李洪濤，王冬瑋，林娜，李傳慶，趙德來

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040；3.濱州職業(yè)學(xué)院，山東 濱州 256603;4.哈爾濱市第五醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

跟骨骨折(Calcaneal fracture)在全部跗骨骨折中的比例為60%，多因高處墜落，足跟受到垂直撞擊所致[1]，大部分骨折患者需采用手術(shù)治療，手術(shù)治療可在病人傷后12～24 h進(jìn)行，但多數(shù)患者傷后患肢出現(xiàn)嚴(yán)重腫脹，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇至關(guān)重要，術(shù)前消腫不充分，在軟組織水腫嚴(yán)重時(shí)手術(shù)，切口顯露困難，影響手術(shù)操作和復(fù)位，切口張力過大導(dǎo)致縫合困難，增加術(shù)后皮膚壞死的風(fēng)險(xiǎn)[2]。為了保證手術(shù)治療效果，手術(shù)必須待皮膚出現(xiàn)褶皺、術(shù)區(qū)無張力性水泡，皮膚條件良好時(shí)進(jìn)行[3]；洪勇等[4]認(rèn)為選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí)避開腫脹高峰期，對防止皮瓣缺血壞死可起到一定作用。臨床上一旦手術(shù)時(shí)間延遲過長，超過3周，可能導(dǎo)致骨折復(fù)位困難，影響手術(shù)效果[5]。因此針對跟骨骨折患者早期消除患肢腫脹，早期手術(shù)可以達(dá)到良好臨床效果，具有重要臨床意義。筆者采用七厘散外敷結(jié)合甘露醇治療跟骨骨折術(shù)前腫脹患者30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將哈爾濱市第五醫(yī)院和黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院2019年1月—2019年12月收治的跟骨骨折符合手術(shù)指征患者60例納入研究，按照隨機(jī)數(shù)字表將患者分為治療組和對照組，每組30例。對照組男性12例，女性18例；年齡19～60歲，平均年齡35.97歲；骨折類型按Sanders分型[6]：SandersⅡ型骨折12例，SandersⅢ型骨折14例，SandersⅣ型4例；受傷原因高處摔傷患者19例，其他11例。治療組男性19例，女性11例；年齡23～61歲，平均年齡35.67歲； 骨折類型：SandersⅡ型骨折11例，SandersⅢ型骨折15例，SandersⅣ型4例；受傷原因高處摔傷患者17例，其他13例。治療組和對照組患者在病因、跟骨骨折Sanders分型、年齡等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合跟骨骨折臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者受傷后到入院時(shí)間在24 h以內(nèi)；入院前未采取其他治療方式的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：跟骨開放骨折患者；跟骨骨折合并脊柱、顱腦損傷患者；合并嚴(yán)重感染的患者；既往多種嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者。

1.3 治療方法

對照組：給予相關(guān)術(shù)前檢查，常規(guī)抗凝，250 mL甘露醇每日2次靜脈滴注。

治療組：給予甘露醇治療基礎(chǔ)上加七厘散外敷患足。七厘散組方:血竭30 g，沒藥4.5 g，乳香4.5 g，紅花4.5 g，兒茶7.2 g，冰片0.36 g，朱砂3.6 g和人工麝香0.2 g。將一劑七厘散加入75%醫(yī)用酒精中500 mL浸泡后，將藥液裝入250 mL空點(diǎn)滴瓶，置于冰箱保鮮層恒溫保存，避免高溫和陽光直接照射。 用法：使用時(shí)患肢下鋪設(shè)護(hù)理墊，將紗布覆蓋患足，將藥液均勻噴灑在無菌紗布上，以不滴藥液為度，將護(hù)理墊覆蓋患肢，避免藥液蒸發(fā)，每1 h觀察1次，待紗布出現(xiàn)干燥后繼續(xù)噴灑藥液，持續(xù)24 h，連續(xù)使用1周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)于治療前、治療后第12 h、第1天、第2天、第3天分別采用視覺模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)[7]評估患者疼痛程度，0～10分別表示從無痛到劇痛。2)皮膚皺褶試驗(yàn)[8]：將踝關(guān)節(jié)從跖屈位推為背伸位，觀察足外側(cè)皮膚情況，局部腫脹緩解時(shí)，可見皮膚褶皺為陽性，觀察統(tǒng)計(jì)兩組患者治療后12 h、第1天、第2天、第3天、第4天出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性的人數(shù)。3)足踝周徑差[9]：以跟骨結(jié)節(jié)以上10 cm為踝周徑，前10 cm為足周徑，測量患者入院時(shí)、第1次出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時(shí)患足的踝周徑、足周徑，將第一次出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性時(shí)所測得的足踝周徑減去入院時(shí)所測得的足踝周徑，為足踝周徑差，患肢足踝周徑差越大提示消腫效果越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAS評分比較

治療前兩組患者的VAS評分差異不顯著(P>0.05)，兩組患者治療后VAS評分明顯低于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后第12 h、第1天、第2天、第3天治療組患者的VAS評分明顯低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組患者VAS評分情況比較分)

2.2 兩組患者皮膚皺褶試驗(yàn)陽性情況比較

治療后第1天、第2天、第3天、第4天出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性人數(shù)治療組顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者皮膚皺褶試驗(yàn)陽性情況比較

2.3 兩組患者踝周徑差值和足周徑差值情況比較

治療組踝周徑差值和足周徑差值明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組患者的踝周徑差值和足周徑差值比較

3 討論

跟骨為松質(zhì)骨，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)豐富，跟骨周圍軟組織薄弱，傷后松質(zhì)骨大量滲血導(dǎo)致嚴(yán)重腫脹[10]。林涌生等[11]研究認(rèn)為，跟骨骨折屬暴力損傷，受傷時(shí)常見周圍組織損傷導(dǎo)致腫脹，在組織腫脹高峰期手術(shù)可引起周圍皮緣壞死、鋼板外露、骨外露、感染等嚴(yán)重后果。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折腫脹多因暴力損傷筋骨，氣滯血瘀所致，屬 “筋傷”范疇。西醫(yī)多認(rèn)為創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)及多種反應(yīng)因子，蛋白酶類的大量釋放，可導(dǎo)致骨折局部肌肉、血管的持續(xù)痙攣，周圍血管損傷，影響血運(yùn)，導(dǎo)致腫脹持續(xù)[12]。目前臨床常用物理消腫方式有氣壓足底泵消腫，患肢冰敷消腫，患肢抬高制動(dòng)消腫等多種方式, 消腫藥物多選擇七葉皂苷鈉、甘露醇、腎上腺皮質(zhì)激素等，如何選擇合適的消腫方式早日手術(shù)成為骨科臨床醫(yī)生急需解決的問題。

七厘散出自清代醫(yī)書《良方集腋》，以化瘀消腫、止血止痛為主要功效，臨床適用于跌打損傷、筋斷骨折之瘀血腫痛[13]。本方以血竭為君藥以活血散瘀、止血止痛;乳香、沒藥、紅花、兒茶共為臣藥以活血消腫、散瘀止痛;冰片、麝香除滯止痛、散瘀止痛;朱砂寧心止血;諸藥合用以化瘀消腫、止血止痛。本方多為行氣活血藥，內(nèi)服易耗傷正氣，故采用外敷。中藥外敷是中醫(yī)外治法中常見的一種治療方法，李永華[14]研究認(rèn)為中藥外敷可使藥物快速進(jìn)入人體，起效迅速，且使用簡單，止痛效果好，費(fèi)用低廉，易被患者接受。

甘露醇是目前骨科臨床廣泛使用的術(shù)前消腫藥物[15]，通過升高血漿滲透壓，起到使軟組織脫水，消腫的作用。但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，甘露醇長期使用可能出現(xiàn)如急性腎功能衰竭、腸梗阻、過敏反應(yīng)(過敏性哮喘)等不良反應(yīng)[16]，故甘露醇不可長期使用。

此次研究結(jié)果顯示,治療前兩組患者的 VAS評分差異不顯著，兩組患者治療后 VAS評分均顯著低于治療前，兩組患者治療后第12 h、第1天、第2天、第3天的VAS評分治療組顯著低于對照組，兩組患者治療后第1天、第2天、第3天、第4天出現(xiàn)皮膚皺褶試驗(yàn)陽性人數(shù)治療組顯著高于對照組，兩組患者的踝周徑差值和足周徑差值治療組顯著高于對照組。 由此可知七厘散外敷結(jié)合甘露醇靜點(diǎn)不僅有效減輕患者術(shù)前疼痛，減輕骨折局部腫脹程度，降低跟骨骨折患者術(shù)前消腫時(shí)間，減輕患者治療成本，并且有效降低甘露醇使用過程中可能引起的不良反應(yīng)，為治療跟骨骨折術(shù)前腫脹提供新的治療方式，值得臨床推廣使用。