李成武，周尚昆，劉靜，包銀蘭，胡愛華，王穎，王嘉玉

腦卒中是一種發(fā)病率高、死亡率高、并發(fā)癥重的嚴(yán)重疾病，高血壓是腦卒中最重要的和獨(dú)立的危險因素[1]。高血壓性視網(wǎng)膜病變與高血壓引起的其他靶器管損害程度基本呈平行關(guān)系[2]，而靶器官損害主要與微、小血管病變有關(guān)，視網(wǎng)膜血管是人體唯一可直接觀察到的小血管，眼底檢查簡便易行。影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險的因素較多，高血壓性視網(wǎng)膜病變是否可作為影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險的獨(dú)立危險因素值得探討，本文采用多因素分析的方法對高血壓病患者高血壓性視網(wǎng)膜病變等相關(guān)因素與腦卒中發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系進(jìn)行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2017 年4 月1 日—2017 年9 月30 日在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科門診的無糖尿病和高脂血癥，且高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅱ級及以上的高血壓病患者100 例，其中男47 例，女53 例。年齡36～82 歲，平均年齡（63.90±9.92）歲。高血壓病程1～32 年，平均（7.80±5.03）年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：采用國際上統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg。高血壓的診斷必須以非藥物狀態(tài)下2 次或2 次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值為依據(jù)。

高血壓性視網(wǎng)膜病變分級標(biāo)準(zhǔn)：參考Keith-Wagener 法[4]，Ⅰ級，主要為血管收縮、變窄。視網(wǎng)膜動脈普遍輕度變窄，特別是小分支，動脈反光帶增寬，有靜脈隱蔽現(xiàn)象，在動靜脈交叉處透過動脈看不到其下的靜脈血柱。Ⅱ級，主要為動脈硬化。視網(wǎng)膜動脈普遍或局限性縮窄、反光增強(qiáng)、呈銅絲或銀絲狀，動靜脈交叉處表現(xiàn)為隱匿合并偏移（Salus 征），遠(yuǎn)端膨脹（靜脈斜坡）或被壓呈梭形（Gunn 征），并可呈直角偏離。Ⅲ級，主要為滲出，可見棉絮斑、硬性滲出、出血及廣泛微血管改變。Ⅳ級，在Ⅲ級改變基礎(chǔ)上，伴有視盤水腫和動脈硬化的各種并發(fā)癥。

腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國腦血管疾病分類草案[1]，腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。缺血性腦卒中，（1）急性起??；（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；（4）腦CT 或MRI 排除腦出血或其他病變；（5）腦CT 或MRI 有責(zé)任梗死病灶[5]。出血性腦卒中包括腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。（1）腦出血的診斷依據(jù)，活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)缺失癥狀，頭顱CT 提供腦出血的證據(jù)。（2）蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷依據(jù)，突然發(fā)生的劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，CT 檢查證實(shí)臨床診斷[1]。

本研究腦卒中的確診依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)資料，二者中有1 項支持即可診斷發(fā)病。以下臨床表現(xiàn)癥狀中的一種或幾種：（1）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；（2）一側(cè)面部麻木或口角歪斜；（3）說話不清或理解語言困難；（4）雙眼向一側(cè)凝視；（5）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；（6）眩暈伴嘔吐；（7）既往少見的嚴(yán)重頭痛或嘔吐；（8）意識障礙或抽搐[6]。影像學(xué)資料：腦CT 或腦MRI 診斷腦卒中。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括藥物控制下血壓正常的患者；（2）高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅱ級及以上；（3）意識清醒，能配合相關(guān)檢查；（4）年齡在18 歲以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病或高脂血癥等；（2）合并有嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期患者；（4）合并有影響視力的嚴(yán)重眼病如角膜炎、青光眼、黃斑變性等；（5）正在參加其他藥物臨床試驗者；（6）被認(rèn)為不宜進(jìn)行臨床試驗者。

1.4 高血壓病分級方法

高血壓病根據(jù)血壓水平分為1～3 級。1 級高血壓：收縮壓140～159mmHg，舒張壓90～99 mmHg；2 級高血壓：收縮壓160～179 mm Hg，舒張壓100～109 mm Hg；3 級高血壓：收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg[3]。

1.5 視網(wǎng)膜動靜脈直徑測量方法

充分散瞳下應(yīng)用TOPCON TRC-NW300 眼底照相機(jī)行雙眼眼底彩照檢查，每只眼拍攝視盤區(qū)和鼻上區(qū)、鼻下區(qū)、顳上區(qū)、顳下區(qū)照片各1 張。依據(jù)上述分級標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行臨床分級。采用ImageJ1.46 軟件測量視網(wǎng)膜動脈和靜脈的血管外徑[6]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩個獨(dú)立樣本t 檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者基本情況

100 例納入研究的患者中，高血壓性視網(wǎng)膜病變眼只數(shù)分別為：Ⅱ級154 只眼（77.0%），Ⅲ級39 只眼（19.5%），Ⅳ級7 只眼（3.5%）。出現(xiàn)腦卒中共30 例（30%）：其中缺血性腦卒中28 例（28%），出血性腦卒中2 例（2%）。

2.2 高血壓病患者腦卒中發(fā)病風(fēng)險的多因素分析

本研究中涉及的腦卒中發(fā)病危險因素有年齡、高血壓病分級、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級、視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值等，這些因素共同影響腦卒中的發(fā)病風(fēng)險。因此，需采用多變量分析方法綜合分析（表1），本研究適合logistic 回歸分析[7]。

將年齡、高血壓病分級、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級、視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值等指標(biāo)作為協(xié)變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，按照α=0.05 的水準(zhǔn)，模型結(jié)果顯示：年齡、高血壓病分級、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級、視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值對腦卒中的影響均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），納入多因素Logistic 回歸模型（表2）。根據(jù)OR 值大小判斷病程（OR 值1.407～2.673）是影響腦卒中發(fā)生的最重要影響因素。

3 討論

腦卒中依據(jù)病理性質(zhì)可分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，缺血性腦卒中又分為腦血栓形成、腔隙性腦梗死和腦栓塞。高血壓與腦卒中關(guān)系十分密切，腔隙性腦梗死是最常見的一種高血壓性腦血管病變，高血壓是腦卒中的主要危險因素。然而，腦卒中的病因較多，高血壓不是唯一因素。因此，本課題在排除標(biāo)準(zhǔn)中列出了高脂血癥、糖尿病等常見危險因素。

如何在腦卒中發(fā)生之前進(jìn)行預(yù)警是課題關(guān)注的重點(diǎn)，找到一種既簡便又可靠的方法具有重要的臨床價值。利用高血壓性視網(wǎng)膜病變的分級對高血壓病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評價已在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用，有報道與無視網(wǎng)膜病變的人群相比，存在視網(wǎng)膜動靜脈交叉征等高血壓性視網(wǎng)膜病變的人群缺血性卒中的發(fā)病率增高[8]。孫鳳嬌等[9]報道，存在視網(wǎng)膜動靜脈比例異常及動靜脈交叉者發(fā)生腦小血管病的幾率高。前期研究發(fā)現(xiàn)，在合并高血壓性視網(wǎng)膜病變的高血壓病患者中，腦卒中組與無腦卒中組比較，視網(wǎng)膜動脈直徑小，靜脈直徑大，動靜脈直徑比值小[5]。

表1 腦卒中危險因素與賦值

表2 腦卒中危險因素的多因素Logistic 回歸分析表

年齡、高血壓病分級、高血壓病病程會影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險顯而易見，高血壓性視網(wǎng)膜病變是否也是獨(dú)立的影響因素在過去的研究尚未證實(shí)，本研究將高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險常見的影響因素年齡、高血壓病分級、高血壓病病程、高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級、視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值進(jìn)行多因素分析，進(jìn)一步證實(shí)高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級和視網(wǎng)膜動靜脈直徑比是影響高血壓病患者發(fā)生腦卒中風(fēng)險的獨(dú)立影響因素。本研究顯示，高血壓性視網(wǎng)膜病變Ⅲ級和Ⅳ級患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險比Ⅱ級患者增加46.3%和68.2%；視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值＜0.5 與視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值≥0.6的高血壓病患者相比發(fā)生腦卒中的風(fēng)險增加60.3%。隨著年齡的增長、高血壓病級別的增加、病程的增加全身小動脈和微動脈硬化的程度會增加，高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級增加和視網(wǎng)膜動靜脈直徑比值減小也提示小動脈和微動脈硬化程度增加，結(jié)果導(dǎo)致腦卒中的危險性也相應(yīng)增加。

因此，高血壓性視網(wǎng)膜病變臨床分級和視網(wǎng)膜動靜脈直徑比可作為評估高血壓病患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險的依據(jù)，值得在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。