李芳 黃德益 卓玉水 呂瑩 邱華麗

（玉環(huán)市人民醫(yī)院 浙江 玉環(huán) 317600）

甲狀腺結(jié)節(jié)作為常見的內(nèi)分泌疾病，并隨著高頻探頭超聲廣泛應(yīng)用，其在成年人中的檢出率高達67%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性直接影響患者的治療方式和預(yù)后，因此，對其良惡性進行早期鑒別具有十分重要的臨床意義。目前二維超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查主要的影像學(xué)手段，大部分采用甲狀腺圖文報告系統(tǒng)（TIRADS）對甲狀腺結(jié)節(jié)進行分類，分類依據(jù)包括二維超聲中結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部血流、內(nèi)部回聲以及是否存在鈣化[2]。CEUS 作為近些年來的研究熱點，已經(jīng)運用于多種疾病的診斷與治療中，尤其在肝臟腫瘤的診斷中發(fā)揮了重要的作用，大大提高了超聲診斷的特異性和敏感性。在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中也已經(jīng)有研究表明不同病理類型的甲狀腺結(jié)節(jié)可表現(xiàn)出不同的增強模式，可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確性[3-4]。然而現(xiàn)有的TI-RADS 分類方法中未提及CEUS。本研究根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)不同的增強模式對TI-RADS 分類進行調(diào)整，意在探討CEUS 聯(lián)合二維超聲對TI-RADS 分類進行調(diào)整后是否可提高甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確性。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2018 年12 月在我院進行治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的病例資料，資料中應(yīng)包括二維超聲檢查結(jié)果，CEUS結(jié)果和FNA 的病理結(jié)果，排除資料不全的病例后共有203 例患者，298 個結(jié)節(jié)納入研究。其中女性119 名，男性84 名；年齡為21～84 歲，平均年齡為（44.2±15.2）歲；結(jié)節(jié)的最大直徑為3.0～38.3mm，平均直徑為（10.7±3.1）mm。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者已簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

檢查使用的設(shè)備為Reoson 7s 彩色多普勒超聲診斷儀，并帶有超寬帶非線性基波造影成像技術(shù)，配有5.6 ～10.0MHz 高頻探頭用于甲狀腺二維超聲檢查和CEUS；造影劑為SonoVue?；颊呷∑脚P位，充分暴露頸部，仔細對甲狀腺進行多切面掃查，重點記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、形態(tài)、縱橫比、內(nèi)部血流、內(nèi)部回聲以及是否存在鈣化并保存圖像。按照二維超聲圖像特征對甲狀腺結(jié)節(jié)進行TI-RADS 分級。隨后將儀器切換至造影模式，將2.4ml造影劑快速推入事先留置好的留置針內(nèi)，再注入5ml 生理鹽水，保持探頭與體位不變并囑咐患者平靜呼吸，不要進行吞咽動作。實時監(jiān)測甲狀腺結(jié)節(jié)的造影劑灌注過程，并將圖像保存下來便于脫機分析。消毒，鋪巾，對甲狀腺結(jié)節(jié)進行細針穿刺、涂片，最終取得病理結(jié)果。

1.3 診斷標準

1.3.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的TI-RADS 分類方法 甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性特征：1）實質(zhì)低回聲；2）邊界不清；3）形態(tài)不規(guī)則；4）縱橫比大于1；5）微鈣化。TI-RADS 1 類：不存在甲狀腺結(jié)節(jié)；TIRADS 2 類：良性結(jié)節(jié)，常為囊性結(jié)節(jié)；TI-RADS 3 類：大概率為良性的結(jié)節(jié)，無惡性特征的非囊性結(jié)節(jié)；TI-RADS 4a 類：小概率為惡性的結(jié)節(jié)，擁有一個惡性征象的結(jié)節(jié)；TI-RADS 4b 類：可能為惡性的結(jié)節(jié)，擁有兩個惡性特征的結(jié)節(jié)；TI-RADS 4c 類：大概率為惡性的結(jié)節(jié)，擁有三個惡性特征的結(jié)節(jié)；TI-RADS 5 類：極大概率為惡性的結(jié)節(jié)，擁有四個及以上的惡性特征；TI-RADS 6 類：病理證實為惡性的結(jié)節(jié)[5]。本研究中將TI-RADS 1-4a 類甲狀腺結(jié)節(jié)定義為良性結(jié)節(jié)，4b-6 類定義為惡性結(jié)節(jié)。

1.3.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 灌注模式 目前，常見的甲狀腺結(jié)節(jié)的增強模式分為周邊環(huán)狀增強，等增強，高增強和向心性或彌漫低增強。若出現(xiàn)向心性或彌漫性低增強多提示為惡性結(jié)節(jié)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常表現(xiàn)為彌漫性等增強；濾泡狀腺瘤的增強方式常為彌漫性高增強；周邊環(huán)狀增強則多見于良性結(jié)節(jié)，特別是濾泡狀腺瘤或腺瘤樣結(jié)節(jié)。本研究中甲狀腺結(jié)節(jié)如果表現(xiàn)為向心性或彌漫性低增強則將TI-RADS 分類上升一個級別，最高上升至TI-RADS 5 類，如二維超聲報告為TI-RADS 4a 類上升至TI-RADS 4b 類；如果表現(xiàn)為其他三種增強模式則將TI-RADS分級降低一個級別，最低降至2 類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計分析軟件對數(shù)據(jù)進行分析。用χ2檢驗比較計數(shù)資料的差異，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

203 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者共計298 個甲狀腺結(jié)節(jié)中左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)134 個，右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)121 個，峽部結(jié)節(jié)43 個，其中良性結(jié)節(jié)216 個，惡性結(jié)節(jié)82 個。

2.2 單獨二維超聲診斷結(jié)果

根據(jù)二維超聲檢查結(jié)果，對每個結(jié)節(jié)進行TI-RADS 分類，其中TI-RADS 2-4a 類的結(jié)節(jié)有198 個，惡性率為8.6%；TIRADS-4b-5 類的結(jié)節(jié)有100 個，惡性率為65.0%，見表1。

表1 單獨TI-RADS 診斷結(jié)果與病理結(jié)果的對照（例）

2.3 CEUS 灌注結(jié)果

298 個結(jié)節(jié)中出現(xiàn)向心性或彌漫性低增強的有79 個，其中惡性61 個，良性18 個，敏感度、特異度和準確率分別為74.4%、91.7%和77.2%，見表2。

表2 CEUS 結(jié)果與病理結(jié)果的對照

2.4 CEUS+二維超聲診斷結(jié)果

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的CEUS 結(jié)果對TI-RADS 分級結(jié)果進行調(diào)整。在對于二維超聲診斷中TI-RADS 4a 和 4b 類的甲狀腺結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷法對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準確率明顯高于單獨診斷法（P ＜0.05），而對于TI-RADS 2 類，3 類，4c 類和5 類結(jié)節(jié)，聯(lián)合診斷法和單獨診斷法沒有明顯差異（P ＞0.05），見表3。

3.討論

早期、正確地診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，對臨床治療方法的選擇和預(yù)后具有十分重要的意義。二維超聲作為目前臨床上最為常用的診斷手段，其通過對甲狀腺結(jié)節(jié)各類形態(tài)特征的綜合分析，對結(jié)節(jié)進行TI-RADS 分類，最終對結(jié)節(jié)的良惡性做出定量診斷。但檢查結(jié)果常受多種因素的干擾，如診斷醫(yī)師的經(jīng)驗、主觀因素等，造成其重復(fù)率低，不同診斷醫(yī)師對于同一個結(jié)節(jié)的診斷可出現(xiàn)較大偏差。CEUS 是近年來發(fā)展起來的一種新型超聲成像技術(shù)，在多種疾病中已經(jīng)得到廣泛運用。有研究表明，良性和惡性甲狀腺結(jié)節(jié)在微泡灌注后可呈現(xiàn)出不同的微循環(huán)灌注模式，因此其可用于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷中[6]。然而目前TI-RADS 分類方法中未考慮到CEUS 結(jié)果，所以，本研究通過研究CEUS 聯(lián)合二維超聲在甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的診斷價值，試圖尋求新的有效的TI-RADS 分類標準。

甲狀腺CEUS 是利用超聲微泡可增強血流背向散射的原理，從而增強血流顯像，使得微血管在結(jié)節(jié)中的分布情況變得更加直觀，大大降低了人為主觀判斷為診斷結(jié)果的影響。惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)中常出現(xiàn)微血管狹窄、閉塞或處于不完全開放狀態(tài)的情況；惡性結(jié)節(jié)周邊新生血管密度較高，中央密度較低，因此，惡性結(jié)節(jié)的CEUS 常表現(xiàn)為向心性或彌漫性低增強[7-9]。本研究中出現(xiàn)向心性或彌漫性低增強灌注模式對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷具有較高的敏感度（74.4%）、特異度（91.7%）和準確率（77.2%）。

本文中，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS 結(jié)果對二維超聲的TIRADS 分類進行調(diào)整，如造影結(jié)果為向心性或彌漫性低灌注則對原先的分類結(jié)果進行升級，如出現(xiàn)高灌注、等灌注和環(huán)形灌注則進行降級。結(jié)果表明，聯(lián)合診斷對TI-RADS 4a 類和4b 類結(jié)節(jié)診斷的準確率分別為96.5%和70.0%，較單獨二維超聲診斷的87.1%和51.7%明顯提高，具有更高的診斷準確性。具體地講，若二維超聲診斷為TI-RADS 3 類的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)低增強，其為惡性的可能性則增加。此時，我們將其升級為TI-RADS 4a類結(jié)節(jié)，并進行FNA，可減少甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的漏診率，早期進行干預(yù)治療可提高患者的預(yù)后。若二維超聲診斷為TI-RADS 4a 類的甲狀腺結(jié)節(jié)出現(xiàn)高增強、等增強或環(huán)形增強。其為良性的可能則增加，我們將其降級為TI-RADS 3 類結(jié)節(jié)，不進行FNA 而選擇跟蹤隨訪，可大大減少不必要的穿刺損傷，節(jié)約醫(yī)療資源。

本次的不足在于未對CEUS 的結(jié)果進行根據(jù)細致的區(qū)分，如灌注消退的方式，達峰時間等，可能對統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響，今后可納入這些因素進一步研究。