劉源，陳茲滿，李安琪，史向釗

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrome，ARNS）是由皰疹病毒感染引起的以急性壞死性視網(wǎng)膜炎、脈絡(luò)膜炎、玻璃體炎和后期視網(wǎng)膜脫離為特征的眼病。現(xiàn)將1 則運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減聯(lián)合西藥治療ARNS 典型病例的診治過(guò)程整理如下，與同道分享。

1 臨床資料

患者，男，50 歲，2019 年4 月19 日初診。因“左眼發(fā)紅、疼痛、視物昏朦2 個(gè)月”至廣東省中醫(yī)院門(mén)診就診?；颊咴?019 年4 月11 日因左眼突然視力模糊2 個(gè)月至外院就診。左眼視力0.25，角膜后塵狀KP（++++），房水細(xì)胞（+++），晶狀體混濁，玻璃體絮狀混濁，眼底窺不清。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）顯示，隱約見(jiàn)正下方大片高熒光（圖1A）；左眼眼底彩照示，眼底朦朧，周邊可見(jiàn)大片視網(wǎng)膜壞死灶（圖1B）；左眼B 超示，玻璃體腔內(nèi)密集光點(diǎn)及不規(guī)則光帶（圖1C）。診斷為“左眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征”，予阿昔洛韋注射液0.5 g 靜脈滴注，每日1 次；妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)左眼，每日4 次；1%阿托品滴眼液，點(diǎn)左眼，每日1 次；阿司匹林腸溶片100 mg 口服，每日3 次。4 月15 日，再次于外院就診，視力同前，角膜后KP（+），房水細(xì)胞（++++），診斷同前，治療改為：更昔洛韋片1 g口服，每日3 次；醋酸潑尼松片40 mg 口服，每日1 次；阿司匹林腸溶片100mg 口服，每日3 次；并于4 月16 日，左眼行玻璃體腔注藥術(shù)（康柏西普注射液）。1 d 后患者再次就診，查左眼視力0.2，角膜后羊脂狀KP（+）。予更昔洛韋注射液0.2 g 靜脈滴注，每日1 次；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 靜脈滴注，每日1 次。4 月19 日，再次于外院就診，予更昔洛韋片1 g 口服，每日3 次；妥布霉素地塞米松眼膏，點(diǎn)左眼，每日1 次。經(jīng)治療，患者自覺(jué)視力無(wú)明顯改善，遂來(lái)診。?？茩z查：右眼視力1.0，左眼視力0.2（矯正）；眼壓：右眼15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左眼12 mm Hg。裂隙燈檢查：右眼未見(jiàn)異常；左眼瞼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，約3 mm，對(duì)光反射靈敏，前房深度正常，中軸3 CT，周邊1/3 CT，晶狀體、玻璃體混濁，眼底模糊不清。面色偏紅，胃納可，眠差，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃，脈弦。既往高血壓病病史6 個(gè)月、肺氣腫3 年；否認(rèn)過(guò)敏史、糖尿病病史、外傷病史。西醫(yī)診斷：左眼急性視網(wǎng)膜壞死綜合征、左眼玻璃體混濁、左眼白內(nèi)障；中醫(yī)診斷：左眼暴盲（肝膽火熾證）。治以清肝瀉火、涼血散瘀，方用龍膽瀉肝湯加減。處方：龍膽草15 g、黃芩10 g、生地黃15 g、車前草15 g、澤瀉10 g、當(dāng)歸10 g、柴胡10 g、甘草6 g、炒梔子10 g、玄參15 g、金銀花15 g、連翹10 g、牡丹皮30 g，7 劑，每日1 劑，水煎服，早晚飯后溫服。并繼續(xù)外院西藥治療。

二診（2019 年4 月26 日）：視力明顯恢復(fù)。左眼視力0.6，玻璃體混濁、眼底模糊較前轉(zhuǎn)清，清晰可見(jiàn)視網(wǎng)膜血管及黃斑區(qū)，未見(jiàn)明顯出血。左眼眼底照片示，眼底朦朧度降低，周邊視網(wǎng)膜壞死灶減少（圖2A）。左眼B 超示，玻璃體腔內(nèi)光點(diǎn)減少，玻璃體混濁程度降低（圖2B）。舌脈同前，繼續(xù)治以清肝瀉火、涼血散瘀之法。上方加麥芽20 g、貓爪草20 g，7 劑，用法同前。并囑患者繼續(xù)外院西藥治療。

三診（2019 年5 月5 日）：視力恢復(fù)情況良好。左眼視力0.6。左眼B 超示，玻璃體腔內(nèi)光點(diǎn)明顯減少，玻璃體混濁程度降低（圖2C）。舌脈同前，繼續(xù)治以清肝瀉火、涼血散瘀之法。上方加蒲公英30 g、紫草15 g，再進(jìn)14 劑，鞏固療效。并囑患者繼續(xù)外院治療。囑患者病情如有惡化，及時(shí)復(fù)查。

隨訪：3 個(gè)月后電話隨訪，患者視力穩(wěn)定，病情并未復(fù)發(fā)。

圖1 患者外院治療前左眼影像學(xué)檢查資料（2019 年4 月11 日）。1A FFA 圖像 屈光間質(zhì)混濁，影響成像，隱約見(jiàn)正下方大片高熒光，視網(wǎng)膜脫離待排；1B 眼底照相 玻璃體混濁，眼底朦朧，依稀可見(jiàn)視網(wǎng)膜，周邊可見(jiàn)大片視網(wǎng)膜壞死灶；1C B 超圖像 可見(jiàn)玻璃體腔內(nèi)密集光點(diǎn)及不規(guī)則光帶，提示左眼玻璃體混濁，玻璃體后脫離

圖2 患者本院治療后左眼影像學(xué)檢查資料。2A 2019 年4 月26 日眼底照相 玻璃體混濁程度降低，眼底朦朧度降低，周邊視網(wǎng)膜壞死灶減少；2B 2019 年4 月26 日B 超圖像 可見(jiàn)玻璃體腔內(nèi)光點(diǎn)減少，玻璃體混濁程度降低；2C 2019 年5 月5 日B 超圖像 可見(jiàn)玻璃體腔內(nèi)光點(diǎn)明顯減少，玻璃體混濁程度降低

2 討論

ARNS 起病急驟，發(fā)展迅速，治療棘手，預(yù)后極差，是致盲的重要眼病之一，可發(fā)于任何年齡，多見(jiàn)于15～75 歲人群。其臨床表現(xiàn)多為眶周疼痛，眼赤痛、畏光，視力下降，隨病情發(fā)展，視力急劇下降，甚至失明[1]。目前，ARNS 的西醫(yī)病因及具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，大多認(rèn)為其與皰疹類病毒感染有關(guān)[2]，治療以局部及全身抗病毒、預(yù)防性視網(wǎng)膜激光光凝以及必要時(shí)行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合硅油填充術(shù)等方式為主[3]。

本例患者在外院已明確診斷為ARNS，并進(jìn)行了抗病毒及激素治療。抗病毒治療早期以靜脈注射阿昔洛韋注射液，后期改為口服更昔洛韋片，后因視力下降又改為靜脈注射更昔洛韋注射液；激素早期以妥布霉素地塞米松滴眼液，后改為醋酸潑尼松片口服、甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注，并口服阿司匹林腸溶片以抗凝。經(jīng)過(guò)西醫(yī)治療后患者左眼炎癥反應(yīng)減輕，但左眼視力情況反有下降的趨勢(shì)，故來(lái)就診。由于患者在外院的西醫(yī)抗病毒及激素治療符合治療標(biāo)準(zhǔn)，故囑患者繼續(xù)采用外院所開(kāi)具的藥物治療。

本病屬中醫(yī)學(xué)“暴盲”范疇，病機(jī)多為肝膽邪毒內(nèi)盛，循肝經(jīng)上攻直灼目系[1,4]。本患者發(fā)病時(shí)，左眼視力突然模糊，符合ARNS 起病急驟的特點(diǎn)。急性期治宜清肝瀉火、涼血散瘀，方選龍膽瀉肝湯加減。方中龍膽草苦寒專瀉肝膽火毒，以解肝火上炎灼目之急；臣以黃芩清肝肺之火，炒梔子瀉三焦之火，以金銀花、連翹清熱解毒，助龍膽草瀉肝膽火毒、利濕熱，以車前草、澤瀉利水滲濕，使肝膽濕熱從小便而出；火毒內(nèi)盛必傷陰血，故佐以牡丹皮涼血活血，以生地黃、玄參、當(dāng)歸涼血養(yǎng)血并滋陰生津，祛邪而不傷正；火邪內(nèi)郁則肝氣不舒，使以柴胡、甘草，柴胡配合黃芩可疏肝解郁以散火[5]，柴胡又能引諸藥入肝，使肝中清陽(yáng)得以上行以養(yǎng)目，甘草調(diào)和諸藥。二診時(shí)患者視力得到明顯改善，玻璃體仍有混濁，故加麥芽、貓爪草以行氣散結(jié)。三診患者視力恢復(fù)程度良好，玻璃體混濁程度降低，再加蒲公英、紫草涼血解毒以鞏固療效。總之，方藥是在龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，諸藥合用，瀉中有補(bǔ)，疏中有養(yǎng)，降中有升，祛邪而不傷正，瀉火而不伐胃，共奏清肝瀉火、涼血散瘀之效。

近年來(lái)，中醫(yī)治療ARNS 的優(yōu)勢(shì)日益突出，大量文獻(xiàn)[6-10]表明，以清熱解毒類中藥方劑聯(lián)合西醫(yī)抗病毒治療可取到較好的治療效果，能夠減輕炎癥反應(yīng)，提高患者視力。ARNS 病情兇險(xiǎn)，抗病毒治療預(yù)后仍較差，采取中西醫(yī)結(jié)合治療不失為一種穩(wěn)妥之法，但目前中醫(yī)藥治療的療效及機(jī)理仍不明確，需要大樣本量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及臨床藥理研究。