鄭香悅，羅英子，梁偉麒，廉麗華，關(guān)國華，俞曉藝

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid associated ophthalmopathy，TAO）又稱Graves 眼病，是以眼球后及眶周眼組織的浸潤性病變?yōu)樘卣鞯淖陨砻庖咝约膊?，屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”范疇，亦稱為“目珠突出”“神目自脹”“狀如魚胞證”等。目前，西醫(yī)治療本病主要采用免疫抑制劑等，但由于不良反應(yīng)較多，難以長期使用。中西醫(yī)結(jié)合治療可減少糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生的副作用，在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及療效上優(yōu)于單純西醫(yī)治療[1]。關(guān)教授（以下簡稱“關(guān)老師”）從事眼科臨床教研工作50 余年，具有豐富的臨床診療經(jīng)驗，學(xué)著頗豐，對于TAO 的治療見解獨特，將“三因制宜”的中醫(yī)理論與眼局部辨證相結(jié)合，認(rèn)為痰瘀互結(jié)是嶺南地區(qū)TAO患者的主要病機(jī)，在調(diào)理氣血痰瘀的同時兼顧軟堅散結(jié)，取得了滿意的療效。筆者有幸跟隨關(guān)老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗作一總結(jié)，分析其辨治特色及處方用藥思路，以饗同道。

1 倡導(dǎo)痰瘀互結(jié)理論

痰瘀互結(jié)證，又名痰瘀內(nèi)阻證、血瘀痰凝證，指在疾病的形成發(fā)展過程中，出現(xiàn)了由痰證和瘀證2 種證型所組成的一系列復(fù)雜的證候群，眼科臨床上可表現(xiàn)為胞瞼局部腫塊疼痛、目珠外突、運動受限等[2]。痰瘀相關(guān)學(xué)說源遠(yuǎn)流長，內(nèi)容豐富?，F(xiàn)存第一部醫(yī)學(xué)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》對痰瘀相關(guān)的理論和治療已有論述，如《靈樞·百病始生》[3]記載：“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！闭f明了津液與血瘀相互影響的病變過程；《諸病源候論》[4]中對痰瘀同病的論證十分精辟，指出：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故成痰也?！笔状侮U述了瘀血化痰的病理過程；《丹溪心法》[5]首次提出了“痰挾瘀血，遂成窠囊”這一科學(xué)論斷，并極力倡導(dǎo)“痰瘀同病、痰瘀同治”的觀點。近年來，痰瘀互結(jié)理論已被廣泛應(yīng)用于臨床各科，鄧鐵濤[6]將其應(yīng)用于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的診治，認(rèn)為痰是瘀的初級階段，瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展；朱良春[7]將該理論應(yīng)用于各種疑難雜癥的治療，認(rèn)為怪病多由痰作祟，頑疾必兼痰和瘀；張風(fēng)梅[8]提出“痰瘀閉阻”是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要致病因素，治療上多采用化痰降濁、祛瘀明目之法，收效甚佳；韋企平[2,9]將痰瘀互結(jié)理論應(yīng)用于眼科各種雜病的治療，均取得了較好的臨床療效。

《醫(yī)宗金鑒·眼科心法》[10]中記載：“鶻眼凝睛之證，睛突于外，不能動轉(zhuǎn)，堅硬高努如鶻眼，脹滿疼痛難忍。此積熱上沖，腦中風(fēng)熱，壅注于目所致?！闭J(rèn)為本病病位在肝。《柳洲醫(yī)話》[11]云：“肝木為龍，龍之變化莫測。其亦病也，亦然?！备尾∫子趥髯儯瑤X南人好食生冷、海鮮，常冷鮮飲食過量，加之全年氣候潮濕，易傷及脾胃；若肝病傳脾，脾失健運，則痰濕內(nèi)生[12]。關(guān)老師在辨治本病時充分運用了因地制宜的中醫(yī)核心理論，結(jié)合嶺南地區(qū)土卑地薄，氣候潮濕，脾土易受困而聚濕生痰的特點[13]，認(rèn)為嶺南地區(qū)TAO 的發(fā)病多與痰濕相關(guān)，并在歷代醫(yī)家“痰瘀”相關(guān)學(xué)說的理論基礎(chǔ)上，提出“痰瘀同病”是嶺南地區(qū)本病的主要特點，故臨證十分注重氣血痰瘀的調(diào)治?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，若氣虛無力或氣機(jī)郁滯，可導(dǎo)致水液運化無力、血運不暢而結(jié)為痰濕，形成瘀血，同時，痰瘀又可影響氣機(jī)運行，互為因果。脾失健運，痰濕內(nèi)生，故患者眼瞼腫脹、結(jié)膜水腫；痰阻氣郁，氣機(jī)阻滯，痰瘀互結(jié)，故患者眼球運動異常、眼球突出。

2 組方施治

2.1 隨癥施治，重視化痰散結(jié)

嶺南地區(qū)TAO 患者以痰瘀互結(jié)型為主，主要表現(xiàn)為眼突、眼瞼腫脹、凝視、結(jié)膜充血水腫、畏光流淚、眼痛、復(fù)視等，治療上常以活血化瘀、利水滲濕為主，并注重氣血痰瘀的調(diào)治，方用四物湯（川芎15 g、生地黃15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g）合四苓散（茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g）加減。其中，四物湯為養(yǎng)血活血化瘀代表方，因原方中熟地黃過于滋膩，不利痰瘀消除，故將其易為生地黃，四苓散為健脾利水滲濕代表方，并配合枳殼、陳皮理氣，共奏行氣活血，利水滲濕之功效。

此外，關(guān)老師治療本病常結(jié)合“局部辨證”的方法，經(jīng)臨床反復(fù)驗證，認(rèn)為TAO 患者眼外肌腫脹、眶周脂肪和結(jié)締組織擴(kuò)張、眼球突出等均為痰瘀凝聚的表現(xiàn)，故特別強(qiáng)調(diào)軟堅散結(jié)之品在本病中的應(yīng)用，常選用荔枝核行氣散結(jié)，浙貝母、瓦楞子消痰化瘀，夏枯草散結(jié)消腫等。

2.2 隨癥加減，中西結(jié)合

TAO 患者往往因眼外肌腫脹伴有眼肌麻痹，表現(xiàn)為眼球運動異常或斜視，對于此類患者，常在上述方藥基礎(chǔ)上聯(lián)合正容湯（半夏、白附子、膽南星、羌活、僵蠶）加減；對于突眼癥狀明顯者，可重用軟堅散結(jié)類中藥；結(jié)膜充血水腫及眼瞼腫脹明顯者，可重用健脾利濕類中藥；眼痛癥狀明顯者，可重用活血化瘀類中藥。

關(guān)老師認(rèn)為本病治療應(yīng)當(dāng)中西醫(yī)結(jié)合，在運用中藥的基礎(chǔ)上，可適當(dāng)減少糖皮質(zhì)激素的用量，二者合用，既可增強(qiáng)療效、縮短病程，又能減少糖皮質(zhì)激素帶來的副作用。常采用醋酸潑尼松每日30 mg 作為起始劑量，一般口服3 d 后患者癥狀均可緩解，此時，可將強(qiáng)的松減量至每日15 mg，并根據(jù)患者病情恢復(fù)逐漸減量至停服，多數(shù)患者可在2 周之內(nèi)癥狀緩解甚至消失。

3 病案舉隅

陳某，男，45 歲，主訴“發(fā)現(xiàn)雙眼眼球突出半年余，伴雙眼腫脹感10 d”，于2019 年10 月11 日于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診就診。?？茩z查：右眼視力1.2，左眼視力0.8（矯正1.0）；眼壓：右眼20.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼19.4 mm Hg；眼球突出度測定：右眼17 mm，左眼18 mm。雙眼瞼輕度腫脹，未觸及硬結(jié)，瞼裂增寬，平視時瞼裂約11mm，上瞼退縮，右眼眼球向上、水平及向下方向運動受限，左眼眼球向右運動受限。雙眼結(jié)膜充血，角膜透明，KP（-），房水清，瞳孔正圓，直徑約3 mm，對光反射正常，晶狀體稍混濁，眼底檢查未見明顯異常。輔助檢查：血清游離甲狀腺素測定（FT4）40.43 pmol/L，甲狀腺原氨酸測定（FT3）30.44 pmol/L，血清促甲狀腺激素測定（TSH）0.002 mIU/L，血清抗甲狀腺微?？贵w測定（TPOAb）228.6 IU/ml，血清抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）59.31 IU/ml。血常規(guī)、肝腎功能檢測未見明顯異常。2019 年4 月行甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉結(jié)節(jié)伴回聲欠均勻。2019 年9 月行眼部核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）提 示：右 側(cè) 眼瞼、淚腺及右眼眼外肌輕度腫脹水腫，考慮甲狀腺相關(guān)性眼病，請結(jié)合臨床，必要時進(jìn)一步MRI 增強(qiáng)掃描檢查?，F(xiàn)癥見：雙眼眼球突出，伴雙眼瞼脹痛，視物重影，雙眼轉(zhuǎn)動受限，納、眠可，二便調(diào)；舌質(zhì)黯淡，苔白膩，脈滑。既往史：2016 年患者在外院診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，規(guī)律服用抗甲狀腺藥物治療。西醫(yī)診斷：雙眼甲狀腺相關(guān)性眼病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥；中醫(yī)診斷：雙眼鶻眼凝睛（痰瘀互結(jié)證）。治法：活血化瘀、利水滲濕、祛風(fēng)化痰散結(jié)。方選四物湯合四苓散合正容湯加減。處方：川芎15 g、生地黃15 g、赤芍15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、豬苓15 g、澤瀉15 g、白術(shù)15 g、荔枝核15 g、枳殼15 g、陳皮15 g、浙貝母15 g、羌活12 g、白附子6 g、膽南星12 g、半夏6 g、僵蠶12 g、甘草6 g，7 劑，日1 劑，水煎服，早晚飯后分服。聯(lián)合醋酸潑尼松，每日30 mg，頓服，口服7 d。

二診（2019 年10 月18 日）：患者雙眼瞼腫脹感基本消失，無明顯眼痛，眼球運動受限較前好轉(zhuǎn)，仍有輕度視物重影，上方減豬苓、澤瀉，續(xù)服7 劑，用法同前。強(qiáng)的松減量，每日15 mg，連服5 d 后減量至每日10 mg，連服5 d，用法同前。

三診（2019 年10 月23 日）：眼球運動基本正常，無明顯視物重影，無眼脹、眼痛，眼球突出度測定：右眼15 mm，左眼16 mm。上方減羌活、膽南星、僵蠶、半夏，續(xù)服7 劑，鞏固療效，醋酸潑尼松逐漸減量至停服。

按語：患者TAO 診斷明確，癥狀典型，眼部MRI提示眼肌腫脹水腫，結(jié)合局部辨證及中醫(yī)整體辨證，均提示其為痰瘀互結(jié)之象，治以活血化瘀、滲水利濕、祛風(fēng)化痰散結(jié)。方中川芎、生地黃、赤芍、當(dāng)歸活血化瘀，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)利水滲濕，荔枝核、枳殼、陳皮、浙貝母軟堅散結(jié)，羌活、白附子、膽南星、制半夏、僵蠶祛風(fēng)化痰。二診時，患者雙眼腫脹感及疼痛基本消失，考慮患者濕邪已去，故減豬苓、澤瀉，但眼球運動仍受限，故繼續(xù)加強(qiáng)活血化瘀，祛風(fēng)化痰散結(jié)治療；三診時患者癥狀基本消失，眼球運動大致正常，故可去羌活、膽南星、僵蠶、半夏，繼續(xù)予活血化瘀、化痰散結(jié)之治法以鞏固療效。治療過程中配合使用小劑量糖皮質(zhì)激素口服，中西醫(yī)結(jié)合療效顯著，且未出現(xiàn)副作用。

4 小結(jié)

關(guān)老師對TAO 的辨治具有獨到見解，充分考慮嶺南地區(qū)氣候、人群體質(zhì)及生活習(xí)慣等對疾病的影響，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)是嶺南地區(qū)TAO 發(fā)病的主要特征，并通過多年臨床觀察及用藥的反復(fù)驗證，采用整體與局部辨證相結(jié)合。眼球突出、眼瞼腫脹、眼肌增粗水腫等均為痰瘀凝聚之象，并將活血化瘀、利水滲濕、化痰散結(jié)之法用于本病的治療，同時結(jié)合患者癥狀體征，靈活遣方用藥，在臨床上取得了較好的療效，值得推廣。