陳會(huì)君，趙御凱

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞或狹窄，或(和)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或者壞死而引起的心臟疾病。其中穩(wěn)定型心絞痛患者人數(shù)占冠心病各類(lèi)型之首，成為冠心病二級(jí)預(yù)防的主要對(duì)象[1]。歷代醫(yī)藥文獻(xiàn)中雖然沒(méi)有冠心病心絞痛的病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”“心悸”等范疇。

冠心病穩(wěn)定型心絞痛的證型多種多樣，氣虛血瘀證是較為常見(jiàn)的一種，尤其以中老年患者居多?！夺t(yī)林改錯(cuò)》中的補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療此證型的代表方劑?！段迨》健酚涊d穴位貼敷療法作為一種外治法在臨床治療上起到顯著效果。內(nèi)服與外治聯(lián)合應(yīng)用可減輕心絞痛發(fā)作程度及發(fā)病頻次，提高患者的生存質(zhì)量。筆者臨床發(fā)現(xiàn)采用穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯明顯可以改善氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛的癥狀，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月—2020年1月于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院心病二科就診的穩(wěn)定型心絞痛門(mén)診患者60例，男性患者24例，女性患者36例，年齡40～75歲，平均年齡60.6歲；病程6個(gè)月～20年。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，其中治療組30例，男性患者13例，女性患者17例，年齡(58.20±12.21)歲；對(duì)照組30例，男性患者11例，女性患者19例，年齡(63.03±11.03)歲。兩組患者年齡、性別、病程等臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)依照參考文獻(xiàn)[2]制定。1)勞累或激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶胸痛，持續(xù)時(shí)間約數(shù)分鐘，休息或舌下含用硝酸甘油后可緩解;2)典型心絞痛發(fā)作時(shí)可見(jiàn)心電圖以R波為主波的導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，T波低平或倒置;3)存在冠心病危險(xiǎn)因素;4)排除其他原因所致的心絞痛。

中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》2002年版[3]中“胸痹-氣虛血瘀證”制定。主癥:胸痛及胸悶。次癥:氣短，乏力，心悸，面色少華，自汗。舌象脈象:舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗或紫暗或有瘀斑，脈沉弦。以上主癥必備，次癥兼具2項(xiàng)以上，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者，中醫(yī)辨證氣虛血瘀證;2)年齡在40～75歲之間;3)心絞痛在近2個(gè)月內(nèi)反復(fù)發(fā)作;4)依據(jù)參考文獻(xiàn)[2]給予常規(guī)西醫(yī)常規(guī)治療1個(gè)月以上者;5)同意且能配合治療并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)經(jīng)檢查證實(shí)為冠心病急性心肌梗死及其他心臟疾病、甲亢等引起的胸痛病例;2)合并重度高血壓、重度心肺功能不全、重度心律失?；颊?，肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病;3)妊娠期或哺乳期婦女;4)依從性差，不能按規(guī)定方案治療者，無(wú)法判定療效或資料不全影響療效分析者;5)精神疾病、惡性腫瘤患者;6)過(guò)敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯克幬镞^(guò)敏者;7)近期內(nèi)正在參加或者參加過(guò)其他藥物臨床試驗(yàn)有可能影響觀察療效的患者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)因個(gè)人因素影響療效的患者，或未按所擬定的治療方案接受系統(tǒng)治療的患者;2)治療過(guò)程中患者發(fā)生可見(jiàn)的穴位貼敷處皮膚損傷;3)入組后接受與該研究方案不符的治療方案的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對(duì)照組

基礎(chǔ)治療：根據(jù)參考文獻(xiàn)[2]給予基礎(chǔ)治療，阿司匹林腸溶片，100 mg/次，1次/d，口服；阿托伐他汀鈣片，10 mg/次，1次/d，口服；富馬酸比索洛爾片，每次2.5 mg，1次/d，口服；硝酸甘油片，0.5 mg/次，必要時(shí)舌下含服。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯基礎(chǔ)方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，桃仁10 g，紅花10 g(根據(jù)患者癥狀隨證加減)，每次150 mL，每日2次早晚溫服，以上藥物由本院煎藥室統(tǒng)一煎取。療程4周。

1.6.2 治療組

1)基礎(chǔ)治療：同對(duì)照組治療方案。2)中藥湯劑同對(duì)照組治療方案。3)穴位貼敷治療：①藥物組成：人參3.2 kg,細(xì)辛1.8 kg,冰片1 kg,三七2.8 kg,川芎3.2 kg,丹參3.2 kg打粉混勻,每貼取3 g藥粉加蜂蜜調(diào)成膏狀。②取穴:心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、血海[4]。每個(gè)穴位1貼，每日1次，6～8 h/次，穴位貼由本院心病二科病房提供。療程4周。

1.6.3 合并藥規(guī)定

1)在試驗(yàn)期間不可改變基礎(chǔ)用藥的種類(lèi)及用量。2)在試驗(yàn)期間不可使用具有補(bǔ)氣、活血化瘀功效的中藥制劑。3)合并其他疾病時(shí)給予對(duì)癥治療并記錄藥品名稱(chēng)、用法用量、不良反應(yīng)等。

1.7 觀察指標(biāo)

1)心絞痛改善總有效率情況;2)中醫(yī)證候療效情況;3)中醫(yī)證候積分改善情況;4)心絞痛療效情況：心絞痛發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油用量;5)血脂:總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)改善情況。

1.8 臨床判定標(biāo)準(zhǔn)

1)心絞痛改善總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定。顯效：治療后心絞痛癥狀消失或基本消失，發(fā)作次數(shù)減少≥75%以上；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)減少≥50%以上；無(wú)效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。2)中醫(yī)證候療效判斷標(biāo)準(zhǔn)與中醫(yī)證候積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]制定。顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，70%>證候積分減少≥30%；無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)改善好轉(zhuǎn)，甚或加重，證候積分減少<30%。

證候積分減少(%)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心絞痛總有效率情況比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組的心絞痛總有效率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以明顯提高心絞痛總有效率。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組心絞痛總有效率結(jié)果比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候療效情況比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組有效率高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以明顯改善患者中醫(yī)證候。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分情況比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組中醫(yī)證候積分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以明顯降低患者中醫(yī)證候積分。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者中醫(yī)證候總積分比較分)

2.4 兩組患者治療前后心絞痛療效情況比較

治療后與對(duì)照組相比，治療組心絞痛發(fā)作頻率減少更顯著、持續(xù)時(shí)間縮短更顯著、硝酸甘油用量降低更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯在改善患者心絞痛療效上優(yōu)于單純使用中藥湯劑。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后心絞痛療效比較

2.5 兩組患者治療前后血脂改善情況比較

治療后兩組血脂改善情況無(wú)明顯差別，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯和單純使用中藥湯劑在改善血脂方面差別不大。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組血脂檢查結(jié)果比較

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變和生活工作壓力的增加，各種心血管疾病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，尤其以中老年人患冠心病心絞痛為常見(jiàn)，氣虛血瘀所引起的心絞痛多以胸痛胸悶，心悸，氣短，神疲，乏力，面色晦暗等為主,補(bǔ)陽(yáng)還五湯補(bǔ)氣活血通絡(luò)。吳尚先在《理瀹駢文》中云：“病先從皮毛入，藥即可由此進(jìn)?！彼J(rèn)為眾多疾病通過(guò)外敷皮膚給藥，同時(shí)也能夠達(dá)到口服給藥的治療效果。穴位貼敷療法正是這種理論的具體實(shí)現(xiàn)，通過(guò)藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的作用達(dá)到治療目的[6]。穴位貼敷既有藥物對(duì)穴位的刺激、穴位從而激發(fā)經(jīng)絡(luò)的作用，同時(shí)又有藥物自身的治療作用，多種治療因素之間相輔相成，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽(yáng)的平衡[7]。本研究中應(yīng)用的穴位貼敷藥物中人參大補(bǔ)元?dú)猓F(xiàn)代醫(yī)家對(duì)人參的研究中發(fā)現(xiàn)，人參皂苷[8]可與膽固醇結(jié)合，減少機(jī)體對(duì)膽固醇的吸收，從而達(dá)到降血脂效果;丹參為活血化瘀之要藥;三七散瘀止血、消腫定痛；細(xì)辛宣通心脈、散寒止痛;川芎活血行氣。而貼敷穴位選擇上，選取心俞、內(nèi)關(guān)、膻中、關(guān)元、血海，諸穴合以補(bǔ)心氣、活心血。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療組心絞痛療效總有效率、中醫(yī)證候療效、心絞痛周平均發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作平均時(shí)間、硝酸甘油周平均用量方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明口服中藥湯劑與經(jīng)皮給藥相結(jié)合，兩者共同作用改善了心絞痛患者的生活質(zhì)量。穴位貼敷治療正是將中藥藥性理論與臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)結(jié)合起來(lái)，即“藥穴雙效”[9]。且川芎和冰片在此方中作為中藥促透劑，具有促透和治療的雙重作用[10]，更好的發(fā)揮其他藥物的藥理作用。心俞穴是冠心病的常見(jiàn)反映點(diǎn)；內(nèi)關(guān)可沿手厥陰本經(jīng)上乘于心包，聯(lián)絡(luò)于心系，暢通心胸氣血[11-12]；膻中、關(guān)元達(dá)到補(bǔ)氣之效，可通利上焦、寬舒胸膈、培元固本；血海促進(jìn)血液循環(huán)，活血達(dá)心，緩解胸痹。所以穴位貼敷中所用中藥、口服中藥湯劑、貼敷所選穴位均有活血化瘀、補(bǔ)益氣血之功，通過(guò)這些途徑共同起效，達(dá)到寬胸止痛的作用，臨床上治療心絞痛取得較好的療效。在改善血脂方面，兩組患者臨床療效相當(dāng)(P>0.05),說(shuō)明此試驗(yàn)方案對(duì)于改善血脂方面作用不明顯，具體原因考慮與治療周期過(guò)短，樣本數(shù)量及患者的依從性等因素相關(guān)。在今后的研究中可考慮增大樣本量，增長(zhǎng)療程，擴(kuò)寬觀察指標(biāo)，例如觀察血液流變學(xué)指標(biāo)等，還可進(jìn)行西雅圖心絞痛評(píng)分分析。綜上，穴位貼敷聯(lián)合補(bǔ)陽(yáng)還五湯對(duì)氣虛血瘀型冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者具有較好的治療作用，且增加了臨床治療的選擇性。另外對(duì)穴位貼中藥物的選擇可以根據(jù)具體癥狀相應(yīng)變化。