等。孔營(yíng)楠等[14]研究認(rèn)為電針對(duì)腦損傷缺血再灌注大鼠TLR4信號(hào)通路相關(guān)的炎性因子具有調(diào)節(jié)作用，缺血性腦損傷后的炎性損傷主要由TNF-α引起。陳秋欣等[15]等用百會(huì)透曲鬢作為治療干預(yù)手段。選取雄性Wistar大鼠54只隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、針刺組，每組再以1 d、3 d、7 d為時(shí)間點(diǎn)分為3個(gè)亞組，每組6只。用longa評(píng)分法對(duì)腦出血急性期大鼠神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)估，用Western-blot法檢測(cè)血腫組織TLR4蛋白表達(dá)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：模型組和假手術(shù)組大鼠神經(jīng)功能缺損明顯嚴(yán)重于針刺組；與模型組和假手術(shù)組相比，針刺組各時(shí)間點(diǎn)TLR4蛋白表達(dá)明顯下調(diào)。頭針透刺可通過(guò)調(diào)控TLR4蛋白的表達(dá)，減輕腦出血后炎性損傷，從而發(fā)揮腦保護(hù)作用。急性腦出血后，腦組織炎癥機(jī)制被激活，這種炎癥反應(yīng)受到腫瘤壞死因子(TNF-α)介導(dǎo)，TNF-α已被證明可影響血腦屏障通透性，影響谷氨酸能傳遞和突觸可塑性，還可誘發(fā)腦血管痙攣，造成局部腦組織缺血缺氧[16-17]。于曉剛等[18]等采用自體動(dòng)脈血注入法制備急性腦出血大鼠模型，以頭針百會(huì)透太陽(yáng)為治療手段，觀察TNF-α在大鼠腦組織中的表達(dá)情況，并與非針刺組進(jìn)行對(duì)照比較。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大鼠腦出血早期采用百會(huì)透太陽(yáng)方法可有效降低TNF-α含量，從而降低由TNF-α介導(dǎo)的炎性反應(yīng)并且減輕腦水腫，進(jìn)而使神經(jīng)細(xì)胞功能得到一定程度的保護(hù)。

1.3 調(diào)控血管活性物質(zhì)，改善缺血區(qū)血供

內(nèi)皮素(ET)被認(rèn)為是最有效的血管收縮多肽之一[19]。ET通過(guò)RhoA/Rho激酶和蛋白激酶c調(diào)節(jié)腦血管平滑肌中血紅蛋白介導(dǎo)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，在腦出血后引起的血管痙攣中發(fā)揮重要作用，而且作用持久[20-21]。腦血管痙攣屬于急性腦損傷的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，可出現(xiàn)腦缺血、缺氧、腦組織水腫等情況。ET-1與一氧化氮共同參與調(diào)節(jié)腦血管張力，與腦血管痙攣的發(fā)生有直接相關(guān)性[22-23]。研究表明ET-1表達(dá)量越高，腦血管收縮程度就越高，相應(yīng)的腦組織水腫也會(huì)隨之加重[24]。ET-1的合成受基因轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)，通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合激活其信號(hào)通路，從而參與細(xì)胞增殖、遷移、凋亡和變異[25]。鮑春玲等[26]將腦出血急性期患者隨機(jī)分為針刺組(30例)和基礎(chǔ)對(duì)照組(30例)。兩組基礎(chǔ)治療相同，治療組采用百會(huì)透太陽(yáng)作為干預(yù)手段，觀察治療前后血漿ET-1水平和神經(jīng)功能評(píng)分的變化。檢查結(jié)果表明針刺組血漿ET-1水平明顯低于同一時(shí)間點(diǎn)的基礎(chǔ)對(duì)照組，ET-1水平降低可抑制腦血管平滑肌的異常收縮，增加局部血供，從而起到腦保護(hù)作用。

1.4 修復(fù)血腦屏障，促進(jìn)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化

GDNF可以促進(jìn)外周感覺(jué)神經(jīng)元的存活及突起生長(zhǎng)，可以促進(jìn)病理情況下腦損傷的修復(fù)[27]。孫姬等[28]以百會(huì)透曲鬢作為治療干預(yù)手段。選取健康雄性大鼠制備腦出血模型，隨機(jī)分模型組、西藥對(duì)照組、實(shí)驗(yàn)組3組，通過(guò)觀察3組大鼠腦水含量、GDNFmRNA陽(yáng)性表達(dá)進(jìn)行療效評(píng)定。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：頭針透刺方法可誘導(dǎo)BDNFmRNA表達(dá)，增加GDNF的合成與分泌增多，針刺可有效降低急性腦出血大鼠腦水腫，從而起到腦保護(hù)作用。李丹等[29]選取雄性Wistar大鼠160只，以百會(huì)透曲鬢作為針刺干預(yù)手段，隨機(jī)分為模型組、針刺組、西藥組，每組又隨機(jī)分為6 h、1 d、2 d、3 d和7 d 5個(gè)亞組(n=10)，除空白對(duì)照組10只外，其余皆制備急性腦出血大鼠模型，運(yùn)用免疫組化法檢測(cè)各組大鼠腦組織中GDNF陽(yáng)性細(xì)胞的表達(dá)。結(jié)果表明：針刺組GDNF表達(dá)水平明顯優(yōu)于其它組。頭針透刺通過(guò)調(diào)控DNF的表達(dá)，可增強(qiáng)神經(jīng)干細(xì)胞增殖分化能力，從而可改善腦出血急性期大鼠神經(jīng)功能缺損癥狀。

1.5 靶向自噬，減少神經(jīng)元凋亡與組織壞死性損傷

自噬是細(xì)胞的一種程序性死亡途徑，自噬通過(guò)溶酶體系統(tǒng)調(diào)節(jié)細(xì)胞質(zhì)中聚集的大分子和受損細(xì)胞器的整體降解來(lái)實(shí)現(xiàn)[30]。自噬對(duì)維持內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和細(xì)胞穩(wěn)態(tài)至關(guān)重要[31]。自噬小體從受損細(xì)胞中選擇性地去除受損線粒體被稱為線粒體自噬，這種獨(dú)特的機(jī)制在腦損傷的恢復(fù)中發(fā)揮著重要作用[32]。自噬分小自噬、分子伴侶介導(dǎo)自噬和大自噬這三種類型[33]。自噬是一把雙刃劍，過(guò)度的自噬會(huì)引起細(xì)胞凋亡[34]。在急性腦損傷過(guò)程中，自噬、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激與細(xì)胞凋亡相互作用、相互制約[35]。鄒偉等[36]將90只雄性SD大鼠隨機(jī)分為假手術(shù)組、模型組、針刺組、自噬抑制劑組、針刺+自噬抑制劑組5組，每組再分6 h、1 d和7 d 3個(gè)亞組，以自體動(dòng)脈血注入法制備急性腦出血模型，以百會(huì)透曲鬢作為針刺組干預(yù)手段。大鼠造模成功后各組進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，處死后采用免疫分析法觀察大鼠腦組織自噬蛋白Be-clin1和BNIP3L的表達(dá)。結(jié)果表明：頭穴透刺法降低急性期腦出血大鼠神經(jīng)功能評(píng)分優(yōu)于其它組；各組Beclin1和BNIP3L在大鼠急性腦出血后6 h表達(dá)均開(kāi)始增多，7 d達(dá)高峰；針刺組各時(shí)間點(diǎn)陽(yáng)性表達(dá)均比模型組高(P<0.05)；針刺組與針刺+自噬抑制劑組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頭穴透刺法能有效提高Beclinl和BNIP3L蛋白的表達(dá)，BNIP3L蛋白可靶向介導(dǎo)受損線粒體自噬，減輕腦出血后的繼發(fā)性損傷，從而起到減輕神經(jīng)功能缺損的目的。

2 臨床研究

2.1 臨床療效觀察

曾慶利等[37]以頭針百會(huì)透懸離配合靜滴清開(kāi)靈為治療組(30例)，以單純清開(kāi)靈靜滴為對(duì)照組(30例)，兩組均給予基礎(chǔ)治療維持生理指征，兩組各治療14 d后用血漿ET值進(jìn)行療效判斷，結(jié)果表明治療組血漿ET值明顯低于對(duì)照組。腦組織ET值降低可以拮抗腦血管收縮，改善腦血流，減輕腦水腫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響，從而起到保護(hù)腦組織的作用。趙桂君等[38]用百會(huì)透太陽(yáng)治療急性腦出血，將50例患者隨機(jī)分為針刺組(25例)和西藥組(25例)，治療前后采用體感誘發(fā)電位、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、CT檢測(cè)血腫量為療效判定指標(biāo)。兩組經(jīng)28天臨床治療后，體感誘發(fā)電位總體異常率均明顯降低；CT檢測(cè)血腫量均明顯減少，且針刺組改善明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05)；神經(jīng)功能缺損的改善程度針刺組亦明顯優(yōu)于西藥組(P<0.01)。作者認(rèn)為頭穴透刺可促進(jìn)腦出血急性期患者血腫吸收，改善大腦皮層功能區(qū)協(xié)調(diào)和代償機(jī)能，提高腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，從而促進(jìn)受損神經(jīng)功能的恢復(fù)。鄒偉等[39]招募144例腦出血急性期患者隨機(jī)分為針刺組和對(duì)照組，兩組基礎(chǔ)療法相同，針刺組在西藥基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上選用百會(huì)透曲鬢作為干預(yù)手段，療程前后用臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表、日常生活活動(dòng)Barthe指數(shù)量表進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果表明：百會(huì)透曲鬢可有效降低腦出血急性期患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分分?jǐn)?shù)，總有效率達(dá)91.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.22%；日常生活活動(dòng)Barthe指數(shù)評(píng)定方面針刺組亦明顯優(yōu)于對(duì)照組。透刺法治療腦出血急性期安全有效且易于操作。

2.2 臨床安全性評(píng)估

袁萍等[40]招募腦出血急性期患者60例，隨機(jī)分為頭穴透刺組(30例)與西藥組(30例)，西藥組行常規(guī)靜脈滴注甘露醇、硝普鈉降顱壓、降血壓治療，頭穴組在西藥組治療基礎(chǔ)上增加頭穴透刺治療，一療程為14 d。療程前后觀察腦出血量的變化，檢測(cè)尿、血、便常規(guī)，肝、心、腎功能及呼吸、血壓、心率等生命指征變化情況，心電圖等。結(jié)果顯示：頭顱CT示頭穴透刺組血腫顯著吸收率為80.0%(24/30)，優(yōu)于西藥組的56.7%(17/30,P<0.05)；頭穴透刺組患者治療前后血、尿、便常規(guī)及血壓、呼吸、心率等生命指征均屬于正常范圍，肝、腎功能無(wú)異常，且頭穴組心電圖異常率為16.7%(5/30)，低于西藥組43.3%(13/30)。該研究結(jié)果說(shuō)明在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，腦出血急性期采用頭穴透刺法治療是安全有效的。

3 展望

目前頭穴透刺治療腦出血急性期取得了較大的進(jìn)展，機(jī)理研究緊跟國(guó)際最前沿。但也存在一定的問(wèn)題：①腦出血急性期大鼠造模方式不統(tǒng)一，通過(guò)不同的造模方式研究同一機(jī)理可能增加實(shí)驗(yàn)偏倚；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)取材都為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處死后，得到的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)或者階段的、靜態(tài)的、孤立的研究結(jié)果，很難從整個(gè)發(fā)病過(guò)程得到全面的、系統(tǒng)的作用機(jī)制；③臨床研究目前絕大多數(shù)都集中在百會(huì)透曲鬢、百會(huì)透太陽(yáng)這兩種透刺方法，中醫(yī)藥是一個(gè)偉大的寶庫(kù)，需要廣大中醫(yī)醫(yī)療工作者去挖掘，尋找更有效的治療方法；④目前頭針透刺治療腦出血急性期只是在有限幾家醫(yī)院進(jìn)行，沒(méi)有得到廣泛推廣。一部分中醫(yī)師以及患者家屬對(duì)頭針透刺治療腦出血急性期安全性與有效性持懷疑態(tài)度，對(duì)西醫(yī)方法治療依賴度較高。所以需要提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)才能讓頭針透刺治療腦出血急性期得以更好的推廣發(fā)揚(yáng)，這些都將是我們?nèi)蘸蟮墓ぷ鞣较颉?/p>