方芳，馬艷春，馬育軒，張文釗，郭玉巖

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

《醫(yī)門法律》為我國(guó)醫(yī)學(xué)史上力倡醫(yī)學(xué)規(guī)范之著[1]?！胺ā闭哧U述辨證論治的法則及其臨床運(yùn)用，“律”者指臨床上存在的種種弊端，明確提示禁律，故以“法律”冠名[2]。對(duì)規(guī)范當(dāng)時(shí)的行醫(yī)道德，端正辨治理念，具有一定歷史效用[3-4]。正如《四庫(kù)全書(shū)總目提要》[5]云：“蓋古來(lái)醫(yī)書(shū)，惟著病源、治法，而多不及施治之失，即有辨明舛誤者，亦僅偶然附論，而不能條條備摘其咎。昌此書(shū)乃專為庸醫(yī)誤人而作，其分別疑似，既深明毫厘千里之謬……亦可謂思患預(yù)防，深得利人之術(shù)者矣?！?/p>

喻昌之學(xué)宗張仲景，被譽(yù)為清初三大名醫(yī)之一，其著作《醫(yī)門法律》[6-7]以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典為矩范，又采擇眾方，探討病機(jī)、辨證及制方之義，取其精華，辨其不足，既吸取了古人的寶貴經(jīng)驗(yàn)，又進(jìn)行了補(bǔ)充和大膽創(chuàng)新。

順治十五年，《醫(yī)門法律》一書(shū)以獨(dú)具之內(nèi)容和風(fēng)格，風(fēng)行醫(yī)林，爭(zhēng)相傳學(xué)，一直為后世醫(yī)家所贊譽(yù)[8]，對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典、掌握準(zhǔn)確的治療原則具有重要的指導(dǎo)作用和診療實(shí)用性。

1 崇尚臟腑經(jīng)絡(luò)之學(xué)

臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)作為中醫(yī)的理論核心之一，始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》。喻昌受宋金時(shí)代注重臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的著名醫(yī)家張?jiān)丶袄顤|垣重脾胃、薛己重脾腎等影響，十分重視臟腑經(jīng)絡(luò)。張?jiān)靥岢雠K腑本氣及經(jīng)絡(luò)循行部位結(jié)合寒熱虛實(shí)進(jìn)行辨證后出現(xiàn)眾多研究臟腑經(jīng)絡(luò)的流派，進(jìn)一步促進(jìn)了臟腑經(jīng)絡(luò)理論的發(fā)展[9]。鑒于當(dāng)時(shí)醫(yī)界不注重臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)之傾向，喻昌在絡(luò)脈論之律一條中提出：“凡治病，不明臟腑經(jīng)絡(luò)，開(kāi)口動(dòng)手便錯(cuò)”。治病在臟腑方面作為一條法律，足見(jiàn)其對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的重視,對(duì)后世影響頗深。著名醫(yī)家王清任對(duì)喻氏重視臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)深表贊同。同時(shí)喻昌特別重視胃氣，《醫(yī)門法律·卷一》分析胃在人體的重要作用時(shí)說(shuō)：“夫人天真之氣，全在于胃……而胃復(fù)賴脾以運(yùn)行其津液，一臟一腑，相得益彰”，認(rèn)為胃氣強(qiáng)則五臟俱盛、胃氣弱則五臟俱衰。

喻昌對(duì)奇經(jīng)八脈為病亦有新見(jiàn)。鑒于前人詳于經(jīng)脈而略于絡(luò)脈，在《醫(yī)門法律》中特著專篇為“絡(luò)脈論”，謂：“絡(luò)者……即十二經(jīng)之外城也”，“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)生一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)生三萬(wàn)四千孫絡(luò)”。將經(jīng)脈別出的絡(luò)脈分為絡(luò)、系絡(luò)、纏絡(luò)和孫絡(luò)，從而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進(jìn)一步豐富了絡(luò)脈的分層細(xì)化。如此計(jì)算孫絡(luò)之?dāng)?shù)逾億[10]。且喻氏所述的絡(luò)脈分屬于不同臟腑，即“復(fù)有胃之大絡(luò)，脾之大絡(luò)，及奇經(jīng)之大絡(luò)”，并提出外感風(fēng)寒六淫從絡(luò)入經(jīng)、內(nèi)傷氣血痰瘀出經(jīng)入絡(luò)，經(jīng)病與絡(luò)病的證治不同。雖然未見(jiàn)喻氏系統(tǒng)而完善的“絡(luò)病證治”論述，但其絡(luò)病之論理對(duì)后世醫(yī)家或亦有啟迪。如有學(xué)者認(rèn)為葉天士在喻氏認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上倡導(dǎo)“絡(luò)病”和“治絡(luò)法”，其絡(luò)病學(xué)說(shuō)的形成功當(dāng)歸于喻氏[11]。

臟腑辨證體現(xiàn)了中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)和整體觀，是各種辨證的落腳點(diǎn)和基石，明清時(shí)期臟腑辨證的運(yùn)用已趨成熟和規(guī)范[12]。喻氏對(duì)其非常重視，《醫(yī)門法律》首卷即強(qiáng)調(diào)需明臟腑經(jīng)絡(luò)之病位，所列病證多以臟腑辨證而論。似可認(rèn)為喻昌之臟腑辨證仍以五臟為綱，兼及六腑，并與經(jīng)絡(luò)氣血等相結(jié)合。《醫(yī)門法律》云：“治病有八要，八要不審，病不能去”，所謂八要即虛實(shí)、冷熱、邪正和內(nèi)外。“八要”之旨可謂八綱辨證之雛形。

2 獨(dú)重強(qiáng)調(diào)“四診”“求本”之理

蓋治病之道，所重在本，喻氏講辨證論治，首先強(qiáng)調(diào)“治病必求其本”，《醫(yī)門法律·申明內(nèi)經(jīng)法律》13條中，申述標(biāo)本論即有5條。申明治病不明標(biāo)本之律，言“若不知求本，則茫如望洋，無(wú)可問(wèn)津”，就“今世不察圣神重本之意，治標(biāo)者常七八，治本者無(wú)二三，且動(dòng)稱急則治標(biāo)，緩則治本”的傾向，提出“但治其所生之本原，則后生諸病，不治自愈”。喻昌治病求本的觀點(diǎn)尊《黃帝內(nèi)經(jīng)》“善診者，察色按脈，先別陰陽(yáng)”。同時(shí)《醫(yī)門法律》亦以《金匱要略》為軌范，吸取了《金匱要略》治病必求其本的精神，載病十五門，每門均為先議病以求其根本。醫(yī)者對(duì)于病患，必經(jīng)透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，諸如別形容之盛衰，合色脈內(nèi)外以明表里寒熱等，無(wú)一不是求本。

《醫(yī)門法律》首卷即述望聞問(wèn)切四診,以《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《傷寒雜病論》四診論述為基礎(chǔ)，制定了11條醫(yī)者必須遵循之律例,即明標(biāo)本、知四時(shí)、明地宜、審逆從、辨脈證、識(shí)難易、察新久、守歲氣、別寒熱、約方藥和定過(guò)失,目的在于強(qiáng)調(diào)醫(yī)者應(yīng)以四診之情為辨證求本之依據(jù)。

如喻氏言：“色者神之旗也，神旺則色旺；神衰則色衰；神藏則色藏；神露則色露?！痹斒觥饵S帝內(nèi)經(jīng)》望色以面目之色為要，死色、病色皆一一列舉。之后附律一條：“凡診病不知察色之要，如舟子不識(shí)風(fēng)汛，動(dòng)罹覆溺，魯莽粗疏，醫(yī)之過(guò)也?！痹\病應(yīng)著眼于整體，從表象中探求疾病的本質(zhì)。

同時(shí)，重視脈象的研究。《醫(yī)門法律》論脈專文5篇，且每門疾病之下均以脈象論證，再定治則，判預(yù)后。強(qiáng)調(diào)醫(yī)者診脈定要“先凝神不分，如學(xué)射者先學(xué)不瞬，自為深造，庶乎得心應(yīng)手，通于神明”。

喻氏更強(qiáng)調(diào)四診合參，認(rèn)為準(zhǔn)確的診斷需要四診配合綜合思量，“是出色脈以參合于視息聽(tīng)聲，相時(shí)而求病所在之高下中外矣。精矣！微矣！”《醫(yī)門法律》在如何正確運(yùn)用四診合參以治病求本上，有許多精辟的見(jiàn)解。如“凡治病，不合色脈，參互考驗(yàn)，得此失彼，得偏遺全，只名粗工”，《申用藥不遠(yuǎn)寒熱之律》更告諭醫(yī)者當(dāng)據(jù)標(biāo)本，或用寒遠(yuǎn)寒、用熱遠(yuǎn)熱，或不遠(yuǎn)寒熱、知常達(dá)變，以免“釀患無(wú)窮”。

《醫(yī)門法律》所創(chuàng)律例，均是提醒醫(yī)家臨證須辨證明確，治病求本。如在雜病證治痢疾門律三條中提出：“凡治痢不分標(biāo)本先后，概用苦寒者，醫(yī)之罪也。”說(shuō)明喻昌非常重視分清標(biāo)本在診斷治療上的重要性，并把分清標(biāo)本看作是使診療有效的一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題。

《醫(yī)門法律》強(qiáng)調(diào)治病求本，與《寓意草》開(kāi)篇所提“先議病后議藥”有異曲同工之妙。喻昌對(duì)當(dāng)時(shí)一些庸醫(yī)不求醫(yī)理、盲目索方、只議藥不議病的傾向進(jìn)行了批駁，指出“邇來(lái)習(xí)醫(yī)者眾，醫(yī)學(xué)愈荒，遂成一議藥不議病之世界，其夭枉不可勝悼”，分析原因?yàn)椤胺菬o(wú)藥也，可以勝病之藥，以不識(shí)病情而未敢議用也”，“初不論病從何起，藥以何應(yīng)?”所以喻昌提出先議病后用藥的原則，“治病必先識(shí)病，識(shí)病然后議藥”，規(guī)范議病模式，探討中醫(yī)診斷方法，也是對(duì)中醫(yī)辨證理論體系的歸納與總結(jié)。醫(yī)者治病必須通過(guò)先議病，分析疾病表現(xiàn)的主客觀指征，以定主次先后以及輕重緩急，抓住證的實(shí)質(zhì)，有的放矢，才能達(dá)到治療目的[13]?！安〗?jīng)議明，則有是病，即有是藥，病千變，藥亦千變”，說(shuō)明要針對(duì)證的實(shí)質(zhì)而用藥。

3 力倡“大氣論”之說(shuō)

大氣之論最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·五運(yùn)行大論》。經(jīng)曰：“地為人之下，太虛之中者也，大氣舉之也”[14]。《金匱要略·水氣篇》亦有“大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”之論。喻氏認(rèn)為“天積氣耳，地積形耳”?！夺t(yī)門法律》卷一有“大氣論”專篇，他認(rèn)為人體的形成以及生命運(yùn)動(dòng)，全賴大氣以維持。曰：“身形之中，有營(yíng)氣、有衛(wèi)氣、有宗氣、有藏府之氣、有經(jīng)絡(luò)之氣，各為區(qū)分。其所以統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)、藏府、經(jīng)絡(luò)而令充周無(wú)間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣為之主持?！闭f(shuō)明氣對(duì)人身生命的重要性。指出人身雖有諸氣，而主持整體活動(dòng)的是胸中大氣。又如：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間。”反之“大氣一衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣”。并把它強(qiáng)調(diào)到為“生死第一關(guān)”的地位。

喻昌認(rèn)為大氣既不同于膻中之氣，又不同于宗氣，亦有別于營(yíng)氣與衛(wèi)氣。曰:“或謂大氣即膻中之氣，所以膻中為心主，宣布政令，臣使之官……膻中既為臣使之官，有其職位矣，是未可言大氣也。或謂大氣即宗氣之別名，宗者尊也，主也，十二經(jīng)脈奉之為尊主也。詎知宗氣，與營(yíng)氣、衛(wèi)氣分為三隧，既有隧之可言，即同六入地中之氣而非空洞無(wú)著之比矣。”其根據(jù)《靈樞·五味》之“大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣?！保鞔_指出大氣是居于胸中，包舉于肺周圍的陽(yáng)氣，即胸中大氣。

行之于臨床，喻昌指出對(duì)水飲久積、遮蔽大氣的治療，當(dāng)胸陽(yáng)虧損時(shí)，用桂枝去芍藥加麻黃附子湯，以通胸中陽(yáng)氣；若胸中之陽(yáng)不虧，用枳術(shù)湯損其有余。并提出治胸痹心痛諸方，多以薤白、白酒為君，強(qiáng)調(diào)用辛溫通陽(yáng)之法調(diào)暢大氣。后世的張錫純受喻昌理論啟發(fā)，將其升華，創(chuàng)大氣下陷病證，并創(chuàng)以升陷湯治胸中大氣下陷[15]。

4 悟得“秋傷于燥”之道

“秋傷于濕”語(yǔ)出《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問(wèn)·生氣通天論》曰：“是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄；夏傷于暑，秋為痎瘧；秋傷于濕，上逆而咳，發(fā)為痿厥；冬傷于寒，春必溫病?！庇鞑凇夺t(yī)門法律》設(shè)有《秋燥論》篇專論燥邪為病，首先對(duì)“秋傷于濕”提出質(zhì)疑，他在援引《素問(wèn)·生氣通天論》時(shí)大膽懷疑經(jīng)文有誤，將“秋傷于濕”改為“秋傷于燥”，首創(chuàng)秋燥病名而釋千古之疑[16]。喻氏認(rèn)為，冬、春、夏三時(shí)皆乃本季主氣旺盛，唯獨(dú)秋季非本季之主氣燥傷人，而反傷于濕，濕為長(zhǎng)夏之旺氣。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有關(guān)于燥邪為病的記載，喻昌指出：“《內(nèi)經(jīng)》病機(jī)一十九條，獨(dú)遺燥氣。他凡秋傷于燥，皆謂秋傷于濕。歷代諸賢，隨文作解，弗察其訛，昌特正之。大意謂春傷于風(fēng)，夏傷于暑，長(zhǎng)夏傷于濕，秋傷于燥，冬傷于寒”。并將“諸氣膹郁，皆屬于肺。諸痿喘嘔，皆屬于上”歸為燥病[17]。指明秋燥為感受秋季燥熱之邪而致，多犯上焦肺系。從燥邪的病機(jī)、病邪性質(zhì)、致病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療原則和臨床用藥一一加以論述，內(nèi)容精詳。喻氏以燥為大涼之甚，曰:“大熱之后，繼以涼生，涼生而熱解，漸至大涼，而燥令乃行焉”。而且雖然燥生于秋冷，卻常偏于大熱，乃燥者“金位之下，火氣承之”，燥盛而兼火化之故。并將內(nèi)傷之燥與外感之燥比較論述，以明確燥分內(nèi)外。

確立治燥五律，以為指導(dǎo)臨床治療之規(guī)范。言:“治燥病，須分肝肺二臟見(jiàn)證?！敝鲝?jiān)镏孀C當(dāng)分肝、肺論治。肝臟見(jiàn)證，則“治其肺燥可也”，如果是肺臟見(jiàn)證，“反治其肝，則坐誤矣”?！胺仓卧锊。簧钸_(dá)治燥之旨，但用潤(rùn)劑潤(rùn)燥，雖不重傷，亦誤時(shí)日，祗名粗工。”即若但知以潤(rùn)治燥則未免過(guò)于粗疏。

對(duì)于燥病的治療，喻昌指出應(yīng)根據(jù)病因病機(jī)的不同分別治之，或補(bǔ)腎水之虛，或?yàn)a心火之實(shí)，或除腸中燥熱，或濟(jì)胃中津液，更有補(bǔ)肺氣、清肺熱、潤(rùn)肺燥和養(yǎng)肺陰諸法，形成了完整的治療體系。

喻昌創(chuàng)立名方清燥救肺湯，為“辛涼甘潤(rùn)”之方[18]，主要用于秋燥病的治療。認(rèn)為燥屬火熱，易傷肺之陰液，治療“大約以胃氣為主，胃土為肺金之母也”。該方由桑葉、石膏、甘草、人參、胡麻仁、阿膠、麥門冬、杏仁和枇杷葉組成，以治療諸氣膹郁、諸痿喘嘔，肺之燥者。其用藥的宗旨，強(qiáng)調(diào)治燥忌用辛香行氣之品，主張治燥宜甘柔滋潤(rùn)，以防傷津助燥。其立意精到,配伍之嚴(yán)、用意之深確具匠心[19]。喻昌易一字以正千古之訛[20]，其影響深遠(yuǎn)，被后世醫(yī)家所推崇，如吳鞠通繼之在實(shí)踐中加以驗(yàn)證，《溫病條辨》特增“補(bǔ)秋燥勝氣論”篇[21]。吳瑭制訂的桑杏湯，亦系化裁于清燥救肺湯[22]。

5 小結(jié)

《醫(yī)門法律》筆精墨妙，言之娓娓，證之鑿鑿，實(shí)為醫(yī)書(shū)中之珍品。如論曰：“釜底有火，乃得腐熟水谷，冷灶無(wú)煙，世寧有不炊自熟之水谷耶?”語(yǔ)言生動(dòng)，富有啟發(fā)；比喻貼切，便于理解；用典恰當(dāng)，耐人尋味。該書(shū)共6卷，包含外感內(nèi)傷諸病14門，每門分“論、法、律、方”四部分，是闡述病因、病機(jī)、論治法則和方藥的囊括臨床諸多門類的醫(yī)著，又是為行醫(yī)者診治疾病立法、定律和糾弊的一部綜合性醫(yī)書(shū)[23]。喻昌論治燥開(kāi)后代之先河，創(chuàng)清燥救肺名方，提出“大氣論”，強(qiáng)調(diào)“四診”“求本”之理，崇尚臟腑經(jīng)絡(luò)之學(xué)，發(fā)前人所未發(fā)，是醫(yī)學(xué)上的一大貢獻(xiàn)。本文對(duì)《醫(yī)門法律》主要學(xué)術(shù)思想進(jìn)行探析，力求為臨床診療應(yīng)用提供理論依據(jù)和參考。