効迎春，羊璞，馬橋林，惠建榮,2,3*

(1.陜西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，陜西 咸陽 712046；2.陜西省針藥結(jié)合重點實驗室，陜西 咸陽 712046；3.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

中風后抑郁癥(post-stroke depression,PSD)是中風后最常見的一種神經(jīng)精神疾病，據(jù)估計約有40%的中風幸存者可發(fā)生PSD，臨床以情緒低落、快感缺乏、失眠、焦慮等精神癥狀和認知、語言及軀體功能障礙等為主要表現(xiàn)，嚴重者甚至出現(xiàn)自殘及自殺傾向，導致患者的生活質(zhì)量、日常生活及社交功能下降并給其家庭帶來沉重的負擔[1]。研究發(fā)現(xiàn)，中風后5年內(nèi)抑郁癥的累積發(fā)病率為39%～52%，10年內(nèi)任何時間的綜合發(fā)病率為29%，重度抑郁的患病率為19.3%，輕度抑郁的患病率為18.5%[2]。抑郁癥與中風之間呈雙向關聯(lián)，即一方面中風后因軀體功能障礙等增加了PSD的風險，另一方面抑郁又是再次中風及中風死亡的獨立危險因素[3]。這兩種疾病在普通人群中的高患病率和發(fā)病率及其醫(yī)學意義，使其關聯(lián)成為嚴重的人類、社會和公共衛(wèi)生問題，故尋找到更加有效且安全、副作用少、療效持久的治療PSD的方法尤為重要。目前臨床上治療PSD的方法主要包括：西藥治療、中藥治療、針灸治療及心理治療等。針灸治療PSD具有便捷安全、治療方法多樣、副作用少等優(yōu)勢。筆者通過檢索近5年針灸治療PSD的相關文獻，發(fā)現(xiàn)針灸特色療法及針灸綜合療法治療本病療效顯著，現(xiàn)綜述如下，以期更好的指導臨床實踐。

1 針灸特色療法

1.1 醒腦開竅法

“醒腦開竅”針法是石學敏院士提出的治療中風病的獨特針刺治療方法，腦竅郁閉、神機不用則發(fā)為PSD，故采用“醒腦開竅”針法治療以醒腦開竅、調(diào)神解郁，主穴取內(nèi)關、人中、三陰交以醒神開竅、調(diào)血寧心解郁，輔穴取極泉、尺澤、委中以通暢經(jīng)絡、恢復經(jīng)筋[4]。吳玉秋等[5]納入5篇醒腦開竅針刺法治療卒中后抑郁的文獻進行系統(tǒng)評價，以針刺組和藥物組的HAMD評分變化作為療效判定標準，結(jié)果顯示醒腦開竅針法與口服藥物皆是治療PSD的有效方法，但醒腦開竅針法與藥物治療相比，不良反應及副作用發(fā)生更少。范曉燕[6]將120例PSD患者隨機分為醒腦開竅針刺組和口服阿米替林組進行對照研究，每組各60例。結(jié)果醒腦開竅針刺組總有效率為93.3%，藥物組為80%，兩組比較P<0.05。付巍[7]采用醒腦開竅針法治療PSD患者，結(jié)果顯示針刺改善PSD的機制與降低PSD患者血清IL-6、TNF-α等炎性細胞因子的含量有關。另有研究表明[8]采用醒腦開竅針法干預早期腦梗死患者，可通過改善腦血流狀態(tài)、對抗缺血后炎性反應進而促進受損神經(jīng)功能恢復，控制病情惡化，降低抑郁發(fā)生并減少致殘率。

1.2 通督調(diào)神法

“通督調(diào)神”針法由李平教授提出，以通督脈、調(diào)元神、調(diào)心神為核心理論，主穴選取水溝、百會、印堂、神庭以通調(diào)督脈、醒神開竅，取太沖以疏調(diào)肝氣、調(diào)理元神，取神門、內(nèi)關以通調(diào)血脈、調(diào)理心神[9]。中風后抑郁病位在腦，腦竅郁閉為首發(fā)病機，采用通督調(diào)神針刺法可激發(fā)督脈經(jīng)氣，濡養(yǎng)髓海，以達調(diào)神解郁、醒腦安神改善抑郁。王莉紅[10]將110例PSD患者隨機分為口服氟哌噻噸美利曲辛對照組和通督調(diào)神針刺治療組。最終通督調(diào)神針刺治療組總有效率及中醫(yī)證候評分變化均高于對照組。提示通督調(diào)神針法治療可有效改善抑郁、提高日常生活能力，且優(yōu)于單純西藥治療。彥小飛等[11]選取通督調(diào)神組穴結(jié)合辨證配穴治療PSD患者30例，治療4周后PSD患者NIHSS評分和HAMD評分顯著降低、ADL評分明顯升高，血漿皮質(zhì)醇(COR)含量較治療前減低。提示通督調(diào)神針刺法治療PSD療效確切，可有效改善PSD患者抑郁、提高其生活質(zhì)量及日常生活能力，其改善抑郁狀態(tài)可能與降低PSD患者血漿COR含量有關。

1.3 調(diào)任通督法

調(diào)任通督針法是由廣州中醫(yī)藥大學楊卓欣教授創(chuàng)立的治療神經(jīng)精神類疾病的方法，以溝通任督二脈氣血、調(diào)理臟腑經(jīng)絡、恢復陰陽平衡為主[12]。“任督通則百脈皆通”，故主穴取百會、神庭、中脘、關元、氣海以交通任督二脈、充養(yǎng)髓海、疏通經(jīng)絡而通利腦竅、調(diào)理腦神[12]。施尤佳[13]以HAMD評分為臨床療效評定標準研究調(diào)任通督針法與傳統(tǒng)體針治療PSD的療效，并對相關電位P3進行檢測觀察治療前后大腦形態(tài)學變化。結(jié)果兩組綜合療效及相關電位P3變化比較調(diào)任通督組均優(yōu)于傳統(tǒng)體針組，提示調(diào)任通督治療改善抑郁狀態(tài)明顯，可通過縮短P3電位潛伏期、升高P3電位波幅改善PSD患者認知功能。李海馨等[14]對比研究調(diào)任通督針法與口服舍曲林治療肝郁脾虛型中度抑郁障礙的療效，結(jié)果顯示通督調(diào)神針法在改善PSD患者抑郁狀態(tài)、提高PSD患者生命質(zhì)量及社會功能、治療后副作用方面均優(yōu)于舍曲林治療，臨床總有效率為93.3%，顯著高于藥物組80%的有效率。

1.4 醒神啟閉法

“醒神啟閉”針刺法是由嚴潔教授所創(chuàng)，以醒神啟閉、疏經(jīng)通絡為主，分為醒神穴與通絡穴。醒神穴取人中、內(nèi)關、大陵、通里、太沖以開竅啟閉、理氣解郁、醒神通絡，通絡穴取懸鐘、陽陵泉、足三里、氣海、血海以通調(diào)氣血、疏通經(jīng)絡[15]。王波等[16]采用醒神啟閉法治療PSD。觀察組采用醒神啟閉法，藥物組口服度洛西汀。結(jié)果治療4周后，觀察組在神經(jīng)癥狀量表(HAMD、NIHSS)評分、神經(jīng)細胞因子(5-HT、NGF、BDNF)水平和炎癥細胞因子(IL-23、IL-1β、IL-2)水平變化均優(yōu)于藥物組(P<0.05)。王正陽等[17]在西醫(yī)抗血小板聚集、降壓、降脂等治療基礎上，采用“醒神啟閉”針刺法與口服百憂解對照研究。結(jié)果顯示，治療4周后2組患者血清C反應蛋白(Hs-CRP)和白細胞介素10(IL-10)水平均較治療前下降，2組療效相當。陳露潔等[18]研究發(fā)現(xiàn)，采用醒神啟閉法針刺治療后，PSD患者血清5-HT含量上調(diào)，抑郁狀態(tài)改善。綜上所述，“醒神啟閉”針刺法可能通過調(diào)節(jié)血清中神經(jīng)遞質(zhì)含量、神經(jīng)細胞因子和炎癥細胞因子的水平，進而改善PSD患者的抑郁狀態(tài)。

1.5 養(yǎng)血柔肝法

養(yǎng)血柔肝針法是張智龍教授創(chuàng)立的一種特色針法，以養(yǎng)肝柔肝、疏肝平肝為主，主穴取血海、三陰交、足三里和陰陵泉行補法以養(yǎng)血柔肝、利濕通經(jīng)，取太沖、支溝、陽陵泉行瀉法以疏肝理氣[19]。研究表明[20]養(yǎng)血柔肝針法治療PSD臨床療效顯著且優(yōu)于口服氟西汀治療，可明顯改善患者的抑郁狀態(tài)、促進神經(jīng)功能恢復、提高日常生活功能等。李思等[21]在常規(guī)西醫(yī)抗血小板聚集、脫水降顱壓、腦保護劑等治療基礎上，采用養(yǎng)血柔肝針法與藥物治療(口服鹽酸氟西汀片)對照研究。結(jié)果顯示治療后2組患者抑郁狀態(tài)改善，而養(yǎng)血柔肝針法組HAMD、SDS、CSS評分降低及BI評分、血漿5-HT含量升高水平均優(yōu)于藥物組，差異顯著(P<0.05)，臨床總有效率為90%。提示養(yǎng)血柔肝針法通過興奮大腦皮層中樞進而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的含量，改善PSD患者抑郁狀態(tài)并逐步提高其日常生活能力。

1.6 子午流注針法

子午流注針法是針灸療法結(jié)合時間醫(yī)學擇時取穴的古典針刺療法，是指以天干地支配合五臟六腑，以五輸穴配合陰陽五行，推測人體周身氣血在十二經(jīng)脈中循行流注、盛衰開闔的時間選取穴位針刺補瀉治療的一種方法[22]。吳夢婷[23]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上采用子午流注針法與常規(guī)針刺對照研究。治療組主穴選取心經(jīng)的本穴(少府)、原穴(神門)、絡穴(通里)在午時針刺，取心經(jīng)的母穴(少沖)在未時針刺，取小腸經(jīng)的母穴(后溪)在申時針，刺并辨證配穴治療，對照組給予常規(guī)針刺。結(jié)果顯示，與治療前相比，治療4周后在HAMD評分、MOCA評分以及工作記憶測試指標變化方面，治療組均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示子午流注針法治療PSD可以通過加快受損的工作記憶能力恢復、加速腦功能及神經(jīng)功能的康復進而改善患者認知、抑郁情緒來治療PSD，且子午流注針法治療優(yōu)于常規(guī)針刺。

2 針灸綜合療法

2.1 針灸結(jié)合經(jīng)顱磁刺激

經(jīng)顱磁刺激(TMS)技術(shù)是一種在人體頭皮運動區(qū)表面放置通電線圈，調(diào)制并記錄大腦皮層神經(jīng)元的膜電位以干預皮層功能網(wǎng)絡重建治療疾病的技術(shù)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，TMS通過調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性、改善腦血流及腦代謝、調(diào)節(jié)離子平衡、促進突觸重塑、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞等方面改善卒中后認知障礙等[25]。黃宏燁[26]將102例PSD患者隨機分為觀察組(針灸結(jié)合經(jīng)顱磁刺激)50例和對照組(口服氟西汀)52例。觀察組每周一、三、五針刺百會、太沖、神門、內(nèi)關30 min，每周二、四、六采用經(jīng)顱磁刺激PSD患者左側(cè)前額葉背外側(cè)區(qū)域治療，設置頻率為10 Hz、時間為30 min。對照組口服氟西汀治療。研究顯示，觀察組治療4周后及治療8周后患者HAMD、NIHSS評分及免疫功能相關指標(CD3+、CD4+、CD8+、IL-2、IL-6)水平變化均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示在針灸治療基礎上結(jié)合經(jīng)顱磁刺激優(yōu)于藥物治療，二者可通過提高PSD患者T淋巴細胞活性增強其免疫功能、降低PSD患者血清IL-2、IL-6炎性因子抑制炎癥反應以促進神經(jīng)功能恢復，最終達到改善患者抑郁情緒及生活質(zhì)量。

2.2 針灸結(jié)合耳穴貼壓

《靈樞》云：“十二經(jīng)脈皆通于耳”，中醫(yī)認為十二經(jīng)脈的循行過程與耳有密切關系，通過埋豆貼壓(王不留行籽)刺激耳穴可疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血防治疾病。楊偉先[27]觀察醒腦開郁針結(jié)合耳穴貼壓治療PSD的臨床療效，治療組選取內(nèi)關、四神聰、三陰交、太沖等穴結(jié)合王不留行籽貼壓腦、神門、內(nèi)分泌、心等耳穴治療，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片。結(jié)果治療1個療程后治療組HAMD、生活質(zhì)量(GQOL-74)評分變化優(yōu)于對照組。張林等[28]將60例PSD患者隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組口服鹽酸氟西汀，觀察組在口服氟西汀基礎上給予針刺百會、四神聰、神庭等穴聯(lián)合貼壓耳穴神門、皮質(zhì)下、心、肝治療。結(jié)果顯示治療后觀察組總有效率為86.7% ，優(yōu)于對照組66.7%，2組比較P<0.05。綜上說明針灸結(jié)合耳穴貼壓可有效改善PSD患者抑郁狀態(tài)，且優(yōu)于單純西藥治療。根據(jù)耳穴生物全息理論，對耳穴施以針刺和壓豆刺激，可通過全息反射路傳達給腦組織，從而調(diào)節(jié)腦組織功能及自主神經(jīng)功能，使其向正常的功能轉(zhuǎn)化以防治PSD。

2.3 針灸結(jié)合穴位放血

研究表明，放血療法可疏通血脈，通過改善血液流變學進而調(diào)節(jié)腦血流量，修復腦組織損傷改善抑郁。王明明等[29]納入76例PSD患者，對照組口服鹽酸帕羅西汀片，治療組在對照組基礎上采用針刺百會、四神聰、神門、內(nèi)關，并結(jié)合手部井穴放血及背俞穴刺絡放血拔罐治療。結(jié)果治療后患者抑郁改善、日常生活能力提高、神經(jīng)功能較治療前恢復，治療組有效率優(yōu)于對照組。表明針灸結(jié)合放血療法可疏通血脈調(diào)理氣機進而有效改善抑郁，且優(yōu)于單純西藥治療。針刺頭部穴位可通過改善腦血流量調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能，手部井穴放血可理氣解郁，背俞穴刺血拔罐可疏通膀胱經(jīng)血脈以調(diào)養(yǎng)腦神，故針刺結(jié)合放血可通過多層次調(diào)節(jié)以防治PSD。

2.4 針灸結(jié)合藥物治療

2.4.1 針灸結(jié)合中藥

黃寧靜[30]將70例心脾兩虛型PSD患者隨機分為觀察組和對照組各35例，觀察組給予針刺百會、神庭、三陰交等穴聯(lián)合中風Ⅱ號方治療，對照組口服氟哌噻噸美利曲辛片，結(jié)果治療4周后觀察組抑郁情緒及睡眠質(zhì)量改善程度、中醫(yī)證候評分、總有效率均優(yōu)于對照組。王然[31]選取94例PSD患者，對照組口服阿米替林片，治療組針刺百會、印堂、內(nèi)關等穴并予口服中藥復方郁樂疏制劑，結(jié)果治療組臨床總有效率為80.85%，優(yōu)于對照組57.44%。曾憲晶等[32]針刺百會、四神聰、內(nèi)關等穴配合逍遙丸治療PSD，結(jié)果治療8周后患者語言、認知及肢體功能障礙得到改善，血清BDNF和NGF的含量升高，提示針刺結(jié)合中藥治療可能通過提高PSD患者血清BDNF和NGF的含量改善抑郁。

2.4.2 針灸結(jié)合西藥

趙輝等[33]將165例PSD患者隨機分為針刺加西藥組、西藥組和針刺組3組，每組分別為55、54、56例。針刺主穴選取百會、四神聰、印堂、太沖、三陰交等穴，西藥給予口服氫溴酸西酞普蘭片。3組均治療8周后，PSD患者血清5-HT含量明顯升高，血清IL-1β、IL-6和IL-23水平明顯降低，而針刺加西藥組指標升高及降低程度較西藥組和針刺組更為明顯。臨床總有效率針刺加西藥組為96.36%，西藥組為79.63%，針刺組為82.14%。孫云廷等[34]對照研究針刺配合百憂解、單純針刺及單純百憂解治療PSD的療效。結(jié)果綜合組(針刺配合百憂解)、針刺組、百憂解組的臨床總有效率分別為96.8%、83.9%和80.6%，治療4周后、12周后、24周后的HAMD評分變化綜合組優(yōu)于單純針刺組及百憂解組。綜上所述，針刺結(jié)合西藥治療PSD在臨床療效及改善抑郁方面優(yōu)于單純針刺及單純西藥治療，其改善抑郁的機制可能與上調(diào)5-HT的含量、調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)、抑制炎癥反應有關。

2.5 針灸結(jié)合其他治療

2.5.1 針灸結(jié)合康復治療

康復治療PSD主要包括運動訓練、作業(yè)及物理因子治療、心理疏導等。針刺配合康復治療通過改善PSD患者語言、認知、運動、感覺等神經(jīng)功能缺損癥狀，進一步間接改善其抑郁情緒。王艷君等[35]研究證實，PSD患者存在軀體、認知及睡眠等障礙，給予“調(diào)督通腦針法”針刺并結(jié)合被動運動、牽伸訓練、步態(tài)訓練等康復治療及日常生活能力訓練，可有效改善PSD患者認知、睡眠、軀體障礙等，并緩解抑郁情緒，治療4周及治療8周后，愈顯率針刺康復組分別為38.30%和78.72%，西藥組為22.92%和52.08%，針刺康復組優(yōu)于西藥組(P<0.05)。代俊芳[36]采用針刺百會、神門、內(nèi)關等心經(jīng)及心包經(jīng)穴配合辨證選穴聯(lián)合心理疏導治療PSD，結(jié)果顯示針刺結(jié)合心理疏導治療PSD療效顯著，可有效降低患者失眠多夢、胸脅脹悶、易怒易哭等證候積分，改善抑郁情緒。

2.5.2 針灸結(jié)合音樂

治療體感音樂、五行音樂等音樂療法依據(jù)患者個人喜好、辨證分型等定制音樂治療方案，可通過調(diào)整人體自主神經(jīng)功能、改善人體組織微循環(huán)達到促進PSD患者肢體功能恢復并改善抑郁癥狀。岳紅霞[37]主穴取四神針、內(nèi)關和三陰交并辨證配穴進行針刺。針刺治療后連接體感音樂治療儀于人體，設置頻率為16～160 Hz，治療30 min。結(jié)果治療2周后患者睡眠質(zhì)量改善，運動功能及生活質(zhì)量提高，抑郁情緒改善。王敏[38]觀察針刺配合五行音樂療法與單純針刺治療PSD的臨床療效，針刺主穴選取以大腦額葉情感區(qū)為主，并進行辨證配穴，五行音樂治療依據(jù)中醫(yī)辨證分型選取。結(jié)果治療4周后，針刺加五行音樂治療組患者HAMD、SDS、PSQI和FMA評分改善程度均優(yōu)于單純針刺組。提示針灸聯(lián)合體感音樂、五行音樂等音樂療法治療可顯著緩解PSD患者抑郁情緒，改善其睡眠質(zhì)量，促進運動功能恢復并提高患者生活質(zhì)量，且針灸聯(lián)合音樂治療優(yōu)于單純針灸治療。

3 結(jié)語

綜上可知，PSD的病位在腦，多因心、肝、脾、腎等臟腑功能失調(diào)導致腦神紊亂、心神失養(yǎng)，或腦竅郁閉、心神受擾而發(fā)病，故針灸治療PSD依據(jù)中醫(yī)理論進行辨證施治，從寧心安神、疏肝理氣、健脾養(yǎng)血、補腎充髓等出發(fā)，選取督脈、任脈、心經(jīng)、肝經(jīng)、脾經(jīng)的穴位針刺治療以舒經(jīng)通絡、調(diào)理腦神、調(diào)養(yǎng)心神而治療本病。其中，針灸治療在改善抑郁癥狀、神經(jīng)功能評分及調(diào)節(jié)血清神經(jīng)遞質(zhì)含量、神經(jīng)細胞因子及炎癥細胞因子等方面不弱于抗抑郁藥治療，且醒腦開竅、通督調(diào)神、調(diào)任通督、醒神啟閉、養(yǎng)血柔肝、子午流注等針灸特色療法治療PSD優(yōu)于單純體針治療，針灸經(jīng)顱磁刺激、耳穴貼壓、穴位放血、中藥西藥、康復及音樂治療等綜合療法治療PSD優(yōu)于單一方法治療。近年來針灸治療PSD的研究報道較多，許多研究也報道了針灸治療對中風后長期功能恢復的有益作用，包括日常生活活動、認知、執(zhí)行功能等。研究發(fā)現(xiàn)對早期中風患者進行針灸干預,可促進受損腦組織修復并創(chuàng)建新的神經(jīng)通路而改善患者肢體功能及抑郁癥狀，同時針灸治療有助于整體機能的恢復，從而預防并減少PSD的發(fā)生[39]。因此，針灸特色療法及其綜合療法治療PSD值得臨床進一步推廣及研究。但另一方面針灸治療PSD的研究也存在不足，主要有以下幾方面：臨床療效評定多以中醫(yī)癥狀量表評分為表述，缺乏客觀標準化的評定標準，易受人為主觀因素的影響；缺乏多中心、隨機化、大樣本的研究，使研究結(jié)果的可靠性受到影響；大量針灸特色療法的臨床研究以療效觀察為主，對于相關機制的研究較少；對中風后抑郁癥患者針刺治療后遠期、預后追蹤的研究較少。因此，在今后關于針灸治療PSD的研究，應優(yōu)化療效評定標準，遵循循證醫(yī)學采用科學嚴謹?shù)亩嘀行?、大樣本、雙盲對照研究，加強針灸治療PSD相關機制的基礎研究，加大遠期預后追蹤研究的力度。