吳傳磊

（合肥中山醫(yī)院不孕不育科 安徽 合肥 230011）

性反轉(zhuǎn)綜合征（sex reverse syndrome，SRS）是一類(lèi)性別發(fā)育異常的先天遺傳性疾病，患者的表型與染色體核型相反的病理現(xiàn)象，其主要特征表現(xiàn)為性腺、性別與染色體性別不相符合；也稱(chēng)性逆轉(zhuǎn)，分為46，XX 男性和46，XY 女性。其中46，XX 男性性反轉(zhuǎn)綜合征是一類(lèi)罕見(jiàn)的性分化異常疾病，其原因是破壞了性腺發(fā)育和分化的遺傳途徑，XX 性發(fā)育障礙（disorders of sexual development，D S D）很少發(fā)生；在新生兒中的發(fā)生率約為1/20000[1]。DSD 是由于男性和女性性別決定途徑中的分子途徑的微妙平衡被破壞而引起的。它們可以出現(xiàn)在任何年齡，從產(chǎn)前狀態(tài)、出生時(shí)（如尿道下裂、生殖器不清等）到成年早期（青春期延遲、不孕）[2]。在哺乳動(dòng)物中，早期的性腺是雙能的，可以分化為睪丸或卵巢。SRY（Sex-determining region Y）是哺乳動(dòng)物特有的；SRY 激活SOX9 基因，SOX9 作為轉(zhuǎn)錄因子是第二個(gè)參與男性性別決定的主要基因；S R Y 上調(diào)S O X9可誘導(dǎo)雙能性腺分化為睪丸，在沒(méi)有睪丸的情況下，生殖嵴默認(rèn)發(fā)育為卵巢[3]。

1.病例資料

患者，25 歲，男，因婚后2 年余不育來(lái)我院治療，患者自述基本的性功能均正常，否認(rèn)腮腺炎病史，否認(rèn)傳染性疾病史。其妻子身體各項(xiàng)檢查均不存在異常。查體：身高163cm，體重60kg，胡須稀疏，有喉結(jié)，不突出；皮膚黝黑，無(wú)乳房發(fā)育；陰莖發(fā)育偏小，尿道外口位于龜頭前端，陰毛呈男性分布，雙側(cè)睪丸體積各約1mL，質(zhì)地偏軟，附睪觸診不理想；腹股溝區(qū)域未觸及異常包塊?；颊咴诙嗟鼐歪t(yī)，診斷為無(wú)精子癥；檢查提示：精液離心后沉渣鏡檢未發(fā)現(xiàn)任何精子存在，精漿的生化檢測(cè)正常。B 超顯示：精囊發(fā)育正常，前列腺大小3.9cm×3.6cm×3.0cm，盆腔未發(fā)現(xiàn)子宮、輸卵管、卵巢。染色體分析：采用外周血淋巴細(xì)胞的染色體核型分析，分析100個(gè)淋巴細(xì)胞，其核型分析結(jié)果為46，XX；資料顯示性別為男性，實(shí)驗(yàn)性別為女性，基因型與實(shí)際性別不符（圖A）；SRY 基因分析為陽(yáng)性?；蛟\斷：AZFa、AZFb 和AZFc 全部缺失，表現(xiàn)為無(wú)精子癥，無(wú)法通過(guò)任何手段從睪丸中獲得精子（表1）。診斷：46，XX 男性性反轉(zhuǎn)綜合征。需與特納綜合征、克林費(fèi)爾特綜合征、46，XY 核型的性反轉(zhuǎn)綜合征進(jìn)行鑒別。予以患者激素補(bǔ)充治療，維持男性征、性欲及性功能，輔助予心理治療；對(duì)于有生育訴求，建議患者考慮借助于供精人工授精或供精體外受精[4]。

圖A 核型分析結(jié)果

表1 SRY 基因分析結(jié)果

2.討論

人類(lèi)性別的分化和決定是一個(gè)多基因參與十分復(fù)雜的過(guò)程，其中以 SRY 基因?yàn)橹鲗?dǎo)多種基因有序參與的調(diào)節(jié)過(guò)程；SRY 是睪丸測(cè)定中的主開(kāi)關(guān)，它是從祖先的SOX3（SRY 型高遷移率族盒基因）基因進(jìn)化而來(lái)的。SRY 基因位于Y 染色體短臂，編碼睪丸決定基因，睪丸和男性生殖管道是通過(guò)該因子的誘導(dǎo)形成，在性腺發(fā)育中起調(diào)控啟動(dòng)作用[5]。SRY 基因編碼204 個(gè)氨基酸，稱(chēng)為睪丸決定因子（TDF），是DNA 結(jié)合蛋白高遷移率族（HMG）盒家族的成員。SRY 蛋白包含一個(gè)進(jìn)化保守的DNA 結(jié)合域，稱(chēng)為HMG-box，其兩側(cè)是保守度較差的N-和C-末端片段[6]。SRY 基因被認(rèn)為是調(diào)控睪丸決定級(jí)聯(lián)的主要基因，SRY 最重要的作用是調(diào)節(jié)支持細(xì)胞前體中SOX9 的表達(dá)；這一途徑反過(guò)來(lái)激活睪丸特異性基因，導(dǎo)致睪丸決定[7]。在沒(méi)有SRY（SRY 陰性患者）的情況下，男性表型可能從下游基因的功能獲得發(fā)展到SRY 途徑[8]。 SOX9、SOX3、DAX1、WT1、FGF9 和SF1 也參與了性別決定級(jí)聯(lián)。通常SRY 陽(yáng)性患者的生殖器發(fā)育正常，男性體征明顯。除青春期前隱睪外，陰莖發(fā)育、性心理及勃起、射精均無(wú)異常，幾乎無(wú)明顯陽(yáng)性征象。因此，很難在青春期前發(fā)現(xiàn)SRY陽(yáng)性男性DSD患者，這些患者通常通過(guò)染色體檢查偶然發(fā)現(xiàn)不育或睪丸發(fā)育不良[9]。

診斷46，XX 男性性別反轉(zhuǎn)需要通過(guò)（1）精液檢查，將精液離心沉淀后顯微鏡檢測(cè)，進(jìn)行至少2 次精液分析，診斷為無(wú)精子癥。（2）睪丸體積的測(cè)量，按照WHO《男子不育標(biāo)準(zhǔn)化診療手冊(cè)》的要求和方法[10]，由男科醫(yī)生進(jìn)行測(cè)定。（3）染色體核型分析，常規(guī)抽取外周血行染色體G 顯帶分析。（4）AZF 檢測(cè)AZF 區(qū)域內(nèi)的15 個(gè)STS 位點(diǎn)，分別是AZFa 區(qū)：sY82、sY84 和sY86，AZFb區(qū)：的sY124、sY127、sY128、sY133、sY134、sY143，AZFc 區(qū)：sY239、sY242、sY254 和sY255，AZFd 區(qū)：sY145 和sY152；用SRY作為內(nèi)控片段，且均需設(shè)立正常男性陽(yáng)性對(duì)照及空白對(duì)照。在SRY 陰性患者中，不需要進(jìn)一步的儀器或血液檢測(cè)，但是，我們建議尋找與性別決定級(jí)聯(lián)相關(guān)的其他基因突變，如SOX9、SOX3、DAX1、WT1、FGF9 和SF1。30%的不育患者發(fā)現(xiàn)了染色體異常，在大多數(shù)非梗阻性無(wú)精子癥或嚴(yán)重少精子癥患者中發(fā)現(xiàn)的特發(fā)性不育是由于染色體異?；蚺c性別決定和精子發(fā)生有關(guān)的基因突變所致[11]。據(jù)估計(jì)，不育男性的細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率為5.8%，而正常人群的細(xì)胞遺傳學(xué)異常發(fā)生率僅為0.5%[12]。

DSD 由46，XX 核型的患者有男性外生殖器，但他們通常睪丸較小，也可能有隱睪或尿道下裂、無(wú)精子癥、高促性腺激素性性腺功能減退、不同程度的婦科瘤等異常，面部毛發(fā)生長(zhǎng)不良，性欲減退，智力評(píng)估正常[13]。DSD 可由XX 染色體核型和雄激素過(guò)量所引起，如先天性腎上腺增生、P450 氧化還原酶缺乏或其他外因[14]。46，XX DSD 存在以下3 種假說(shuō)：1、靶基因突變假說(shuō)[15]；它假設(shè)決定人類(lèi)性別的結(jié)構(gòu)基因可能是位于常染色體，而常染色體又受性別決定X 染色體抑制和Y 染色體激活。46，X X 個(gè)體，由于X 染色體的抑制缺陷，導(dǎo)致下游基因在SRY 基因缺失的情況下自發(fā)激活，轉(zhuǎn)化為46，XX 雄性個(gè)體。2、SOX9 基因（SRY-box相關(guān)基因9）過(guò)表達(dá)假說(shuō)。SOX 是一個(gè)大的基因家族，其中SOX9位于17q24.3-q25.1，與SRY 高遷移率基團(tuán)盒（HMG）同源性高達(dá)60%，早期研究證實(shí)，SOX9 主要參與骨形成和支持細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)，其也在SRY 基因表達(dá)的支持細(xì)胞的前體細(xì)胞中表達(dá)。與僅在哺乳動(dòng)物中發(fā)現(xiàn)的SRY 基因相比，SOX9 在脊椎動(dòng)物和哺乳動(dòng)物中的發(fā)現(xiàn)，可能表明SOX9 是一個(gè)比SRY 基因更古老的參與性別分化的基因[16]。報(bào)道了SRY 陰性46 例，XX 男性患者，染色體分析顯示SOX9 基因存在重疊[17]。發(fā)現(xiàn)前列腺素D2（PGD2）可誘導(dǎo)正常雌性大鼠性腺SOX9 的表達(dá)。因此，由染色體異?；蚱渌月芳せ睿ㄈ鏟GD2）介導(dǎo)的SOX9 表達(dá)上調(diào)可能導(dǎo)致SRY 陰性46xx 男性患者的發(fā)生。3、Xp-Yp 易位假說(shuō)。推測(cè)XY 染色體異常交換（Xp-Yp易位）的末端發(fā)生在父代精子減數(shù)分裂過(guò)程中，導(dǎo)致含有SRY 基因的X型精子，與卵結(jié)合可產(chǎn)生46xx個(gè)后代。PCR可檢測(cè)SRY基因，但FISH 只能發(fā)現(xiàn)SRY 基因在X 染色體上易位[18]。發(fā)現(xiàn)46，XX 名男性中90%攜帶Y 染色體材料，包括SRY 基因，在大多數(shù)情況下，提示SRY 基因易位的Y 染色體片段可能是SRY+46，XX 男性患者發(fā)病的重要因素。有文獻(xiàn)報(bào)道的患者核型均為46，XX，SRY 基因檢出率為89.5%（51/57），缺失率為10.5%（6/57）；僅在四個(gè)病人的病例報(bào)告中沒(méi)有描述；97%的病例SRY 的位置在Xp 上[19]。

目前仍有未分類(lèi)的基因可能引起DSD，需要一種系統(tǒng)、敏感的診斷方法和管理診斷前后的心理和倫理挑戰(zhàn)；臨床評(píng)估核型、基因分析和隨后確定是否存在Müllerian 結(jié)構(gòu)是DSD 病重要的早期評(píng)判。對(duì)于SRY 基因相關(guān)的性別反轉(zhuǎn)綜合征的診斷，需要依賴(lài)于臨床癥狀、體征，核型鑒定以及基因診斷；臨床上患者不育，是46，XX 性別反轉(zhuǎn)常見(jiàn)的就診原因，因此對(duì)于反復(fù)診斷為無(wú)精癥或者不育的男性，要排除此類(lèi)基因缺陷性疾?。粚?duì)臨床男性不育和DSD 診斷有一定參考意義。