趙盈,季雙雙，孫萍，田明，王廣*，蔡和平

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院普外科，北京 100700)

隨著人們物質(zhì)生活水平的不斷提高，肥胖等代謝性綜合征患者呈增加趨勢(shì)。此類患者多表現(xiàn)為腹部脂肪大量堆積，在使用電刀進(jìn)行手術(shù)切割后，極大增加術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[2],腹部術(shù)后切口脂肪液化是腹部術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為8.20%。臨床表現(xiàn)為手術(shù)切口處大量滲液，切口愈合欠佳。若不及時(shí)處理，則嚴(yán)重影響傷口愈合，甚至繼發(fā)細(xì)菌感染[3]，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。切口脂肪液化的治療以換藥為主，然而臨床療效并不理想。中醫(yī)臨床中，芒硝外敷的應(yīng)用十分廣泛，現(xiàn)代研究表明芒硝外敷可治療靜脈炎[4]、腹腔積液[5]、急性胰腺炎[6]、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)[7]，臨床療效顯著。本研究以芒硝外敷聯(lián)合常規(guī)換藥治療干預(yù)腹部術(shù)后切口脂肪液化患者，現(xiàn)將設(shè)計(jì)方法和結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2019年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)收治的48例腹部術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化患者，將48例患者腹部切口脂肪液化患者以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各24例。觀察組中男11例，女13例，年齡20～79歲，平均(42.50±4.12)歲，其中結(jié)腸癌術(shù)后6例，剖腹探查+腸粘連松解術(shù)后8例，剖腹探查+腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后4例，開腹膽囊切除術(shù)后3例，崁頓疝術(shù)后2例，開腹闌尾切除術(shù)后1例；對(duì)照組中男12例，女12例，年齡20～77歲，平均(43.61±3.91)歲,結(jié)腸癌術(shù)后5例，剖腹探查+腸粘連松解術(shù)后10例，剖腹探查+腸穿孔修補(bǔ)術(shù)后3例，開腹膽囊切除術(shù)后3例，切口疝修補(bǔ)術(shù)后3例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定：①多于術(shù)后5～7 d內(nèi)發(fā)生；②切口愈合不良，皮膚與皮下組織處于分離狀態(tài)，伴有明顯滲液，其中可見飄浮脂肪滴；③切口周圍無紅腫熱痛等炎性表現(xiàn)，皮膚及皮下組織無壞死征象;④涂片鏡檢可見滲出液中含大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)檢查均無細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)；①符合切口脂肪液化診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡：18～80歲；③患者知情同意，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神病患者和智力、語言障礙者；②有皮膚過敏性疾病及嚴(yán)重感染者；③同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 方法

治療方式：兩組患者均予以常規(guī)換藥處理，包括碘伏常規(guī)消毒，拆除切口處局部縫合線，擠出滲液，以生理鹽水紗條填塞傷口充分引流，以無菌紗布包扎固定，每天換藥1次。若滲液較多者(標(biāo)準(zhǔn)為：切口無菌紗布完全浸濕)，需再次換藥，保持切口處于干燥狀態(tài)；在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芒硝外敷切口，具體如下：芒硝200 g，常規(guī)搗碎，均勻平鋪于20 cm×15 cm大小紗布包中(紗布布包密封性良好)，醫(yī)用膠帶封口，隔單塊無菌紗布?jí)K放置于切口上方，放置時(shí)間為1 h，每天2次，共治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)切口愈合等級(jí)[9]：①甲級(jí)愈合：愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；②乙級(jí)愈合：愈合處雖未化膿，但存在紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等炎癥反應(yīng)；③丙級(jí)愈合：切口化膿，需要引流處理。(2)總換藥次數(shù)。(3)切口愈合時(shí)間：入組后至切口甲級(jí)愈合時(shí)間。(4)治療前后血清CRP水平。(5)住院時(shí)間。

1.6 療效判定

以切口甲級(jí)愈合率判定療效,切口甲級(jí)愈合率=切口甲級(jí)愈合例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 切口愈合等級(jí)及甲級(jí)愈合率比較

觀察組甲級(jí)愈合例數(shù)多于對(duì)照組，且其甲級(jí)愈合率(87.5%)高于對(duì)照組甲級(jí)愈合率(62.5%)，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 切口愈合等級(jí)及甲級(jí)愈合率比較(例)

2.2 總換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較

觀察組總換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 總換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.3 血清CRP水平比較

兩組患者治療前血清CRP均高于正常，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，經(jīng)治療后兩組患者血清CRP水平均有不同程度下降，觀察組較對(duì)照組下降更明顯，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 血清CRP水平比較(mg/L)

2.4 不良反應(yīng)分析

在試驗(yàn)的過程中，兩組患者均未出現(xiàn)皮膚過敏等不良反應(yīng)，提示該治療方法具有較好的臨床安全性。

3 討論

切口脂肪液化指手術(shù)切口處脂肪細(xì)胞壞死液化，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)溢出，使皮下產(chǎn)生含脂肪滴的積液，伴巨細(xì)胞反應(yīng)，屬無菌性炎癥[10]，是腹部術(shù)后常見的并發(fā)癥。其發(fā)生原因[1]主要與術(shù)中高頻電刀的使用，體型肥胖等因素相關(guān)；有文獻(xiàn)報(bào)道[11],手術(shù)時(shí)間、切口暴露時(shí)間、術(shù)中縫合技巧及患者本身基礎(chǔ)疾病也是切口脂肪液化發(fā)生的重要因素。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，切口脂肪液化發(fā)生的主要機(jī)制[12]是由于術(shù)中使用高頻電刀所產(chǎn)生的高溫，造成皮下脂肪淺表性燒傷，部分脂肪組織出現(xiàn)熱變性；其次脂肪毛細(xì)血管因熱凝固作用發(fā)生栓塞，加重脂肪組織血運(yùn)障礙[13-14],導(dǎo)致術(shù)后脂肪組織無菌性壞死，形成滲液[15]。一旦腹部切口發(fā)生脂肪液化，切口無法短期內(nèi)愈合，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)全部切口液化裂開，繼發(fā)感染導(dǎo)致切口不愈合。切口脂肪液化的治療主要以換藥為主，臨床治療中療程較長(zhǎng)，增加了患者住院時(shí)間及心理壓力。

芒硝主要成分為含水硫酸鈉(Na2SO4·10H2O)，味咸、苦、性寒，具有清熱解毒，軟堅(jiān)散結(jié)之功[16]。單藥芒硝外敷療法在中醫(yī)臨床中應(yīng)用廣泛，多部中藥經(jīng)典古籍均有記載，其外治作用在《本草綱目》中描述為：“芒硝與獨(dú)蒜、大黃末聯(lián)合外敷患處可用于腹中痞塊；芒硝煎水浸泡可用于指頭腫痛；芒硝煎水涂試可用于風(fēng)疹、漆瘡”。目前臨床上常將其外敷用于術(shù)后愈合延遲或感染的傷口，具有加速局部組織炎癥消退的作用。

本研究結(jié)果顯示觀察組甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組總換藥次數(shù)少于對(duì)照組(P<0.05)，切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)；經(jīng)治療后兩組患者血清CRP水平均有不同程度下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。該結(jié)果表明芒硝外敷輔助治療腹部術(shù)后切口脂肪液化，能夠抑制炎癥反應(yīng)，加速滲液吸收，從而促進(jìn)傷口愈合，縮短住院時(shí)間，同時(shí)能夠減輕醫(yī)務(wù)人員工作量，提高臨床療效。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明[17]，芒硝對(duì)大鼠的皮膚機(jī)械性損傷具有促進(jìn)損傷愈合的作用，其機(jī)制為芒硝通過促進(jìn)體外血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞增殖，加強(qiáng)并提升血液中相關(guān)生長(zhǎng)因子的表達(dá)水平，誘導(dǎo)組織再生，達(dá)到促進(jìn)愈合目的。結(jié)合本次研究結(jié)果分析，芒硝外敷后能夠直接經(jīng)皮膚滲透，使藥效直達(dá)病所[18]，其吸濕蓄冷的藥物特性能在局部組織形成高滲環(huán)境，利于腹壁積液吸收，減輕組織水腫[19]，從而保持切口干燥[20]，促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)，芒硝外敷能抑制炎癥反應(yīng)，其機(jī)制可能為芒硝外敷使得淋巴循環(huán)加快,一定程度上加強(qiáng)了網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬功能,減少了局部白細(xì)胞的浸潤(rùn)[21-22]。芒硝外敷在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷史上的廣泛運(yùn)用和現(xiàn)代藥理學(xué)研究皆可表明藥物安全性，本研究及國(guó)內(nèi)更大樣本量的臨床試驗(yàn)均未報(bào)道出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，皆提示該療法具有較好的臨床安全性。

綜上所述，芒硝外敷聯(lián)合常規(guī)換藥輔助治療腹部術(shù)后切口脂肪液化的臨床療效肯定，芒硝外敷切口可通過抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)積液吸收等作用加速切口愈合，其臨床應(yīng)用無毒副作用，安全性較高，值得臨床應(yīng)用和進(jìn)一步推廣。但對(duì)芒硝外敷技巧、操作流程等問題仍需進(jìn)一步規(guī)范化。