奚然然 孫宇潔 魏棟梁 付書(shū)璠 黃輝

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“秋傷于濕，冬生咳嗽?！笨人栽菣C(jī)體為排出呼吸道異物或分泌物的反射動(dòng)作，但長(zhǎng)久、劇烈地咳嗽，嚴(yán)重影響人們的生活和工作，甚至引發(fā)其他疾病，需要給予重視[1]?！端貑?wèn)·咳論》篇中有“皮毛先受邪氣”“五臟六腑皆令人咳”之說(shuō)，指出外邪犯肺或臟腑功能失調(diào)，病及于肺，均可致咳嗽[2]。“金郁泄之”為《黃帝內(nèi)經(jīng)》中五郁治法之一[3]，強(qiáng)調(diào)肺氣郁滯，當(dāng)“泄”邪外出。咳嗽的病位在肺，筆者結(jié)合歷代醫(yī)家關(guān)于咳嗽的論述，認(rèn)為咳嗽的致病因素不外乎風(fēng)、痰、火、燥四類，探究“金郁泄之”理論內(nèi)涵，認(rèn)為其對(duì)治療咳嗽具有重要意義，故通過(guò)分析，總結(jié)“金郁泄之”理論指導(dǎo)治療咳嗽方法。

1 從“金郁”探咳嗽

1.1“金郁”之義 “郁”者，原為繁茂充盛，存蘊(yùn)積之意[4]，如《說(shuō)文解字》說(shuō):“郁，木從生也”，又有積滯不通之意[5]，如《赤水玄珠·郁證門(mén)》曰：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂”。“金郁”一詞出現(xiàn)在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》，其文曰：“金郁之發(fā)……大涼乃舉，草樹(shù)浮煙，燥氣以行……金乃有聲，故民咳逆?！敝湓侵肝暹\(yùn)六氣變化規(guī)律、勝?gòu)?fù)郁發(fā)之金氣怫郁，升降失常[6]，人體受之則咳。然“金郁”僅理解為氣候郁閉是非常局限的，中醫(yī)治病講究天人合一，后代醫(yī)家將五運(yùn)六氣理論運(yùn)用于臟腑五行屬性，“金郁”意為肺郁，為古今醫(yī)家所認(rèn)同，如孫一奎《醫(yī)旨緒余》曰：“金郁泄之，金郁者，肺郁也”，《中醫(yī)證病名大辭典》[7]：“金郁，五郁之一，肺氣郁閉之癥”。張景岳《類經(jīng)》曰:“凡金郁之病，為斂為閉、為燥為塞之屬也。其臟應(yīng)肺與大腸，其主在皮毛聲息，其傷在氣分?！薄敖鹩簟敝l(fā)，不必局限于運(yùn)氣致病，大腸、皮毛、氣分等壅滯不通亦可發(fā)為“金郁”[8]，將“金郁”的臨床意義進(jìn)一步擴(kuò)大。

1.2“金郁”致咳 “金郁”之義廣泛，在此只討論其“肺郁”層面，探究“肺郁”與咳嗽之間的關(guān)系?？人约瓤蓡为?dú)為病，如《素問(wèn)·咳論》篇中“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”；亦有作為“證”在疾病發(fā)展過(guò)程中伴隨其他癥狀或體征出現(xiàn)[9]，如《素問(wèn)·刺熱論》篇“肺熱病者……熱爭(zhēng)則喘咳”。肺主宣發(fā)和肅降，二者功能協(xié)調(diào)，則呼吸通暢，水液正常敷布，若宣降失調(diào)，金氣不利，則見(jiàn)呼吸異常、水液代謝障礙，即為“肺郁”也?？人缘幕静C(jī)為肺失宣肅，肺氣上逆[10]，是謂“金郁”，如《醫(yī)旨緒余》中提到“金貴空清，壅塞窒密則郁”、“故凡咳逆，皆金郁癥也”。張介賓在《景岳全書(shū)·咳嗽》中云：“咳嗽之要……一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣?！睂⒖人圆∫蚍譃橥飧泻蛢?nèi)傷。肺位最高，為五臟之華蓋，又上連咽、鼻，外合皮毛，易感外邪致肺氣不通，發(fā)為咳嗽；肺主百脈而通他臟，他臟功能失常，常易犯肺，肺為嬌臟，“呼之則虛，吸之則滿”，外來(lái)之客氣和臟腑之病氣干之，均可導(dǎo)致“金郁”，發(fā)而為咳。

2 以“泄之”論治

“泄”為疏泄、疏導(dǎo)之義為歷代醫(yī)家所認(rèn)可[11]，如《醫(yī)旨緒余》曰：“泄者，疏泄之謂也”。然“泄”之內(nèi)涵，實(shí)有微旨。如《類經(jīng)》提出“故或解其表，或破其氣，或通其便，凡在表在里、在上在下皆可謂之泄也”；王冰注曰:“金郁泄之，謂解表，泄小便也”；《醫(yī)宗金鑒》曰：“金泄謂金郁泄之；泄者，宜宣泄疏降之義也。凡金郁之病，燥為火困也，宜以辛宣之，疏之，潤(rùn)之；以苦泄之，降之，清之，但使燥氣宣通疏暢，皆治金郁之法也”。為后世治療“金郁”之病，提供思路?！敖鹩簟敝?，以“泄”治之，“金郁泄之”體現(xiàn)了中醫(yī)治病“以通為用”思想，從“泄之”論治咳嗽具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

3 “金郁泄之”論治咳嗽

筆者宗介賓之意，認(rèn)為咳嗽之病因雖多種多樣，但不外乎外感、內(nèi)傷兩大類，且筆者認(rèn)為其致病因素不離風(fēng)、痰、火、燥四種，凡使“金郁”得解皆可謂之“泄”也，如風(fēng)邪犯肺，宣肺疏風(fēng)即為“泄”；燥邪傷肺，潤(rùn)燥養(yǎng)陰即為“泄”；痰濕蘊(yùn)肺，燥濕化痰即為“泄”；火邪犯肺，瀉火清肺即為“泄”?！敖鹩簟敝。浴靶埂敝沃?，靈活運(yùn)用“金郁泄之”理論，從“泄”論治咳嗽具有重要指導(dǎo)價(jià)值。

3.1風(fēng)邪犯肺，治以宣泄 《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于風(fēng)者，上先受之。”肺氣清輕于外，精潤(rùn)于內(nèi)，風(fēng)邪外襲，首犯肺衛(wèi)，肺氣郁閉發(fā)為“金郁”，治以宣泄，即宣發(fā)肺氣，疏風(fēng)解表以解“金郁”。風(fēng)邪有風(fēng)寒、風(fēng)熱之別，風(fēng)寒犯肺，襲表束肺，上焦不通，肺衛(wèi)不宣而出現(xiàn)咳嗽、惡寒無(wú)汗、苔薄白、脈浮緊等表寒證，常以小青龍湯去收斂之芍藥、甘草，配伍荊芥、桔梗、白芷、防風(fēng)、枳殼等疏風(fēng)宣散之品解表散寒，風(fēng)寒之邪得宣則肺咳自止[12]。風(fēng)寒郁久，入里化熱，出現(xiàn)心煩口渴、咳嗽音啞等證，則在小青龍湯的基礎(chǔ)上配伍泄熱之石膏以清內(nèi)熱，清、透、宣并用，共奏解表清里之功。

風(fēng)熱犯肺，肺失清肅，出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、發(fā)熱汗出、口渴頭痛、咯痰、痰黏黃稠等表熱證，常以桑菊飲加減治之[13]。病之初期，病位在表，熱邪較輕，多以辛涼解表之品泄衛(wèi)透表，宣發(fā)衛(wèi)氣，方中桑葉、菊花疏散肺中風(fēng)熱，桔梗、杏仁宣降相因，以達(dá)清熱解表，宣肺止咳之用。治療風(fēng)邪常須宣泄法與透泄、清泄治法相結(jié)合。

3.2痰邪壅肺，治以開(kāi)泄 《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為儲(chǔ)痰之器?！狈沃餍兴?，為水之上源，若肺氣郁滯，則推動(dòng)水液布散不利，聚而為痰[14]，《血證論》云:“夫水津雖生于腎，而實(shí)布于肺……肺金郁滯，不能散布，以致水結(jié)為痰?！逼⒅鬟\(yùn)化，若脾失健運(yùn)，輸布水谷精微功能失司，聚而為痰，如《臨證指南醫(yī)案》云：“水谷不運(yùn)，濕聚氣阻。先見(jiàn)喘咳，必延漫腫脹?！狈矊?dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣化不利，水液代謝障礙，均可生痰[15]。痰邪壅肺，肺氣不利，肺郁不暢而咳，多用化痰止咳之品開(kāi)泄肺氣，以解肺郁。痰邪有痰濕、痰熱之別，痰濕蘊(yùn)肺者，則見(jiàn)因痰而咳，咳聲重濁，痰白粘膩而多，多伴有胸悶納差、大便溏薄等脾為濕困癥狀，多用二陳湯加減，燥濕理氣又化痰，以達(dá)止咳之功[16]。臨床常以杏仁、桔梗、葶藶子等化痰止咳藥，宣肺化痰；配伍枳實(shí)、佛手、香櫞等行氣藥，調(diào)暢氣機(jī)，即“治痰先治氣，氣順則痰消”，兼以白術(shù)、茯苓、薏苡仁等利水滲濕、健脾益氣之品健運(yùn)脾胃，脾胃健運(yùn)則生痰無(wú)源，氣機(jī)調(diào)暢則肺無(wú)停聚之痰。開(kāi)泄與培本兼顧，標(biāo)本兼治，則痰止咳愈。

痰濕郁久，易郁而化熱[17]，如《臨證指南醫(yī)案》云：“濕必化熱，熏蒸為嗽。”痰熱郁肺者，肺氣閉塞不通，肺失清肅，故咳嗽氣促，痰黏色黃，胸脅脹滿，咳時(shí)隱痛等證，治多用清金化痰湯開(kāi)泄肺氣，在化痰止咳的基礎(chǔ)上配伍石膏、冬瓜仁、花粉等清熱生津之品。痰熱甚者，配伍竹茹、瓜蔞、竹瀝等清熱滌痰之品；則痰甚便秘者，配伍大黃、葶藶子等瀉肺逐痰之品。故痰熱咳嗽，開(kāi)泄法與清泄法常配合使用。

3.3火邪傷肺，治以清泄 劉完素曰：“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱。”火與熱關(guān)系密切，“火為熱之極，熱為火之漸”?；鹋c熱界限難以區(qū)分，在此統(tǒng)稱火邪?；鹦胺謱?shí)火和虛火[18]，致咳實(shí)火多為肝火和痰熱，痰熱已在前文論述，在此不再贅述，在此主要探討肝火致咳。肝喜條達(dá)惡抑郁，肝氣郁久化火，肝與肺以經(jīng)絡(luò)相連，肝火犯肺，肺熱炎上，肺氣閉塞，宣降功能失司，發(fā)為咳嗽?？葧r(shí)面紅目赤，咳引胸痛，痰少質(zhì)黏，咽干口苦，臨床常以黃芩、丹皮、梔子等苦寒之品清肝泄肺，同時(shí)配伍枇杷葉、枳殼、桔梗等辛涼輕透之品透熱轉(zhuǎn)氣、降氣止咳[19]，既能疏透郁熱，使邪熱分而解之，又防苦寒之品中傷脾胃。故肝火犯肺而咳，清泄法與開(kāi)泄法常配合使用。

虛火多為肺熱日久，肺陰虧耗，則虛火內(nèi)灼，或肺之毒熱初退，余邪未盡，余熱內(nèi)伏，常表現(xiàn)為干咳少痰、咳聲短促、口干咽燥、潮熱盜汗等陰虛之象，臨床常以沙參麥冬湯養(yǎng)陰清熱、潤(rùn)肺止咳，方中桑葉、蟬蛻、桑白皮清散肺熱，沙參、百合、麥冬滋陰瀉肺。實(shí)火、虛火均易灼傷津液，煉液為痰，熱邪郁肺，肺失宣肅，發(fā)而為咳，故常在清泄的基礎(chǔ)上加豁痰開(kāi)竅之品。

3.4燥邪擾肺，治以潤(rùn)泄 《景岳全書(shū)·雜證謨》曰:“金應(yīng)肺與大腸，金主燥邪，畏其秘塞，故宜泄之，或清或濁，但使氣液得行，則金郁可除，是即謂之泄也?！敝赋鍪埂皻庖旱眯小奔粗^之“泄”也。筆者認(rèn)為“氣液得行”之意有二，一為氣液行則肺得以濡潤(rùn)，肺燥自除，肺臟舒暢，咳嗽自止；二為手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)經(jīng)脈相連，互為表里，肺氣肅降功能正常，氣機(jī)通暢，有利于大腸正常排泄糟粕，大腸正常排泄糟粕亦有利于肺氣宣降功能的正常發(fā)揮。秋季多燥，肺燥多為外感，臨床上感受溫燥常投以桑杏湯，取其辛涼清肺滋陰，潤(rùn)燥止咳；感受涼燥多用杏蘇散，用藥以辛溫宣散為主，溫肺潤(rùn)燥止咳[20]。《辨證錄》云:“滋腎水以制心火，實(shí)滋腎水以救肺金也。肺金得腎水之泄而肺安，腎水得肺金之泄而水壯，……此金郁泄之之義，實(shí)有微旨也?！痹镆鄡?nèi)生，火熱灼津，陰虛則生內(nèi)燥，燥邪擾肺，肺絡(luò)受損，發(fā)而為咳，治以潤(rùn)泄，在治本的基礎(chǔ)上即在使用滋補(bǔ)腎水藥物的同時(shí)當(dāng)配伍沙參、百合、麥冬等滋養(yǎng)肺陰之品潤(rùn)肺止咳。

4 小結(jié)

咳嗽病因復(fù)雜，雖歷代醫(yī)家對(duì)于咳嗽的治療各有見(jiàn)地，但筆者認(rèn)為咳嗽多因外感六淫或內(nèi)傷雜病所致風(fēng)、痰、火、燥相互兼雜或轉(zhuǎn)換而致肺氣郁閉，宣降失司，金氣不利，故發(fā)為咳嗽。今筆者從“金郁泄之”立論治療咳嗽，認(rèn)為治當(dāng)辨其標(biāo)本緩急，分證治之：若為風(fēng)邪犯肺，上焦不通，致肺衛(wèi)不宣，肺氣郁閉而咳，則治以宣泄；若痰邪壅肺，肺氣不利，肺郁不暢而咳，則治以開(kāi)泄；若火邪傷肺，無(wú)論實(shí)火、虛火均易灼傷肺葉或煉液為痰，發(fā)為咳嗽，故治以清泄；若燥邪擾肺，肺喜潤(rùn)勿燥，肺失調(diào)達(dá)發(fā)為咳嗽，故治以潤(rùn)泄。從“金郁泄之”立論治療咳嗽臨床效果顯著，值得推廣。