朱春勝，聶安政，耿可欣，張冰*

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100102)

近年來(lái)，隨著人們生活方式的改變和生活節(jié)奏的加快，皮膚瘙癢在臨床中呈現(xiàn)多發(fā)的趨勢(shì)，尤其在老年人中頻發(fā)[1]。皮膚瘙癢是一種無(wú)原發(fā)性皮膚損害而以瘙癢為主的皮膚病，病程多遷延，是皮膚科較常見(jiàn)的臨床癥狀，有時(shí)甚至是皮膚科患者的唯一主訴，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)對(duì)皮膚瘙癢均有不同的記載，如“癢風(fēng)”“諸癢”“陰癢”“風(fēng)瘙癢”“隱疹”等[2-3]，而歷代醫(yī)家對(duì)皮膚瘙癢的認(rèn)識(shí)也不一[4-5]，如《素問(wèn)玄機(jī)原病式·五運(yùn)主病》載：“諸痛癢瘡，皆屬于火”，認(rèn)為皮膚瘙癢的發(fā)病與心火有關(guān)；《靈樞·刺節(jié)真邪篇》載：“虛邪搏于皮膚之間，其氣外發(fā)，腠理開(kāi)，毫毛搖，氣往來(lái)行，則為癢”，認(rèn)為皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)理為衛(wèi)氣不固，腠理疏松；《百病問(wèn)對(duì)辨疑》載：“身上虛癢，血不榮于腠理”，認(rèn)為皮膚瘙癢的發(fā)病機(jī)理是由于氣血失和，肌膚失養(yǎng)。隨著對(duì)皮膚瘙癢研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上進(jìn)行了總結(jié)并提出了豐富的見(jiàn)解，認(rèn)為該病的基本病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛可見(jiàn)脾胃虛、血虛，標(biāo)實(shí)多為風(fēng)、濕、火、瘀、毒等[6-7]。

張冰教授是國(guó)家“萬(wàn)人計(jì)劃”領(lǐng)軍人才教學(xué)名師、國(guó)家中醫(yī)藥管理局“岐黃學(xué)者(臨床型)”、全國(guó)第六批老中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師,從事高等中醫(yī)藥教學(xué)、臨床、科研三十余年。作為國(guó)醫(yī)大師顏正華學(xué)術(shù)繼承人、名醫(yī)工作室負(fù)責(zé)人，張冰教授秉承顏老學(xué)術(shù)思想，尤其擅長(zhǎng)呼吸與消化系統(tǒng)疾病、腫瘤放化療輔助治療，在高尿酸血癥及其繼發(fā)疾病防治、變態(tài)反應(yīng)皮膚疾病及甲狀腺疾病的診療中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。張冰教授在治療皮膚瘙癢時(shí)，常結(jié)合現(xiàn)代人的心理和體質(zhì)特點(diǎn)，采用“一毒三法”辨證施治，用藥?kù)`活，取得良好療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將張冰教授治療皮膚瘙癢的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)述如下，以饗同道。

1 一毒三法，貫穿始終

張冰教授基于多年豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為“毒蘊(yùn)肌表”為皮膚瘙癢的基本病機(jī)，而風(fēng)毒、濕毒、熱毒三者是引起皮膚瘙癢發(fā)病的重要因素，其中“毒”為主線(xiàn)，貫穿皮膚瘙癢的各個(gè)環(huán)節(jié)，治宜采用“疏、固、行”三法辨證施治。張冰教授認(rèn)為，皮膚瘙癢的發(fā)生主要與風(fēng)、濕、熱毒關(guān)系最為密切。1)風(fēng)毒為陽(yáng)邪，宜用“疏”法：風(fēng)毒其性燥烈，善行數(shù)變，起病多突然。風(fēng)性趨上，易襲人體上部，如面部、頸部以及肢體上部等部位。風(fēng)邪外襲，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血不暢，皮膚失于濡養(yǎng)故作癢，前人稱(chēng)之為“風(fēng)勝則癢”，因此在治療過(guò)程中宜采用“疏”法，根據(jù)辨證加入疏風(fēng)、疏肝之品，以祛風(fēng)解表，疏肝解郁，風(fēng)去癢自除。2)濕毒為陰邪，宜用“固”法：濕毒其性黏滯，重濁，纏綿難愈。濕性趨下，常侵犯人體下部，如足、陰囊、肛周、小腿等部位。濕亦有內(nèi)濕和外濕之分，外濕多源于自然之濕，如久居濕地或工作環(huán)境潮濕等外感濕邪侵襲肌膚所致，內(nèi)濕則是源于脾虛失運(yùn)，水濕內(nèi)生，氣化不健，濕留肌膚則成瘙癢，因此在治療過(guò)程中宜采用“固”法，根據(jù)辨證加入健脾、祛濕之品，脾健濕自去。3)熱毒為陽(yáng)邪，宜用“行”法：熱毒其性炎上，生風(fēng)動(dòng)血，易傷陰液，熱毒蘊(yùn)阻于肌膚，使得肌膚失去濡養(yǎng)，熱入營(yíng)血，進(jìn)一步引起血虛、血瘀等癥狀，血虛則皮膚失榮，血瘀則血難以達(dá)于肌膚，亦可導(dǎo)致皮膚失榮，凡皮膚失榮者，則營(yíng)衛(wèi)氣血不和而作癢。因此在治療過(guò)程中宜采用“行”法，根據(jù)辨證加入行肝血、行血脈之品，以透達(dá)表里熱邪、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血，血行通暢則風(fēng)癢自滅，邪無(wú)滯留之地。

2 部位不同，用藥有序

張冰教授基于多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出風(fēng)、濕、熱邪部位不同，用藥順序有異。1)風(fēng)邪在表者，喜用荊芥、防風(fēng)、桂枝、牛蒡子、蟬蛻、白蒺藜等，取其疏風(fēng)解表、清熱止癢之效；2)風(fēng)邪入里者，喜用僵蠶、全蝎、蜈蚣等搜風(fēng)之品以達(dá)熄內(nèi)風(fēng)之功；3)濕邪在外者，常用白鮮皮、黃芩、黃柏、蒼術(shù)等藥，以達(dá)清熱燥濕止癢之功；4)濕邪內(nèi)生者，常通過(guò)調(diào)理脾胃來(lái)祛濕，正所謂“脾為后天之本，氣血生化之源”，脾運(yùn)失健，濕從內(nèi)生，故針對(duì)濕邪較重患者常加入健脾藥物，脾胃得健，濕邪得除，營(yíng)衛(wèi)氣血充盈則瘙癢自除，針對(duì)脾虛濕盛患者常加入炒白術(shù)、茯苓、厚樸、砂仁等健脾祛濕之品；5)熱毒在表者，喜用金銀花、野菊花、魚(yú)腥草等藥物，以達(dá)清熱解毒之功；6)熱毒入里者，常傷及營(yíng)血，因此在治療過(guò)程中常加入涼血、活血、養(yǎng)血之品，如生地黃、赤芍、白芍、牡丹皮、川芎、紫草、丹參、玄參、當(dāng)歸等。

此外，皮膚瘙癢部位不同，用藥也有區(qū)分,如頭部瘙癢，喜用消風(fēng)散加減，常加入荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、蟬蛻等疏散風(fēng)邪之品；針對(duì)部分患者局部如下肢、陰部、肛門(mén)周?chē)W，喜用四妙丸加減，常加入懷牛膝、淫羊藿、熟地黃、山茱萸等滋補(bǔ)肝腎之品，及黃柏、薏苡仁、蒼術(shù)等祛濕之品；針對(duì)部分皮膚瘙癢引起患者皮膚干燥、皸裂，喜用益胃湯加減，常加入麥冬、天冬、玉竹、生地黃等滋陰生津之品，以緩解患者皮膚干燥等癥狀。

3 巧用藥對(duì)，內(nèi)外兼治

針對(duì)皮膚瘙癢，張冰教授還喜用藥對(duì),如“白鮮皮-地膚子”“白芷-川芎”“荊芥-防風(fēng)”[8]等在處方中頗為常見(jiàn)。地膚子和白鮮皮均性苦、寒，功效清熱利濕、祛風(fēng)解毒止癢，尤其適用于風(fēng)疹、濕疹、皮膚瘙癢[9-10]；白芷和川芎配伍，主要針對(duì)頭面部皮膚瘙癢，其中白芷為引經(jīng)藥，引藥上行，以達(dá)頭目，川芎雖入血分，又為血中之氣藥；荊芥和防風(fēng)均味辛，溫而不燥，長(zhǎng)于發(fā)表散風(fēng)，通過(guò)“其在皮者，汗而法之”的理念來(lái)治療風(fēng)疹瘙癢。此外，張冰教授還善用“以皮治皮”，即通過(guò)中醫(yī)藥學(xué)的象學(xué)思維，從藥物的皮部形態(tài)聯(lián)想到人體皮膚，如白鮮皮、桑白皮、牡丹皮等常用于皮膚瘙癢的治療中。

同時(shí)，張冰教授還十分重視皮膚瘙癢的外用藥物治療，中藥外用以“皮膚透析”原理達(dá)到“透邪外出、清熱解毒、止癢”之功，內(nèi)外兼治，以達(dá)異曲同工之妙。針對(duì)皮膚瘙癢，尤其是局部瘙癢，如手、足、外陰等部位，張冰教授秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療理念，常結(jié)合外治法來(lái)減輕患者的皮膚瘙癢感，消除瘙癢帶來(lái)的負(fù)面因素，提高患者生活質(zhì)量。臨床中常用外洗中藥清熱解毒類(lèi)藥物有金銀花、敗醬草、大青葉、蒲公英、青黛等；殺蟲(chóng)止癢類(lèi)藥物有地膚子、苦參、蛇床子等藥，常采用煎湯浸泡、外洗、外敷等外治方法，結(jié)合中藥口服，屢獲良效。

4 疏導(dǎo)情志，兼顧睡眠

情志變化可直接或間接影響患者的病程，正如《素問(wèn)·湯液醪醴論》所云：“精神不進(jìn)，志意不復(fù)，故病不可愈”，《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也“。臨床中身患皮膚瘙癢的患者常出現(xiàn)煩躁不安、心情抑郁、急躁易怒等不良情緒，針對(duì)上述情況，張冰教授非常注重與患者進(jìn)行有效溝通，通過(guò)心理疏導(dǎo)來(lái)緩解患者對(duì)疾病的擔(dān)心與焦慮，幫助患者樹(shù)立積極的心態(tài)和戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)，張冰教授在疏導(dǎo)患者情志時(shí)，還會(huì)提出一些合理飲食及養(yǎng)成良好生活習(xí)慣等建議，提醒患者一些飲食上的注意，如清淡飲食，忌食海鮮、火鍋、牛羊肉等易加重或誘發(fā)患者皮膚瘙癢的食物。

臨床中多數(shù)皮膚瘙癢患者主訴中常出現(xiàn)晝輕夜重，入夜尤甚，甚至半夜癢醒的情況?；颊呷站们橹静粫?，則致心神躁擾，進(jìn)一步加重了皮膚瘙癢的病況，因此，針對(duì)上述情況，張冰教授在遣方用藥時(shí)還會(huì)加入酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志、首烏藤、龍骨、牡蠣等養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神之品，以達(dá)安神止癢之功，改善患者睡眠質(zhì)量。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,女，9歲，2015年7月9日初診。主訴：外陰及肛周皮膚瘙癢4年余，且有分泌物，色黃，有異味。既往史：患者2011年于山西省太原兒童醫(yī)院診斷為外陰白斑。現(xiàn)癥：外陰及肛周皮膚瘙癢，納差，眠可，小便頻，大便不成形，舌尖邊紅，苔白，脈細(xì)滑。辨證：脾虛濕盛，治法：健脾祛濕，佐補(bǔ)肝腎。處方：炒薏苡仁10 g，懷牛膝6 g，黃柏4 g，菟絲子5 g，桑白皮4 g，覆盆子5 g，白鮮皮6 g，女貞子6 g，地膚子6 g，蒼術(shù)5 g，赤芍4 g，白芍4 g和苦參5 g。6劑，每日1劑，水煎服。外用：敗醬草30 g，白芷20 g。6劑，每日1劑，水煎外洗。

7月16日二診：用藥6 d后，肛周癢已消，外陰瘙癢緩解，分泌物減少，色黃，異味消，偶打嗝，納差緩解，眠可，小便調(diào)，大便質(zhì)軟、一二日一行，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)滑。處方：炒薏苡仁10 g，苦參5 g，蒼術(shù)5 g，黃柏4 g，太子參10 g，女貞子6 g，懷牛膝6 g，炒白術(shù)10 g，佩蘭5 g，白芷5 g，地膚子6 g，旱蓮草4 g，白鮮皮6 g和白豆蔻4 g。20劑，每日1劑，水煎服。外用：大青葉20 g，魚(yú)腥草30 g，地膚子10 g，防風(fēng)20 g，苦參10 g。20劑，每日1劑，水煎外洗。

8月27日三診：用藥20 d后，肛周癢已消，外陰瘙癢偶有，分泌物消，眠可，打嗝消，納可，二便可，舌紅，苔白，脈細(xì)滑。處方：炒薏苡仁20 g，白術(shù)20 g，太子參10 g，女貞子6 g，蒼術(shù)6 g，懷牛膝6 g，荊芥6 g，白芷5 g，黃柏5 g，黑芝麻10 g，地膚子6 g，苦參5 g，白鮮皮6 g，旱蓮草4 g，魚(yú)腥草10 g，蒲公英10 g。10劑，每日1劑，水煎服以鞏固療效。外用：苦參10 g，魚(yú)腥草30 g，土茯苓30 g，敗醬草30 g，10劑，每日1劑，水煎外洗。

按語(yǔ)：患者脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，中土受阻，濕邪內(nèi)停，故大便不成形，且濕邪趨下，易襲陰位，所以多發(fā)于人體下部；《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》云：“傷于濕者下先受之”，因此二陰常為“濕毒”下注產(chǎn)生病變的之地，二陰屬足厥陰肝經(jīng)循行所及，腎開(kāi)竅于二陰，二陰瘙癢應(yīng)從肝腎論治，因此針對(duì)人體下部因脾虛濕蘊(yùn)引起的瘙癢常采用“固”法，即健脾除濕，同時(shí)兼顧“疏風(fēng)行血”，佐以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)。故方中用炒薏苡仁、蒼術(shù)以健脾祛濕，配伍黃柏以增加清下焦?jié)駸?；苦參、白鮮皮、地膚子既清熱燥濕，又祛風(fēng)殺蟲(chóng)止癢；懷牛膝、女貞子、覆盆子、菟絲子補(bǔ)肝腎之不足，此外懷牛膝在此方中除有補(bǔ)肝腎之功，更重要的是作為引經(jīng)藥引諸藥下行，以達(dá)異曲同工之妙；佐以桑白皮以清宣肺熱，以達(dá)開(kāi)上竅、通下竅，使?jié)駸嶂皬男”愣?；赤芍、白芍以涼血、行血。二診諸癥皆減，小便調(diào)，故減覆盆子、菟絲子補(bǔ)肝腎之品，患者偶打嗝，表明脾胃運(yùn)化能力比較虛弱，故加炒白術(shù)、佩蘭、白豆蔻、太子參以化濕行氣健脾，以除濕熱生化之源。三診打嗝消，肛周瘙癢消，外陰瘙癢偶發(fā)，說(shuō)明脾虛濕盛得以緩解，但瘙癢仍有，故加荊芥以祛風(fēng)止癢，魚(yú)腥草、蒲公英以清熱解毒、利尿通淋，清下焦?jié)駸岫拱W，黑芝麻、旱蓮草滋補(bǔ)肝腎，以緩解外陰瘙癢，諸藥合用，以達(dá)健脾除濕、殺蟲(chóng)止癢之功。同時(shí)，還結(jié)合中藥外用，外洗殺蟲(chóng)止癢以治標(biāo)，內(nèi)服健脾祛濕以治本，標(biāo)本兼顧。

6 小結(jié)

張冰教授治療皮膚瘙癢臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，學(xué)術(shù)頗有創(chuàng)新，對(duì)皮膚瘙癢的辨證治療有獨(dú)到的見(jiàn)解，其中“一毒三法”是張冰教授治療皮膚瘙癢的主要學(xué)術(shù)思想，同時(shí)還提倡內(nèi)外兼治，內(nèi)治以祛風(fēng)止癢、清熱除濕，外用以清熱解毒、止癢，從而達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和，在治療皮膚瘙癢疾病中取得了較好的臨床療效。張冰教授在皮膚瘙癢的治療上已經(jīng)形成了較為成熟的治療體系，其學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)值得推廣與借鑒，同時(shí)其用藥規(guī)律也值得進(jìn)一步深入挖掘與研究。