周小玲 周書劍 鄭宇洪

1.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東深圳 518000；2.廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院門診，廣東深圳 518000

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）為臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，是主要以持續(xù)氣流受限為特征的可防治疾病， 具有病程長、病情復(fù)雜、易反復(fù)感染、死亡率高的特點，可嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量與運動功能[1]。 當(dāng)前臨床的治療手段仍不能完全治愈COPD，大部分需要在家中持續(xù)用藥或進(jìn)行肺康復(fù)以穩(wěn)定病情，故實施延續(xù)性居家護(hù)理對提高患者生存質(zhì)量尤為重要。近年，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”技術(shù)飛速發(fā)展，其與醫(yī)療健康行業(yè)逐漸融合，在惡性腫瘤[2]、心腦血管[3]等慢性病延續(xù)性護(hù)理中獲得了良好的效果。雖然當(dāng)前臨床對COPD 居家護(hù)理服務(wù)的相關(guān)研究逐漸增多，但尚無科學(xué)完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理服務(wù)體系。 本文主要對“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下COPD 患者延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床實施“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理提供參考。

1 相關(guān)概念

1.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”

“互聯(lián)網(wǎng)+”是以互聯(lián)網(wǎng)為主的，以移動互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)等為輔的一整套信息技術(shù)應(yīng)用于社會生活、經(jīng)濟的過程[4]。而“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療主要是指以互聯(lián)網(wǎng)作為載體，以移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等作為手段，將其與醫(yī)療健康服務(wù)相融合的一種新型醫(yī)療健康服務(wù)方法[5]。

1.2 延續(xù)性居家護(hù)理

主要是指通過制定一系列活動計劃，以保證患者在家里仍受到相互協(xié)調(diào)的、延續(xù)性的照護(hù)，通常包括健康疾病信息、疾病管理、護(hù)患關(guān)系的延續(xù)性[6]。

2 COPD 患者院外實施延續(xù)性居家護(hù)理的必要性

大量研究[7-8]證實，實施延續(xù)性護(hù)理能夠讓醫(yī)療護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)、家庭，使得出院患者在恢復(fù)期仍可獲得持續(xù)的照護(hù)，利于促進(jìn)其康復(fù)，避免因癥狀加重而再次住院，減少疾病相關(guān)治療費用，是臨床落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的舉措，而且延續(xù)性護(hù)理服務(wù)也能夠在一定程度提高患者家屬的護(hù)理技能，減少患者家屬的心理負(fù)擔(dān)，故實施延續(xù)性護(hù)理是護(hù)理服務(wù)發(fā)展的新趨勢。國內(nèi)近年對COPD 延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究報道逐漸增多，研究[9-10]表明延續(xù)性護(hù)理能夠顯著改善COPD 患者的生存質(zhì)量，慢性肺患者出院后實施隨訪是有必要的。

當(dāng)前，雖無充足的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)表明COPD 院外常規(guī)隨訪與改善患者生存質(zhì)量、降低COPD 急性加重發(fā)作率有關(guān)， 但實施院外隨訪和護(hù)理是有價值的，有助于監(jiān)測和預(yù)防管理急性加重發(fā)作、 心理干預(yù)等[11]。而且隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步以及人們醫(yī)療保健需求不斷增多，如何減少疾病復(fù)發(fā)，改善生存質(zhì)量成為了臨床醫(yī)護(hù)人員的主要工作內(nèi)容及研究重點。 因此，COPD 延續(xù)性護(hù)理是很有必要的。

3 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下COPD 患者延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀

3.1 COPD 延續(xù)性護(hù)理服務(wù)需求現(xiàn)狀

國內(nèi)外有文獻(xiàn)指出[12-13]，COPD 患者院外自我護(hù)理中受疾病、心理、家庭等多因素所困難，自我管理能力較低， 希望在院外仍能獲得專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、與COPD 相關(guān)的知識和信息以及家庭社會支持等，對延續(xù)性居家護(hù)理的需要大。 與此同時，COPD 的家庭照護(hù)者也迫切需要相關(guān)疾病護(hù)理指導(dǎo)[14]。 然而，由于COPD 患者自我效能低下、醫(yī)護(hù)人員對患者的隨訪頻率少、傳統(tǒng)隨訪方式與醫(yī)療信息技術(shù)不相應(yīng)等，致使目前延續(xù)性居家護(hù)理實施效果并不理想，大部分患者及家屬的居家護(hù)理需求得不到滿足[15]。

3.2 COPD 延續(xù)性居家護(hù)理的主要內(nèi)容與主要模式

與國外比較，我國對COPD 患者實施延續(xù)性居家護(hù)理起步較晚，近年相關(guān)研究增多，其報道的延續(xù)性居家護(hù)理內(nèi)容主要有：①健康教育。包括疾病相關(guān)知識、呼吸功能鍛煉方法、氧療方法等。 曹維寧等[16]的研究顯示， 在COPD 患者居家護(hù)理過程中進(jìn)行健康教育能夠糾正其對疾病的錯誤認(rèn)知， 改變不良生活方式，進(jìn)而有助于提高患者的自我管理能力。 ②呼吸功能訓(xùn)練。 通過定期的隨訪， 及時評估患者的病情變化，便于護(hù)理人員為患者制定或優(yōu)化呼吸功能鍛煉計劃[17]。③營養(yǎng)管理。包括營養(yǎng)狀況評估、飲食知識指導(dǎo)等[18]。④病情監(jiān)測。COPD 患者出院后進(jìn)行高頻率的隨訪可監(jiān)測其病情進(jìn)展情況，使更多患者盡早接受急性發(fā)作治療，改善其臨床結(jié)局[19]。⑤心理支持。包括對不良心理反應(yīng)（如：抑郁、焦慮、自卑等）的管理，對病人希望水平的干預(yù)， 指導(dǎo)患者家屬給予患者家庭支持等，以增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[20]。

在延續(xù)性居家護(hù)理模式方面，臨床主要應(yīng)用出院計劃模式，即以醫(yī)院作為基礎(chǔ)，由醫(yī)院、社區(qū)、家庭合作滿足病人居家康復(fù)需求。 而個案管理模式、家庭醫(yī)生協(xié)調(diào)模式等其他延續(xù)性居家護(hù)理模式在COPD 患者中的應(yīng)用報道較為少見[21]。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下COPD 延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)主要形式

3.3.1 移動醫(yī)療應(yīng)用程序（Application，APP） 移動醫(yī)療就會通過手機、掌上電腦等移動技術(shù)為人們提供醫(yī)療服務(wù)、健康信息的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)模式，其目前在COPD 中的應(yīng)用已得到學(xué)者的關(guān)注。 土耳其一組學(xué)者開發(fā)了1 款基于智能手機的病情實施監(jiān)測系統(tǒng)，對出院后的COPD 患者實現(xiàn)實時的醫(yī)療支持和病情動態(tài)追蹤[22]。 KWON 等[23]研發(fā)了 2 個 COPD 患者康復(fù)APP和1 個病情監(jiān)測網(wǎng)站， 同時將其應(yīng)用于臨床實踐中，對80 例COPD 患者實施為期6 周的運動療法干預(yù)，結(jié)果提示COPD 康復(fù)APP 能夠有效提高患者的身體活動能力，改善其生存質(zhì)量。在國內(nèi)，移動醫(yī)療應(yīng)用程序在應(yīng)用市場中的發(fā)展較快，涉及COPD 延續(xù)性居家護(hù)理的相關(guān) APP 有：“共呼吸”、“COPD 管家”、“智云健康”，涵蓋了對COPD 病友和家屬的交流平臺、醫(yī)患溝通、疾病咨詢、健康管理等板塊，但其相關(guān)臨床應(yīng)用報道較少。 李凡等[24]創(chuàng)建了COPD 移動互聯(lián)分級診療信息平臺，經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，觀察組根據(jù)該信息平臺對COPD 病人實施動態(tài)評估， 并制定規(guī)范化治療方案，對照組則由全科醫(yī)師隨訪實施治療干預(yù)，結(jié)果顯示觀察組的治療總有效率和規(guī)范治療率優(yōu)于對照組。

3.3.2 社交媒體 社交媒體是基于互聯(lián)網(wǎng)訪問、發(fā)布信息的工具，能夠打破時間、空間的限制，實現(xiàn)信息共享。 美國一項臨床研究發(fā)現(xiàn)[25]，以YouTube 作為渠道，通過視頻形式對COPD 病人進(jìn)行用藥指導(dǎo)、 戒煙、飲食、氧療等健康指導(dǎo)能夠提高患者的自護(hù)能力，改善生存質(zhì)量。 在國內(nèi)，主要是通過微信、QQ 等社交工具開展互聯(lián)網(wǎng)背景下延續(xù)性居家護(hù)理。 李偉娟[26]、蘇寧等[27]研究證實，基于微信平臺實施延續(xù)性居家護(hù)理能夠提高患者的用藥依從性、自我管理能力，減少急性加重發(fā)作頻率。

3.3.3 網(wǎng)絡(luò)平臺 網(wǎng)絡(luò)平臺主要是指以互聯(lián)網(wǎng)作為技術(shù)基礎(chǔ)的各種網(wǎng)絡(luò)服務(wù)支持系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)服務(wù)活動。目前臨床中應(yīng)用于延續(xù)性居家護(hù)理的網(wǎng)絡(luò)平臺主要是通過電腦端的相關(guān)隨訪系統(tǒng)和移動端的APP 為病人提供更為便捷、智能、個體化的醫(yī)療健康服務(wù)，具有一定的互動性和持續(xù)性，有助于病人之間相互交流。 與此同時，網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)了人機雙途徑隨訪，取消了紙質(zhì)記錄，減少了護(hù)理人員的工作量，也有助于統(tǒng)計數(shù)據(jù)，減少工作失誤，可為病人提供完整的全程優(yōu)質(zhì)護(hù)理，促進(jìn)病人疾病康復(fù)，和促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧[28]。 劉長權(quán)[29]建立COPD 社區(qū)綜合防治管理平臺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該評估在改善COPD 病人肺功能，提高其運動耐量方面有顯著作用。 楊蓉等[30]構(gòu)建COPD 網(wǎng)絡(luò)信息平臺對患者實施疾病管理及健康教育，結(jié)果表明其能夠有效改善出院后COPD 患者的肺功能， 減輕其呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量。

4 “互聯(lián)網(wǎng)+”背景下延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)在慢阻肺患者中的應(yīng)用效果

4.1 早期識別病情變化和提高成本效益

通過利用移動APP、網(wǎng)絡(luò)平臺等病人可實時更新自身健康狀況，幫助患者和醫(yī)護(hù)人員更早地對病人的病情惡化征兆做出反應(yīng)， 及時采取臨床干預(yù)措施[31]。Pourrashid 等[32]研究顯示，基于問卷調(diào)查的網(wǎng)絡(luò)平臺在檢測早期慢阻肺急性加重發(fā)作的靈敏度達(dá)到95%，特異性為98%。此外，雖然移動醫(yī)療APP、網(wǎng)絡(luò)平臺等開發(fā)成本較高，但已有研究證實[33]在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下開展延續(xù)性護(hù)理能夠減少慢阻肺患者的再住院次數(shù)，或可減少其急診就診次數(shù)，可使醫(yī)療資源利用相關(guān)的費用、遠(yuǎn)距離交通費用、醫(yī)護(hù)人力資源負(fù)擔(dān)等顯著減少，故從長遠(yuǎn)來看“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下開展延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)成本低效益高。

4.2 提高患者對疾病的認(rèn)知程度和自我管理能力

在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)中，醫(yī)護(hù)人員可通過微信課程、視頻等形式向病人和家屬講解慢阻肺及其相關(guān)并發(fā)癥的知識、肺康復(fù)方法、慢阻肺急性加重臨床表現(xiàn)及其應(yīng)對措施等，利于提高病人和家屬對疾病的認(rèn)識[34]。 與此同時，Hermosa 等[35]研究發(fā)現(xiàn)， 以手機為主的健康A(chǔ)PP 能夠記錄和監(jiān)測病人的生理狀態(tài)和健康行為（運動、飲食、用藥情況），有助于提高病人的自我管理能力。 譚桂蓉等[36]對慢阻肺患者進(jìn)行訪談也發(fā)現(xiàn)， 患者通過移動APP 自我監(jiān)測相關(guān)有指示意義的讀數(shù)變化，如記步數(shù)、血氧飽和度等，可讓其意識到自身機體生理病理變化，及時調(diào)整健康行為，提高自我管理效率。

4.3 改善患者的情緒狀態(tài)和提高其自我效能

慢阻肺患者由于呼吸功能、日常生活自理能力降低，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。而Silver 等[37]發(fā)現(xiàn)，對穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行為期3 個月的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理，應(yīng)用微信的語言、視頻、圖片、文字等形式實時監(jiān)測患者的病情，并通過郵件、微信公眾號文章推送等指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉，能夠有效改善慢阻肺患者的情緒狀況，增強其自我效能感。

5 “互聯(lián)網(wǎng)+” 延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)在慢阻肺患者中的應(yīng)用瓶頸

5.1 文化程度影響“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性居家護(hù)理實施

COPD 好發(fā)于老年人群，但受文化程度的影響大多數(shù)老年人不懂得靈活使用智能手機，其使用頻率較低，或者只能操作簡單的功能，制約著“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性護(hù)理服務(wù)平臺的推廣應(yīng)用[38]。 因此，在未來開發(fā)該信息平臺時需充分考慮老年用戶的特點， 應(yīng)用語音、圖文代替文字，簡化操作流程，或者讓家庭照護(hù)者參與到“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)管理中。

5.2 缺乏規(guī)范的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)體系

筆者認(rèn)為，當(dāng)前我國“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理開展較晚，無規(guī)范的護(hù)理服務(wù)體系，主要表現(xiàn)為：①內(nèi)容形式單一，板塊構(gòu)建不全面，無理論支持；②互聯(lián)網(wǎng)發(fā)布的醫(yī)療信息質(zhì)量參差不齊，任何人都可以注冊賬號發(fā)布信息，導(dǎo)致醫(yī)療信息質(zhì)量難以保證，影響疾病知識宣傳準(zhǔn)確性；③信息安全缺乏保障：網(wǎng)絡(luò)平臺中存儲了患者的基本信息及病情，但當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)環(huán)境開放、應(yīng)用程序開發(fā)不完善等均有可能導(dǎo)致患者的信息被竊取。

5.3 醫(yī)護(hù)人員需加強培訓(xùn)

“互聯(lián)網(wǎng)+” 背景下居家護(hù)理服務(wù)的實際操作難度相對較大，當(dāng)病人填寫資料不足，或上傳的實驗室檢測、影像學(xué)檢查等客觀資料缺乏時，可影響醫(yī)護(hù)人員對病人病情評估的準(zhǔn)確性[39]。 因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強相關(guān)培訓(xùn)， 在大數(shù)據(jù)信息化自動分析和提示功能下，提高其對患者上傳信息的判斷能力，并加強醫(yī)護(hù)人員與患者的溝通技巧， 使其能夠提升患者或家屬對居家護(hù)理服務(wù)的理解和陪讀， 利于慢阻肺患者病情持續(xù)有效監(jiān)測。

5.4 將“互聯(lián)網(wǎng)+”下居家護(hù)理服務(wù)與社區(qū)服務(wù)相結(jié)合

應(yīng)對社區(qū)護(hù)士進(jìn)行廣覆蓋、標(biāo)準(zhǔn)化的知識和能力培訓(xùn)，提升社區(qū)護(hù)士對“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)知水平，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)中進(jìn)行實時動態(tài)病情監(jiān)測、 指導(dǎo)護(hù)理計劃、健康宣教、上門隨訪等重要作用，進(jìn)而整體提高一線護(hù)理人員的專業(yè)能力，增加患者的信任感，進(jìn)而推動“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展[40]。

6 小結(jié)

隨著互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)與醫(yī)療健康工作的深度融合，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)已逐漸延伸到社區(qū)、家庭。 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下的COPD 延續(xù)性居家護(hù)理與我國新醫(yī)改政策相契合， 也成為了COPD 治療的新趨勢，將有助于改善患者的生存質(zhì)量，延長其生存質(zhì)量。 然而，當(dāng)前COPD 患者及其照顧者的延續(xù)性居家護(hù)理需求仍未獲得充分的重視，而且缺乏完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”居家護(hù)理服務(wù)體系，臨床應(yīng)用效果并不顯著。因此，在借鑒國外研究的基礎(chǔ)上結(jié)合我國國情、COPD 的患病特點，構(gòu)建科學(xué)完善的“互聯(lián)網(wǎng)+”延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)體系，并加強網(wǎng)絡(luò)在線信息安全，進(jìn)而為患者提供全面的居家護(hù)理服務(wù)。