吳云 嚴(yán)海雅

( 寧波市婦女兒童醫(yī)院麻醉科 浙江 寧波 315012)

產(chǎn)后大出血是導(dǎo)致我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的主要原因。隨著二胎政策的實(shí)施，疤痕子宮、高齡剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦顯著增多，產(chǎn)科出血高危因素比例升高，伴隨胎盤異常、宮縮乏力情況導(dǎo)致的產(chǎn)后出血和輸血風(fēng)險(xiǎn)亦顯著增加[1,2]。我國(guó)異體血資源緊缺問題日益嚴(yán)重。從申請(qǐng)異體紅細(xì)胞到輸注給患者至少需要30 分鐘，如不能及時(shí)提供足夠血制品，可能直接威脅產(chǎn)婦生命[3,4]。異體紅細(xì)胞輸注還存在一系列潛在風(fēng)險(xiǎn)如傳播傳染性疾病、輸血反應(yīng)，同種異體免疫反應(yīng)等。

產(chǎn)科異體紅細(xì)胞輸注閾值一般設(shè)為80g/L，設(shè)為100g/L 認(rèn)為是不合理的。這是基于對(duì)輸注異體紅細(xì)胞的利弊的權(quán)衡，是對(duì)產(chǎn)婦血紅蛋白低于80g/L 時(shí)輸注異體紅細(xì)胞的好處大于其輸注可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

參考產(chǎn)科異體紅細(xì)胞輸注指征，本文對(duì)自體血回輸80g/L和100g/L 兩個(gè)閾值進(jìn)行研究，探索產(chǎn)科回收式自體輸血合理閾值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

已獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：出血高危因素產(chǎn)婦，18 歲以上妊娠期女性，ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，擬行子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)，剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)計(jì)出血量可能超過1000mL。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前Hb ＜110g/L，產(chǎn)婦為Rh 陰性血型，術(shù)前血小板＜50×109/L，術(shù)前PT、APTT 較正常值延長(zhǎng)1.5 倍以上，合并血液系統(tǒng)疾病，術(shù)前接受過抗凝治療，體重小于50kg，合并自身免疫性疾病/急性脂肪肝/HELLP 綜合征，在入選前的3 個(gè)月內(nèi)接受過同種異體輸血任何導(dǎo)致不能配合的原因，例如：精神疾病、語言理解障礙等。兩組一般臨床資料包括年齡、體重指數(shù)、孕周、產(chǎn)次、胎數(shù)、流產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎盤植入比例及前置胎盤比例等比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 麻醉方式

一般選擇L2-3 或者L3-4 腰硬麻醉聯(lián)合，注入0.5%羅哌卡因2 ～3mL（0.75%的羅哌卡因2mL 用腦脊液稀釋至3mL）。對(duì)于妊娠合并胎盤穿透性植入至膀胱等預(yù)計(jì)短時(shí)間內(nèi)存在大量失血致循環(huán)急劇波動(dòng)者，選擇全身麻醉。

1.3 儀器與試劑

使用CeU Saver 5+型血液回收機(jī)及配套一次性抗凝吸引管道。操作步驟如下：①安裝儲(chǔ)血罐并連接負(fù)壓吸引裝置（吸引負(fù)壓150mmHg），配置抗凝液（普通肝素60000Iu 加入1000mL 生理鹽水）。②抗凝吸引雙管與抗凝液和儲(chǔ)血罐連接。③回收術(shù)野出血前，儲(chǔ)血罐內(nèi)預(yù)沖抗凝液約（150 ～200）mL。④術(shù)野血吸引至儲(chǔ)血罐，根據(jù)出血速度調(diào)節(jié)抗凝液滴速。⑤當(dāng)儲(chǔ)血罐中回收血量≥800mL，同時(shí)產(chǎn)婦出血后Hb ≤100g/L，安裝離心杯并啟動(dòng)離心洗滌程序，最后l 杯未達(dá)自動(dòng)洗滌要求時(shí)使用c0Nc進(jìn)行濃縮。⑥選用機(jī)器默認(rèn)離心轉(zhuǎn)速和自動(dòng)清洗模式，調(diào)節(jié)225 mL 離心杯洗滌量為生理鹽水2000mL。⑦洗滌完成，機(jī)器自動(dòng)將紅細(xì)胞排入血袋后通過白細(xì)胞濾器后回輸。

1.4 方法

比較出血高危剖宮產(chǎn)手術(shù)不同自體血回輸閾值。分A 組產(chǎn)婦（閾值80g/L 組）：如果出血后Hb ＜80g/L，啟動(dòng)離心洗滌過濾回輸，回輸至血紅蛋白達(dá)到80 ～100g/L，停止輸注，剩余自體血丟棄；如果出血后80g/L ≤Hb ＜100g/L，則不啟動(dòng)離心洗滌過濾回輸，但是仍然要納入A組。B組產(chǎn)婦（閾值100g/L組）：如果出血后血紅蛋白Hb ＜100g/L，啟動(dòng)離心洗滌過濾回輸，回輸血紅蛋白目標(biāo)值不限制，洗滌自體血全部進(jìn)行回輸。記錄的主要指標(biāo)：比較不同回輸閾值下自體血回輸量，術(shù)中、術(shù)后輸注異體紅細(xì)胞輸注量，術(shù)中、術(shù)后輸注血漿輸注量，及輸血前、術(shù)畢、出院血紅蛋白，出血量，ICU 停留時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

樣本量的計(jì)算，由于沒有關(guān)于剖宮產(chǎn)自體血回輸閾值的相關(guān)研究，我們根據(jù)我們的預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的術(shù)后兩組異體紅細(xì)胞的輸注率來確定effect size，α 取值0.05，（1-β）定為0.8，雙側(cè)檢驗(yàn)，用G-power 軟件計(jì)算每組樣本含量。隨機(jī)處理為：如果出血后Hb ≥10g/dL，則不啟動(dòng)離心洗滌過濾，不回輸；如果出血后Hb ＜100g/L，通知專門進(jìn)行數(shù)據(jù)采集的人員登錄ResMan 系統(tǒng)進(jìn)行隨機(jī)化分組，告知分組結(jié)果后進(jìn)行分組。采用SPSS20.0 進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

80g/L 組自體血回輸量為500（271 ～600）mL，100g/L 組為450（260 ～600）mL，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；80g/L 組出血量為1500（1000 ～2450）mL，100g/L 組為1500（1000,2000）mL，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；80g/L 組術(shù)中異體紅細(xì)胞用量為0（0 ～3）U,100g/L 組為0（0,0）U，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；80g/L 組術(shù)后異體紅細(xì)胞用量為0（0 ～2）U，100g/L 組為0（0,0）U，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；80g/L 組術(shù)畢血紅蛋白為76.5（70.3～80.0）g/L，100g/L 組99（92 ～106）g/L，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；出院血紅蛋白80g/L 組 88（81.8 ～100.5）g/L，100g/L 組98（89 ～107）g/L，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組術(shù)中、術(shù)后輸注血漿量及ICU 住院天數(shù)比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，亦未見輸注自體血相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦各輸血指標(biāo)比較

3.討論

產(chǎn)科回收式自體輸血技術(shù)在歐美國(guó)家目前是一個(gè)研究熱點(diǎn)，有很多問題亟待解決，其中最主要的問題包括輸注閾值的研究。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后存在再出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是明確存在術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)婦，如宮腔紗條填塞或?qū)m腔球囊壓迫、Blynch 縫合、術(shù)后準(zhǔn)備行介入治療等，如果剖宮產(chǎn)術(shù)中自體輸血參考異體紅細(xì)胞的輸注標(biāo)準(zhǔn)80g/L，可能導(dǎo)致術(shù)后輸注異體紅細(xì)胞的風(fēng)險(xiǎn)增高并造成術(shù)中的自體血資源的浪費(fèi)；如設(shè)在100g/L，可能增加機(jī)體對(duì)術(shù)后再出血的耐受力，可能降低輸注異體紅細(xì)胞風(fēng)險(xiǎn)，但也可能增加輸注自體紅細(xì)胞的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)WHO 的建議及既往經(jīng)驗(yàn)來說，健康產(chǎn)婦出血達(dá)到1000mL 是個(gè)生理性的拐點(diǎn)，即產(chǎn)婦的生命體征可能會(huì)受到影響，對(duì)于健康產(chǎn)婦來說，Hb 低于100g/L 診斷為貧血。出血量達(dá)到1000mL 左右一般可以達(dá)到225ml 離心杯自動(dòng)清洗程序需要的紅細(xì)胞量。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，產(chǎn)后出血達(dá)800 ～1000mL 時(shí)即啟動(dòng)自體血回輸[5-7]，但缺乏關(guān)于自體輸血閾值的研究。本結(jié)果顯示將自體血回輸閾值提高到100g/L 顯著降低了術(shù)后紅細(xì)胞的用量，減少了術(shù)中術(shù)后紅細(xì)胞的使用總量。

Megan 等[8]的研究中884 例產(chǎn)婦有189 例進(jìn)行了自體血的回輸，平均回輸1.2±1.1 的自體血，其回輸標(biāo)準(zhǔn)是回收血液超過500 ～700mL 才進(jìn)行下一步的離心洗滌過濾回輸，否則丟棄，沒有談到回輸閾值，及對(duì)異體紅細(xì)胞的使用的影響沒有說明。Teare 等[9]的研究顯示醫(yī)院分娩病人的異體紅細(xì)胞輸注率從1.8%下降到了0.8%，平均輸注量從3.3 個(gè)單位下降到1.9 個(gè)單位。英國(guó)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究SALVO 試驗(yàn)[10]是迄今最大樣本（n=3054）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，這份在26 個(gè)產(chǎn)科醫(yī)院實(shí)施的一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究，時(shí)間跨度為2013 年6 月—2016 年4 月。一組不使用自體血（1492 例），另外一組使用自體血（1498 例）。自體血組中50.8%進(jìn)行了回輸，平均血量259mL。非自體血組異體紅細(xì)胞輸注率為3.5%，自體血組異體紅細(xì)胞輸注率為2.5%, 95% CI 0.42 ～1.01，P=0.05。該研究沒有發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中采用血液回收后對(duì)于異體輸血用量產(chǎn)生積極影響，值得注意的是研究中是否需要輸注異體紅細(xì)胞由各家參與醫(yī)院自行決定（輸注閾值），亦沒有提及自體血回輸?shù)臉?biāo)準(zhǔn)。大多數(shù)研究樣本中自體血回輸閾值、目標(biāo)值都沒有明確說明，對(duì)于自體血減少術(shù)中異體紅細(xì)胞輸注率的影響沒有非常確切的研究結(jié)論。

本院前期報(bào)道[11]，所有自體血回輸閾值都設(shè)為100g/L,盡管術(shù)中異體紅細(xì)胞輸注率有所下降，但術(shù)后紅細(xì)胞輸注率并無顯著改變。結(jié)果可能存在時(shí)間偏倚的問題，時(shí)間先后不同，特別是跨度較大的情況下，除了干預(yù)措施外，還有其他一些因素可能影響到觀察指標(biāo)，后一時(shí)間段的胎盤植入發(fā)生率為1.55%（270/17456），相較前一時(shí)間段的0.61%（69/11322），后一個(gè)時(shí)間段重癥的胎盤植入發(fā)生率明顯高于前一個(gè)時(shí)期（P ＜0.05）；而后一時(shí)間段所有胎盤異常（前置胎盤、胎盤植入和胎盤早剝）發(fā)生率（4.86%）是前一時(shí)間段（1.74%）的2.8 倍（P ＜0.05），胎盤異常等出血高危因素產(chǎn)婦的明顯增多，可能就抵消ICS 減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦紅細(xì)胞輸注的作用。值得注意的是實(shí)施ICS 技術(shù)后術(shù)中紅細(xì)胞輸注率已經(jīng)從1.5%降0.8%，而當(dāng)前中國(guó)醫(yī)院產(chǎn)房沒有常備的O 型Rh（-）血液，不少醫(yī)院沒有自己的血庫，需要向中心血站申請(qǐng)用血，運(yùn)輸血液路途中沒有優(yōu)先保障需要花費(fèi)大量時(shí)間，而術(shù)中大出血搶救生命時(shí)用血需求緊迫，自體血可以幾乎將患者所有出血回收并在最短的時(shí)間將自體血回輸給患者，對(duì)于保障產(chǎn)婦安全意義巨大。另外，自體血對(duì)于產(chǎn)婦術(shù)后嚴(yán)重貧血的情況也有改善，術(shù)后第一天Hb ＜80g/L 的產(chǎn)婦比例從11%降到3%。英國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)提出了一些建議[12]，按照WHO的標(biāo)準(zhǔn)，大量的擇期或急診剖宮產(chǎn)孕婦都是貧血狀態(tài)，SALVO 試驗(yàn)中兩組孕婦的血紅蛋白中位數(shù)約為118g/L 因而也是屬于貧血，自體血的輸注目標(biāo)是在不輸注異體紅細(xì)胞的情況下讓產(chǎn)婦術(shù)后出院攜帶盡可能高的血紅蛋白，以更健康的狀態(tài)成功實(shí)現(xiàn)母乳喂養(yǎng)。

本文認(rèn)為產(chǎn)科回收式自體輸血合理閾值為100g/L，術(shù)后異體紅細(xì)胞使用量下降，有效節(jié)約紅細(xì)胞資源，促進(jìn)產(chǎn)婦康復(fù)，提高生存質(zhì)量。