方 幸 丁培麗 劉雪琳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，浙江杭州 310000

胃腸道具有包括促進(jìn)消化吸收營(yíng)養(yǎng)和水分，內(nèi)分泌、免疫屏障等多種功能。灌注、內(nèi)分泌、運(yùn)動(dòng)和腸道菌群與微生物群的相互作用是充分發(fā)揮功能的先決條件[1]。急性胃腸功能損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）是ICU內(nèi)的患者，胃腸動(dòng)力不足最常見的胃腸功能損傷的表現(xiàn)之一[2]，而胃腸功能損傷又與ICU內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施密切相關(guān)，因此對(duì)于胃腸功能損傷的治療顯得尤為重要。

中醫(yī)學(xué)說曾有文獻(xiàn)報(bào)道[3]中提出理念：胃腸道疾病的根本機(jī)制是胃黏膜的攻擊因子與保護(hù)因子之間的失衡。如果保護(hù)因子比攻擊因子強(qiáng)，那么胃腸功能損傷不會(huì)發(fā)生，反之會(huì)引起胃腸功能受損后的多種臨床表現(xiàn)。這種理念為中醫(yī)治療胃腸功能損傷提供理論支持。足三里是對(duì)胃腸動(dòng)力產(chǎn)生重要影響的最常用穴位之一，在臨床應(yīng)用非常廣泛，解剖研究發(fā)現(xiàn)足三里穴主要通過軀體神經(jīng)和血管壁神經(jīng)叢上行，投射到T6～S3脊神經(jīng)節(jié)[4]，足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，具有調(diào)理脾胃，通經(jīng)活絡(luò)的作用，對(duì)胃腸功能性疾病發(fā)揮了重要的調(diào)節(jié)作用[5]。

1 危重癥患者胃腸功能損害發(fā)病原因及其可能機(jī)制

胃腸動(dòng)力是人體胃腸道最關(guān)鍵的生理功能之一。無(wú)協(xié)調(diào)的動(dòng)力，就無(wú)法實(shí)現(xiàn)飲食營(yíng)養(yǎng)的消化吸收。急性胃腸功能損害是ICU患者最常見的并發(fā)癥之一[2]。危重癥患者中約59%～62%會(huì)出現(xiàn)腹脹、呃逆等癥狀[6]，ICU患者胃腸功能障礙常見影響因素包括：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、燒傷、電解質(zhì)紊亂、容量超負(fù)荷、膿毒癥、機(jī)械通氣、使用血管活性藥物、阿片類等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、長(zhǎng)期臥床、疾病引起的腸道菌群失調(diào)、腸缺血等，危重癥患者疾病本身的打擊及并發(fā)癥以及臨床干預(yù)手段均可削弱胃腸道的自然防御能力，導(dǎo)致腸道細(xì)菌過度生長(zhǎng)，上皮通透性增加和細(xì)菌易位等，且急性疾病本身和治療干預(yù)都會(huì)影響胃腸蠕動(dòng)[7]，而臨床胃腸功能損害與這些危重患者感染風(fēng)險(xiǎn)加重、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)及總住院時(shí)間延長(zhǎng)密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸及整體預(yù)后[7-9]。ICU中最常見的非機(jī)械性梗阻為胃腸動(dòng)力不足及運(yùn)動(dòng)障礙引起，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，疾病本身及其導(dǎo)致的全身級(jí)聯(lián)反應(yīng)或者針對(duì)疾病的藥物均可能導(dǎo)致危重患者的胃腸動(dòng)力不足。

①炎癥介質(zhì)的影響：危重患者可能體內(nèi)釋放炎癥介質(zhì)，抑制腸道蠕動(dòng)[10]。有文獻(xiàn)表明術(shù)后及膿毒癥患者會(huì)釋放白細(xì)胞介素IL-2和IL-6，而這些促炎因子均可導(dǎo)致白細(xì)胞遷移及腸壁肌層炎癥水腫，從而導(dǎo)致腸道黏膜缺血甚至壞死，細(xì)菌和毒素易位，抑制腸道收縮[11]。

②速激肽：如P物質(zhì)和神經(jīng)激肽，也被認(rèn)為是應(yīng)激反應(yīng)的一部分，同時(shí)這在動(dòng)物模型上已經(jīng)被證實(shí)與危重癥患者胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)[12]。

③一氧化氮（NO）及血管活性腸肽的影響：除速激肽外，NO和血管活性腸肽（腸道中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）是應(yīng)激反應(yīng)的重要介體，其本質(zhì)為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，被證明與危重癥患者胃腸道收縮功能有關(guān)[13-14]。

④危重癥患者的鎮(zhèn)痛藥物使用：ICU患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對(duì)于腸道動(dòng)力也有極大影響，對(duì)于危重患者，常使用阿片類的藥物進(jìn)行有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，從而緩解患者軀體及精神方面不適，然而，鎮(zhèn)痛藥物可作用于腸壁平滑肌上的μ-阿片類受體，它是G蛋白偶聯(lián)受體超家族的成員，這種相互作用的結(jié)果是環(huán)磷酸腺苷和鈣水平降低，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放降低，最終導(dǎo)致蠕動(dòng)減弱[15]。而這些機(jī)制最終結(jié)局為胃腸道神經(jīng)及平滑肌功能受損。

2 胃腸功能障礙對(duì)危重患者的影響及其治療現(xiàn)狀

危重癥患者腸道功能紊亂的解決方法常見為容量管理和糾正電解質(zhì)紊亂以及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，既往就有研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)有保護(hù)黏膜屏障，促進(jìn)代謝，增強(qiáng)免疫及避免細(xì)菌易位[16]。在ICU患者中，胃腸動(dòng)力的抑制是一個(gè)嚴(yán)重的問題。運(yùn)動(dòng)障礙對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的早期實(shí)施有重大影響[17]。胃腸運(yùn)動(dòng)障礙不僅會(huì)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的提供，增加死亡率和重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的住院時(shí)間，而且還與危重患者的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后密切相關(guān)[18]。因此，對(duì)于危重患者胃腸功能的評(píng)估、治療及康復(fù)尤其重要。

目前臨床上及文獻(xiàn)提到的針對(duì)胃腸動(dòng)力的藥物主要有大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、甲氧氯普胺及5-羥色胺（5-HT）受體激動(dòng)藥如莫沙必利等。這些藥物有效性已確定，可加速胃排空，改善營(yíng)養(yǎng)耐受性[19-20]。這些藥物作用機(jī)制各不相同，對(duì)危重患者胃腸動(dòng)力均有改善，然而，隨之而來的也是藥物帶來的副作用。

大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（如紅霉素）可通過刺激胃動(dòng)素受體發(fā)揮促運(yùn)動(dòng)作用，促進(jìn)胃排空[21]?，F(xiàn)在臨床危重癥患者中，已明確靜脈注射甲氧氯普胺可加速胃排空，是治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，胃排空差的有效方法[22-24]。重癥患者的并發(fā)癥發(fā)生頻率尚不清楚，但已知甲氧氯普胺在危重癥患者中已出現(xiàn)了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)[25]。除此之外，5-HT受體激動(dòng)藥如莫沙必利同時(shí)也明顯的促胃腸動(dòng)力作用，促進(jìn)胃排空，改善腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予，然而使用時(shí)還是需注意心電圖Q-T間期延長(zhǎng)。因此，目前對(duì)于胃腸動(dòng)力的治療還是需要進(jìn)一步研究。

3 足三里穴位療法對(duì)于胃腸動(dòng)力的影響及其相關(guān)研究

足三里—足陽(yáng)明胃經(jīng)，刺激足三里穴位，疏通胃腸氣機(jī)，使得胃腸收縮活動(dòng)增強(qiáng)，恢復(fù)功能，改善預(yù)后可以協(xié)調(diào)并促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[26-27]。足三里穴位療法在臨床應(yīng)用廣泛，很多術(shù)后患者容易出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心、呃逆、便秘等癥狀，尤其是涉及胃腸道術(shù)后不能早期進(jìn)食患者，針刺足三里是能快速促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的中醫(yī)獨(dú)特療法[28]，改善患者預(yù)后。更多的臨床研究也表明中醫(yī)足三里穴位注射藥物或針刺等方法可以改善術(shù)后患者胃腸功能障礙，緩解腹脹、利于早期康復(fù)，改善預(yù)后[29-32]。除術(shù)后患者外，曾有關(guān)于膿毒癥患者胃腸功能損害的足三里刺激療法的相關(guān)研究表明：足三里穴位刺激治療后，胃腸功能障礙的患者腸鳴音明顯增加，達(dá)到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給目標(biāo)的比例增多，同時(shí)胃留量及腹腔壓力比不給予足三里穴位治療的患者明顯降低[33-34]，這都提示了足三里穴位療法對(duì)于危重患者胃腸功能不全的治療效果。

足三里穴位療法對(duì)胃腸動(dòng)力影響可能與神經(jīng)免疫內(nèi)分泌相關(guān)，涉及神經(jīng)核、神經(jīng)遞質(zhì)及胃腸激素。人體胃腸動(dòng)力的調(diào)節(jié)機(jī)制復(fù)雜，同時(shí)涉及平滑肌細(xì)胞（SMC）的收縮，SMC的收縮主要受細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度瞬時(shí)變化的調(diào)節(jié)[35]，同時(shí)此機(jī)制中又涉及到蛋白激酶C（PKC）及絲裂原激活蛋白激酶（MAPK）途徑[36-37]，而足三里與胃腸道功能之間存在關(guān)系?？赡艿臋C(jī)制可能與PKC和MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑相關(guān)[38]。除此之外，胃腸道的肌電活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)受到膽堿能和非膽堿能神經(jīng)的神經(jīng)控制很早已經(jīng)被證實(shí)[39]，而研究發(fā)現(xiàn)在針刺足三里穴1 h后，胃腸道壁內(nèi)神經(jīng)叢中乙酰膽堿酯酶的活性增強(qiáng)，這也是足三里穴位療法調(diào)節(jié)胃腸功能的可能機(jī)制之一。有學(xué)者[40]在探討針刺足三里穴能否對(duì)嚴(yán)重燙傷大鼠腸上皮屏障以及胃腸功能障礙起保護(hù)作用的研究中發(fā)現(xiàn)接受足三里穴位療法后的燒傷大鼠腸道蠕動(dòng)的速度，胃黏膜血液流量明顯增加。其可能機(jī)制[41]位肌叢與迷走神經(jīng)直接相連。迷走神經(jīng)提供大腦和胃直接的神經(jīng)聯(lián)系據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重?zé)齻蓪?dǎo)致迷走神經(jīng)興奮性降低，腸缺血和胃腸道癱瘓導(dǎo)致胃腸功能障礙，這也反向說明了足三里可能通過刺激迷走神經(jīng)來調(diào)節(jié)胃腸功能。本文在AGI發(fā)生的機(jī)制中說到NO影響到體內(nèi)炎癥反應(yīng)，加重胃腸功能障礙，而實(shí)驗(yàn)表明，通過比較NO的活性得出足三里針刺組NO活性明顯低于非干預(yù)組[42]。胃腸激素在人體胃腸運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)中不可或缺，試驗(yàn)表明，刺激足三里穴位可以調(diào)節(jié)與控制胃腸道運(yùn)動(dòng)有關(guān)的激素，如胃動(dòng)素，生長(zhǎng)素釋放肽和胃泌素等，增加胃腸運(yùn)動(dòng)[43]。同時(shí)有研究證明電針刺激足三里穴后，家兔外周血中胃動(dòng)素和CCK（膽囊收縮素）的濃度升高[44]。這些均表明足三里穴位療法可以通過調(diào)節(jié)胃腸道激素來進(jìn)行功能調(diào)節(jié)。

除促進(jìn)胃腸動(dòng)力外，足三里穴位注射對(duì)于胃腸功能有雙向調(diào)節(jié)作用。對(duì)于胃癱或胃腸功能遲緩的患者可使之收縮加強(qiáng)，而胃痙攣時(shí)可使之舒緩，并可解除幽門痙攣造成的梗阻，同時(shí)，還可以調(diào)節(jié)胃酸分泌，加強(qiáng)胃壁屏障[45-46]。這更突顯了足三里穴位注射較藥物治療的優(yōu)勢(shì)。

4 足三里穴位療法治療危重患者胃腸功能障礙的應(yīng)用前景

關(guān)注重癥患者器官功能支持，需同時(shí)關(guān)注胃腸功能的調(diào)節(jié)與恢復(fù)。而目前臨床針對(duì)ICU患者胃腸功能障礙的治療手段有限且療效欠佳。無(wú)疑中醫(yī)穴位療法為胃腸功能的恢復(fù)開辟了新的思路。

中醫(yī)療法在已經(jīng)傳承了數(shù)千年，尤其對(duì)于危重癥患者一些藥物是否有效甚至藥物副作用帶來的損害時(shí)可以嘗試中醫(yī)穴位療法。然而，中醫(yī)穴位療法要求知曉中醫(yī)及穴位等相關(guān)理論研究，這也為臨床工作帶來了不小的挑戰(zhàn)。因此，應(yīng)更好的掌握中醫(yī)穴位療法與臨床藥物結(jié)合更好的調(diào)節(jié)危重癥患者胃腸道功能，為患者帶來最大的收益。