朱萬(wàn)鴻,葉倩倩,左燁,劉穎潔,鄒金金,黃輝

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

明代孫一奎是新安固本培元奠基人汪機(jī)的再傳弟子，其“命門動(dòng)氣說”是新安醫(yī)學(xué)固本培元學(xué)術(shù)體系的主要支撐學(xué)說之一，該學(xué)說認(rèn)為：“命門乃兩腎中間之動(dòng)氣(元?dú)?，非水非火，非臟非腑”[1]，治療上孫氏重視“元?dú)狻钡淖饔?，倡?dǎo)“溫補(bǔ)下元”，但在其臨證之中，常將“下元”“腎氣”同等看待，理論與實(shí)踐存在相抵牾、相沖突之處。本文以《孫一奎醫(yī)學(xué)全書》為依據(jù)，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典理論，對(duì)其“命門動(dòng)氣說”及“溫補(bǔ)下元”治法之沖突形成的可能原因進(jìn)行分析歸納。

1 理論實(shí)踐的抵牾

“命門動(dòng)氣說”是孫氏集宋、明理學(xué)太極非陰非陽(yáng)思想、《難經(jīng)》“原氣論”等思想于一體而提出的基礎(chǔ)理論新說，其以“命門乃兩腎中間之動(dòng)氣(元?dú)?”為立論的出發(fā)點(diǎn)，形成了“太極(命門)-陰陽(yáng)-五行(臟腑)”的生命演化模式，是明代“太極-命門”理論研究的開端。作為固本培元學(xué)派的代表醫(yī)家，在治法上孫氏將汪機(jī)的“固本培元，氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)”，由“溫補(bǔ)脾胃，擅用參芪”[2]推向“溫補(bǔ)下元，注重使用附桂姜”[3]，并同薛己的“脾腎雙補(bǔ)，滋養(yǎng)化源”[4]的治法相結(jié)合，形成了“溫補(bǔ)下元”特色治法。孫氏認(rèn)為疾病多是因人體“命門元?dú)獠蛔悖瓜嗷鹚ノⅰ盵5]所導(dǎo)致的，因此孫氏重視“坎中之陽(yáng)”，通過對(duì)“腎間動(dòng)氣”的推動(dòng)以達(dá)到抵御外邪、治療疾病的作用[6]。

就目前的中醫(yī)理論體系而言，元?dú)饧粗改I氣，《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教材在對(duì)于腎臟的論述中明確說到：“腎精化腎氣，腎氣又可稱為元?dú)狻⒄鏆狻盵7]，此處“腎氣”與“元?dú)狻薄罢鏆狻比呤强梢缘韧模鴮O氏提出的“命門乃兩腎中間之動(dòng)氣(元?dú)?”則是將“腎間動(dòng)氣”與“元?dú)狻钡韧?，是脫離于有形臟腑的，兩者是不同的。但在孫氏的理論實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)其“溫補(bǔ)下元”治法卻時(shí)而補(bǔ)“腎氣”“腎陽(yáng)”，時(shí)而補(bǔ)“下元”，將二者同等看待，如《赤水玄珠·脹滿門·臌脹說》中指出：“小便之不利，由下焦原氣虛寒，故治脹滿者，先宜溫補(bǔ)下元”，而《醫(yī)旨緒余·卷下·治腎消》中卻指出：“消渴者，腎虛所致，常須暖補(bǔ)腎氣”?，F(xiàn)代對(duì)孫氏臨證經(jīng)驗(yàn)研究中將“腎氣、腎陽(yáng)”與“元?dú)狻被旆Q的情況也是屢見不鮮，如對(duì)于痹證[8-9]、痰飲[10]、消渴[11]、泄瀉[12]等疾病的治療特點(diǎn)研究中，或稱“溫補(bǔ)下元”，或稱“溫補(bǔ)腎陽(yáng)”，將二者混用。因此從理論角度而言，我們發(fā)現(xiàn)孫氏“命門動(dòng)氣說”與“溫補(bǔ)下元”治法二者無疑是相互沖突的。

2 抵牾源由之芻議

2.1 孫氏腎氣、腎陽(yáng)的概念

縱覽《孫一奎醫(yī)學(xué)全書》，其并未對(duì)“腎氣”“腎陽(yáng)”進(jìn)行明確的定義，與其相關(guān)的文字記載，多見于對(duì)“命門動(dòng)氣”等理論的闡釋及引用他人之言。就“腎氣”而言,在《醫(yī)旨緒余·卷上·命門圖說》中，孫氏先以豆子果實(shí)進(jìn)行類比，認(rèn)為其中間之根蒂所含的“真氣”為生生不息之機(jī)，并命名為“動(dòng)氣”“原氣”。其后則引《黃庭經(jīng)》：“腎氣經(jīng)于上焦，營(yíng)于中焦，衛(wèi)于下焦。”與越人之言相合，以此論證“命門”之內(nèi)涵，猶“儒之太極，道之玄牝”[1]，并以銅人圖中命門穴位于兩腎俞之中為佐證。就“腎陽(yáng)”而言，孫氏并未明確提及“腎陽(yáng)”一詞，對(duì)于“元陽(yáng)”“真陽(yáng)”的描述也多見于對(duì)病因的闡釋，和對(duì)藥物、方劑功效的解析。但從其對(duì)“腎陰”“真陰”的論述中我們可以推斷一二。如《醫(yī)旨緒余·卷上·防暑論》中提到：“五味收斂浮散之氣，不使飛越，又能滋肺補(bǔ)腎，庶免二臟真陰枯竭?！笨梢妼?duì)于“真陰”，其認(rèn)為是歸屬于腎臟。《孫氏醫(yī)案·吳雙泉公病陽(yáng)亢陰微之候上盛下虛·十七》中也指出：“下虛者，腎經(jīng)真陰不足也?！蓖瑫r(shí)，結(jié)合《醫(yī)旨緒余·卷上·右腎水火辨》中“坎中之陽(yáng)，即兩腎中間動(dòng)氣……謂之陽(yáng)則可，謂之火則不可”及“二陰，即二腎也”的論述可以看出，孫氏認(rèn)為“腎”屬陰，“命門動(dòng)氣”發(fā)于兩腎之間，為坎中之陽(yáng)。從孫氏借“腎氣”論證命門的位置，明確提出腎屬陰，于醫(yī)案、用藥分析中多提及“腎陰”，鮮有“腎陽(yáng)”，而是多代之以“真陽(yáng)”“元陽(yáng)”的諸多表現(xiàn)中，我們可以認(rèn)為，這是孫氏努力將其從臟腑層面與腎剝離開來的體現(xiàn)。從本質(zhì)上來說，孫氏所指的“腎氣”“腎陽(yáng)”或許與“命門動(dòng)氣說”的“命門為腎間動(dòng)氣(元?dú)?”思想是一以貫之的，在他看來“腎氣”“腎陽(yáng)”也都在兩腎之間的，但具體“腎氣”“腎陽(yáng)”與命門的關(guān)系究竟如何，孫氏或許還未來的及解釋。

2.2 命門動(dòng)氣說的形成過程

“命門”一詞首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中對(duì)于命門的三處論述從臟腑的角度給予了“命門”清晰的定位，即“目”，所謂“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”。而《難經(jīng)》言：“其左者為腎，右者為命門。命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也，男子以藏精，女子以系胞，故知腎有一也?！彪m然本質(zhì)上有共通之處，但二者之間的出入是命門學(xué)說中最早的一次學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴[13]，自此“命門”被推上了歷史懸案的舞臺(tái)。此后的醫(yī)家在命門學(xué)說的發(fā)展方面多無建樹，到金元時(shí)期，受道家內(nèi)丹術(shù)和宋儒太極學(xué)說的影響，對(duì)“命門”理論的研究才逐漸興起，直至明代“命門學(xué)說”的結(jié)構(gòu)才較為完備，極大地豐富了中醫(yī)學(xué)理論體系[14]。

孫氏游歷廬山、三吳等地，訪問名師，經(jīng)過30余年的勤求博采、刻苦鉆研才學(xué)有所成[15]。孫氏批判地繼承各家學(xué)術(shù)思想：宋代理學(xué)家張載受《太極圖說》影響創(chuàng)氣一元論，強(qiáng)調(diào)氣的聚與散是萬(wàn)物生長(zhǎng)變化的主導(dǎo)[16]，孫一奎以此為基礎(chǔ)，提出陰陽(yáng)分化之前的太極之氣可以用原氣、動(dòng)氣、命門來概括[17]，加之明清時(shí)期正值理學(xué)盛行，且孫氏生活于理學(xué)家朱熹故鄉(xiāng)，故受理學(xué)影響尤深[18]；受道家學(xué)說影響，孫氏借《易經(jīng)》中坎卦來解釋命門動(dòng)氣即為坎中之陽(yáng)，不可謂之火，因此指出“命門非火非水”[19]；受《難經(jīng)·元?dú)庹摗贰懊T之氣與腎相通”的影響，孫一奎在臨證上將固護(hù)命門元?dú)夥旁谑种匾奈恢?，用藥?cè)重補(bǔ)腎，亦兼顧脾胃，命門動(dòng)氣以此得到滋養(yǎng)，激發(fā)人體正氣發(fā)揮“守邪之神”的功用[20]。其既師承劉完素、朱丹溪一脈[21]，又是“固本培元”學(xué)派宗師汪機(jī)的再傳弟子，同時(shí)在治療上還受到薛己的影響[22]，因此可以說孫一奎在明代醫(yī)家中是承前啟后的重要人物，上承薛己、汪機(jī)，下啟趙獻(xiàn)可、張景岳，于明代的醫(yī)學(xué)發(fā)展中起到了至關(guān)重要的作用[3]。見圖1。

圖1 孫一奎學(xué)術(shù)傳承

從孫氏學(xué)術(shù)的傳承關(guān)系我們可以看出，其學(xué)術(shù)思想的形成可謂博采各家之所長(zhǎng)，結(jié)合其游歷四方的行醫(yī)經(jīng)歷我們可以發(fā)現(xiàn)，孫氏是在醫(yī)療實(shí)踐中體會(huì)到了生命“活力”的重要性，才鎖定對(duì)“命門”的研究，從而最終形成了自己的學(xué)術(shù)。從孫氏青年到老年，其對(duì)各種觀點(diǎn)的批判與繼承，思想認(rèn)識(shí)在不斷深入與完善，學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的形成還有一個(gè)過程，這或許是其“命門動(dòng)氣說”提出之前，治療上將“元?dú)狻薄澳I氣”同等看待的原因之一。

在《赤水玄珠·腎無痘辯》中孫氏借《難經(jīng)》之言指出呼吸根于兩腎中間之動(dòng)氣，并提出“惟腎之元?dú)獬渥?，則其痘始能盡出”。在《醫(yī)旨緒余·卷上·原呼吸》中，亦借此言，并提出“經(jīng)謂肺出氣，出此也；腎納氣，納此也”?？梢姺纬鰵狻⒛I納氣均與“命門動(dòng)氣”密切相關(guān)，同時(shí)借滑壽“腎司闔辟”之言，并注釋“闔辟”為“原氣”，也就是說腎主納氣的功能是通過腎中元?dú)獾募ぐl(fā)、推動(dòng)而進(jìn)行的。由此看來孫氏雖提出了“命門動(dòng)氣說”，但在根本上并未擺脫“腎命”之束縛。

《難經(jīng)》將命門轉(zhuǎn)化到“腎為先天之本”的功能上，雖為孫一奎提出“命門動(dòng)氣說”提供了一定的理論基礎(chǔ)。但孫氏以《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)學(xué)經(jīng)典為其研究的基礎(chǔ)和準(zhǔn)則，其書中對(duì)于“命門”的闡釋無不基于中醫(yī)經(jīng)典，諸如《難經(jīng)·三十九難》曰：“命門者，精神之所舍也，男子以藏精，女子以系胞，其氣與腎通，故言臟有六也”，其中“命門”與“腎”相通之類的論述，讓我們很難將“腎”與“命門”完全分割開來?？v觀中醫(yī)學(xué)術(shù)長(zhǎng)河，“命門學(xué)說”本就是千古懸案，于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》為指導(dǎo)的中醫(yī)學(xué)術(shù)大背景下是很難將其完全分割開來的，故此可視為沖突形成的又一原因。

2.3 理論上的抵牾不影響實(shí)踐

孫氏學(xué)術(shù)思想以“命門動(dòng)氣說”為核心，但在臨證治療中多代之以元?dú)?，從三焦入手探析元?dú)馐軗p之病癥，將“命門-元?dú)?三焦”相互串聯(lián)?？v覽《孫氏醫(yī)案》，僅有《三吳治驗(yàn)·又令孫女龜背·一百四十一》中出現(xiàn)過“命門”一詞，其余再無提及，“原氣”“動(dòng)氣”二詞亦未提及?！懊T”作為“命門動(dòng)氣說”的核心、關(guān)鍵，在其醫(yī)案中卻僅有一處提及，可見孫氏的“命門”雖有此理，但未有此用。反觀“上焦”“中焦”“下焦”等詞匯卻出現(xiàn)頻繁，共計(jì)73次，可見孫氏在具體問題中分析中以三焦為主?！秾O氏醫(yī)案》共載398案，其中與下元不足有關(guān)的案例共計(jì)16案，占比不足5%，在治法上均涉及“溫補(bǔ)下元”，但也不局限于溫補(bǔ)?；蛟S孫氏提出“命門動(dòng)氣說”，僅僅是為了將“太極-命門-腎間動(dòng)氣-原氣-三焦”等理論相互聯(lián)系，解決生命、理論層次上的問題，還未真正地發(fā)揮出指導(dǎo)臨床實(shí)踐的作用。

《難經(jīng)》中雖然提出了“右腎命門”的觀點(diǎn)，與孫氏相悖，不過在《難經(jīng)·六十六難》言：“臍下腎間動(dòng)氣者,人之生命也,十二經(jīng)脈之根本也”，這一論述雖未解釋命門與腎間動(dòng)氣二者之間的關(guān)系，但卻也強(qiáng)調(diào)了腎間動(dòng)氣的重要性。同時(shí)，孫一奎以前歷代的命門學(xué)說雖然對(duì)腎與命門關(guān)系上仍有許多模糊認(rèn)識(shí)[23]，但他們所強(qiáng)調(diào)的無非就是兩個(gè)方面，其一為腎間動(dòng)氣為生命活動(dòng)的天真本原之氣，其二為命門元?dú)馐巧顒?dòng)之本，具有生命原始動(dòng)力的內(nèi)涵[24]，作為生命的本源，其均可同等看待。由此可見，于當(dāng)時(shí)的中醫(yī)學(xué)術(shù)背景下，無論是補(bǔ)“下元”亦或是補(bǔ)“腎氣腎陽(yáng)”，其本質(zhì)都是在強(qiáng)調(diào)生命之本源的重要性，兩者實(shí)則異名同類。

從孫氏主要著作的整體內(nèi)容來看，《赤水玄珠》以病證為題，引各家之說，以明證為主[25]，是其對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容整理和總結(jié)；《孫氏醫(yī)案》則涵蓋了孫氏主要的臨證治驗(yàn)；而《醫(yī)旨緒余》更多的是對(duì)醫(yī)學(xué)理論的闡釋，是在其臨證和分析后總結(jié)提出的深層次的理論。因此從內(nèi)容而言，我們認(rèn)為《赤水玄珠》與《孫氏醫(yī)案》中諸多內(nèi)容的形成或許均早于《醫(yī)旨緒余》，但是在孫氏提出“命門動(dòng)氣說”后，也已無法對(duì)之前著作、醫(yī)案中的內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)一完善了；從實(shí)踐角度而言，“命門動(dòng)氣說”并未真正在其本人的臨床實(shí)踐中發(fā)揮出指導(dǎo)作用，且從生命的本源角度，二者是可以同等看待的，故也沒有進(jìn)行完善的必要。由此可見理論上的抵牾并不影響實(shí)踐。

3 源由歸結(jié)與展望

我們總結(jié)孫氏“命門動(dòng)氣說”與其治法有所沖突的原因有三,其一，孫氏學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的形成并非一蹴而就，從青年到老年其對(duì)各學(xué)說的批判繼承及其思想的完善和成熟，導(dǎo)致其學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的革新和變化。而從本質(zhì)上來說，孫氏所指的“腎氣、腎陽(yáng)”與其“命門動(dòng)氣說”的思想是一以貫之的。但其間的關(guān)系究竟如何，孫氏并未來得及解釋。其二，于中醫(yī)學(xué)術(shù)大背景下，“命門”與“腎”二者關(guān)系密切，難以將其完全割裂開來。其三，“命門動(dòng)氣說”的提出或許是為了解決生命、理論層次上的問題，而實(shí)踐并不局限于此，雖然從理論的角度上兩者相互抵牾，但二者在實(shí)踐中，兩者具有統(tǒng)一性，都是在強(qiáng)調(diào)生命本源的重要性。對(duì)孫氏“命門動(dòng)氣說”與治法有所沖突的原因進(jìn)行探析，可以更好的把握孫氏的學(xué)術(shù)內(nèi)涵以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)于今天《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》中“腎”與“命門”關(guān)系的重構(gòu)有重要參考價(jià)值，對(duì)后世有一定啟發(fā)。