鄒玉彬，路磊，謝建新，祖丹，林佳偉，林敏杰，方斌

（紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院，浙江 紹興 312000）

由于疾病類型、手術(shù)方式及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)水平的不同，硬脊膜破裂（dural tears，DT）和腦脊液漏（cerebrospinal fluid leak，CSFL）的發(fā)生部位和發(fā)生率也不同。與脊柱開放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)導(dǎo)致的腦脊液漏發(fā)生率較低，可能與微創(chuàng)軟組織暴露有限和死腔難以形成有關(guān)，其中死腔的缺失可使硬膜外壓力相對(duì)增加，填塞了硬膜外腔和預(yù)防了腦脊液滲漏。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱手術(shù)中硬脊膜破裂發(fā)生率為0.6%～17.4%，術(shù)后腦脊液漏發(fā)生率為2.31%～9.37%?？傮w而言，手術(shù)導(dǎo)致硬脊膜破裂及腦脊液漏發(fā)生的概率從高到低為[1]：胸椎手術(shù)＞頸椎和腰椎手術(shù)，后路手術(shù)＞前路手術(shù)（頸椎），翻修手術(shù)＞初次手術(shù)，多節(jié)段手術(shù)＞單節(jié)段手術(shù)。

1 硬脊膜破裂和腦脊液漏的發(fā)生率

相對(duì)于其他部位脊柱手術(shù)并發(fā)的腦脊液漏，頸椎手術(shù)發(fā)生腦脊液漏一般均須處理，以防止發(fā)生吞咽困難、氣管壓迫、融合失敗等其他并發(fā)癥[2]，Guerin等[3]回顧性統(tǒng)計(jì)了1年內(nèi)共1326例脊柱手術(shù)患者的臨床資料，結(jié)果顯示，硬脊膜破裂的發(fā)生率為3.84%，包括頸椎前路手術(shù)硬脊膜破裂發(fā)生率0.42%，頸椎后路手術(shù)7.1%，胸椎前路手術(shù)8.3%，腰椎后路手術(shù)6.3%。Khan等[4]統(tǒng)計(jì)了3183例腰椎手術(shù)患者的資料，DT總發(fā)生率為10.6%，其中初次手術(shù)DT發(fā)生率為7.6%（153/2024），而翻修手術(shù)DT 發(fā)生率為 15.9%（185/1159）。Cammisa等[5]回顧性統(tǒng)計(jì)了2144例脊柱手術(shù)患者的資料，發(fā)現(xiàn)DT發(fā)生率為3.1%，脊柱翻修手術(shù)的發(fā)生率最高達(dá)8.1%。

脊柱手術(shù)中易被忽略但需要術(shù)后處理的硬脊膜破裂患者（即遲發(fā)性硬脊膜破裂），文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為0.06%～0.83%，Durand等[6]采用觀察性隊(duì)列研究統(tǒng)計(jì)了86212例脊柱手術(shù)，結(jié)果顯示遲發(fā)性硬脊膜破裂的總體發(fā)生率為0.2%，接受腰椎減壓手術(shù)和手術(shù)時(shí)間≥250分鐘的患者發(fā)生遲發(fā)性硬脊膜破裂的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。后縱韌帶骨化（OPLL）是一種罕見的病理性板層骨沉積的過程，可引起骨化物與硬脊膜粘連以及硬脊膜骨化，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致脊髓壓迫和四肢功能障礙[7-8]。OPLL手術(shù)的DT和CSFL發(fā)生率明顯增高，行頸椎前路手術(shù)者DT發(fā)生率為4.3%～32.0%[9]。 而據(jù) Odate等[10]報(bào)道，頸椎 OPLL 手術(shù)行后路減壓融合術(shù)后再行頸椎前路翻修手術(shù)腦脊液漏的發(fā)生率可達(dá)42%。Xu等[11]統(tǒng)計(jì)了595例胸椎OPLL患者術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率為22.5%。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，脊柱側(cè)凸手術(shù)DT發(fā)生率為0.23%～16.00%。南京鼓樓醫(yī)院2000-2014年共開展脊柱側(cè)凸手術(shù)5946例，DT發(fā)生率為0.77%[1]。Phan等[12]報(bào)道了成人退行性脊柱側(cè)凸短節(jié)段融合術(shù)（＜3節(jié)段）與長節(jié)段融合術(shù)（≥3節(jié)段）療效的系統(tǒng)回顧與Meta分析，發(fā)現(xiàn)短節(jié)段融合術(shù)DT發(fā)生率為3.35%（16/478），長節(jié)段融合術(shù)DT發(fā)生率為3.60%（12/333）。

2 硬脊膜破裂的部位

2.1 前方破裂 此型導(dǎo)致的腦脊液漏比較少見，發(fā)生率小于8.3%[13]，該種類型多發(fā)生于頸椎前路手術(shù)，由于視野窄，位置深且靠近頸髓，當(dāng)髓核鉗反復(fù)摘除髓核時(shí)易損傷硬脊膜，一旦發(fā)生，可能會(huì)持續(xù)滲漏，且操作空間有限，術(shù)中修補(bǔ)難度高。

2.2 神經(jīng)根腋下破裂 此型處于神經(jīng)根腋下方，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，易被忽略。由于硬膜腔內(nèi)壓力的存在，易形成單向活瓣破口而導(dǎo)致腦脊液滲漏，尤其當(dāng)破口較小時(shí)，腦脊液流出容易回流難，從而形成持續(xù)的腦脊液漏。相反，破口較大者腦脊液流入流出均容易，一般不會(huì)造成活瓣式破口[14]。通常此型容易刺激神經(jīng)根，引起疼痛，破口較小者不建議修補(bǔ)。

2.3 后方破裂 此型多見于脊柱開放手術(shù)，由于操作空間大、視野較好，修補(bǔ)容易。椎體后方肌肉和軟組織豐富，通常直接縫合破口，逐層緊密縫合深筋膜、椎旁肌肉，以此減小椎旁組織和硬脊膜之間的“死腔”，阻止腦脊液漏，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 神經(jīng)根破裂 此型較少見，易遺漏，一般多見于脊柱后路內(nèi)鏡手術(shù)，當(dāng)擴(kuò)大神經(jīng)根管、摘除椎間盤時(shí)，若操作不當(dāng)或硬脊膜粘連嚴(yán)重，易損傷髓核，造成腦脊液漏。

3 腦脊液漏的診斷

硬脊膜破口形成后在腦脊液壓力的作用下，腦脊液通過開放的單向活瓣持續(xù)性滲漏，CT造影或MRI可明確診斷，也可以通過檢測β-2示蹤蛋白、β-2轉(zhuǎn)鐵蛋白[15]來實(shí)現(xiàn)早期診斷，對(duì)于預(yù)防逆行性蛛網(wǎng)膜炎、腦膜炎、顱內(nèi)感染等具有重要意義。符合下列任何一項(xiàng)即可確診為腦脊液漏[16]：（1）脊柱術(shù)后出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐，且與姿勢(shì)有關(guān)，通常腰背部傷口滲出淡紅色血性或清亮液體；（2）手術(shù)記錄中明確記載有硬脊膜損傷伴腦脊液漏或神經(jīng)根袖等損傷，術(shù)后滲出清亮液體或大量淡紅色血性液體；（3）術(shù)后引流出大量淡血性或清亮液體，術(shù)后48-72小時(shí)引流液無減少；（4）傷口滲出淡紅色血性液體或清亮液體；（5）皮下積液穿刺抽出淡紅色液體或清亮液體；（6）脊髓造影明確顯示有腦脊液漏。

4 硬脊膜破裂和腦脊液漏的治療

腦脊液漏治療的核心內(nèi)容主要包括兩個(gè)方面[11]，一是直接修補(bǔ)破口，阻斷腦脊液漏出的可能性；二是減小蛛網(wǎng)膜下腔壓力或增大硬膜外壓力，促使腦脊液漏停止。張陽德等[17]根據(jù)硬脊膜缺損程度將其分為5度。1度：硬膜撕裂無缺損；2度：硬膜缺損小于1/4周徑；3度：硬膜缺損＞1/4～2/4周徑；4度：硬膜缺損超過2/4周徑但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺損。

4.1 硬脊膜破裂和腦脊液漏的術(shù)中處理

4.1.1 直接縫合法 硬脊膜缺損1度可直接用絲線縫合修復(fù)，用6-0或7-0絲線間斷或連續(xù)縫合，縫合針距＜3mm，邊距1mm；硬脊膜缺損2、3度可選擇自體組織修復(fù)，如脂肪、肌肉和筋膜片，取略大于缺損面積的自體組織用6-0或7-0絲線間斷或連續(xù)縫合缺損區(qū)，針距＜3mm，邊距1mm；硬脊膜缺損4、5度者由于缺損面積大，無法直接將筋膜片與硬脊膜縫合，可以將稍大的筋膜片覆蓋于缺損區(qū)，上下緣與硬膜縫合及兩側(cè)與椎旁組織嚴(yán)密縫合。Dafford等[18]發(fā)現(xiàn)用6-0的愛惜康可吸收縫線間斷或連續(xù)鎖邊縫合，其在硬脊膜縫合后水密性優(yōu)于5-0的不可吸收縫線?？p合硬脊膜時(shí)應(yīng)注意不要縫合到神經(jīng)，破口修補(bǔ)后于筋膜片修補(bǔ)處噴灑生物蛋白膠，常規(guī)切口旁留置引流管，并逐層嚴(yán)密縫合。

4.1.2 自體組織修補(bǔ)法 自體組織具有 “取材方便、排斥反應(yīng)小”的優(yōu)點(diǎn)，是臨床中最常用的修補(bǔ)材料，Black等[19]提出，從患者手術(shù)部位的皮下取出稍大的整塊脂肪組織足以覆蓋所有暴露的硬脊膜，脂肪組織需修剪成薄片，以免壓迫神經(jīng)根，并塞入側(cè)隱窩，用6-0不可吸收縫線嚴(yán)密縫合，然后于脂肪表面噴灑生物蛋白膠，以防脂肪漂浮。研究表明，脂肪組織是一種不透水、理想的封閉劑，脂肪組織中存在間充質(zhì)干細(xì)胞可能是手術(shù)后加速愈合和降低腦脊液持續(xù)滲漏的原因[20]。

4.1.3 人工材料修補(bǔ)法 生物蛋白膠、聚乙醇酸和明膠海綿是常用于硬脊膜修補(bǔ)的人工材料，它們具有良好的水密性且能耐受腦脊液的壓力，克服了自體組織難以達(dá)到嚴(yán)密的水密性和易形成瘢痕組織的缺點(diǎn)。（1）生物蛋白膠含有多種凝血因子，具有良好的閉合性和安全性[21-22]。（2）聚乙醇酸具有可吸收性、可塑性的特點(diǎn)，但是單純應(yīng)用聚乙醇酸易與蛛網(wǎng)膜粘連。Masuda等[23]利用聚乙醇酸網(wǎng)片與生物蛋白膠能相兼容的特點(diǎn)聯(lián)合應(yīng)用兩者修補(bǔ)硬脊膜，獲得了滿意的效果。（3）可吸收性明膠海綿常用于術(shù)中止血和防止腦脊液漏，雖然充分吸收后自身體積不增加，但單獨(dú)應(yīng)用效果有限。張艷鋒[24]利用生物蛋白膠聯(lián)合明膠海綿治療腦脊液漏，比單獨(dú)使用明膠海綿效果更好，具體做法是在硬脊膜嚴(yán)密縫合后于硬脊膜表面、硬脊膜縫合口及其周緣縫線等部位均勻噴涂生物蛋白膠，將明膠海棉修剪為椎板咬除范圍大小，完全覆蓋硬脊膜縫合口，再用生物蛋白膠噴涂明膠海綿表面至完全密封。

4.1.4 其他材料修補(bǔ)法 Beier等[25]應(yīng)用動(dòng)脈瘤夾成功治療5例硬脊膜切開患者，所有患者術(shù)后均無腦脊液漏發(fā)生，認(rèn)為動(dòng)脈瘤夾提供了一種安全、快速的方式夾閉硬脊膜而不帶來額外的風(fēng)險(xiǎn)。Faulkner等[26]通過牛脊柱模型實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在相同水壓下，鈦夾的水密性遠(yuǎn)優(yōu)于縫線的密封性，并且這種差異隨著水壓的增加而增大。雖然血管夾主要用于夾閉微血管，但隨著外科手術(shù)的不斷進(jìn)步，鈦夾將具有更廣泛的適用性，包括用于硬脊膜破裂的修補(bǔ)，較好的水密性對(duì)于防止腦脊液漏和減少相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。

4.2 腦脊液漏的術(shù)后處理

4.2.1 體位調(diào)節(jié) 對(duì)于頸部腦脊液漏者可取30°頭高足低位，囑患者使用小沙袋局部加壓傷口；對(duì)于癥狀較輕的胸腰部腦脊液漏者可取去枕平臥位，癥狀嚴(yán)重時(shí)可取30°頭低足高位，臨床上常采用仰臥位和俯臥位交替進(jìn)行。腦脊液的循環(huán)由腦脊液壓力差來維持，乙酰唑胺可抑制腦脊液分泌、降低顱內(nèi)壓，配合甘露醇等脫水藥物的使用可有效減少腦脊液漏，但同時(shí)要及時(shí)維持電解質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)平衡。

4.2.2 延長切口引流時(shí)間并間斷夾閉引流管 確診的腦脊液漏者術(shù)中需于切口處常規(guī)放置引流管自然引流，不要使用負(fù)壓引流。童劍萍[27]報(bào)道了術(shù)后第4天開始夾閉引流管，夾閉1小時(shí)再開放11小時(shí)，術(shù)后第5天夾閉2小時(shí)再開放10小時(shí)，術(shù)后第6天夾閉3小時(shí)再開放9小時(shí)，術(shù)后第7天夾閉11小時(shí)再開放1小時(shí)，此時(shí)如患者引流量小于30mL則可拔除引流管、縫合切口并用無菌輔料加壓包扎。結(jié)果顯示，此方法明顯優(yōu)于術(shù)后3天即拔除引流管的方法，對(duì)減少并發(fā)癥、促進(jìn)切口愈合效果顯著。

4.2.3 經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔閉式引流 適用于引流量大、治療困難的腦脊液漏患者。原理為優(yōu)先將腦脊液從引流管引出，從而減小腦脊液從硬脊膜破口流出的機(jī)會(huì)，同時(shí)也降低了腦脊液對(duì)硬脊膜修補(bǔ)處的側(cè)壓力。通常取L3-4椎間隙為進(jìn)針點(diǎn)，硅膠管置入蛛網(wǎng)膜下腔約5～8cm，引流速度以10-15mL/h為宜[15，28]，此方法通過分流可使腦脊液漏從切口處快速停止，引流量和速度也可調(diào)節(jié)，當(dāng)確定切口無腦脊液滲出即可拔除引流管。

4.2.4 硬膜外血補(bǔ)片修補(bǔ)法 是一種非手術(shù)治療腦脊液漏的方法，近年來在臨床中逐漸得到廣泛應(yīng)用，主要適用于硬脊膜破口較小者。方法為從肘靜脈抽取約20mL血液注射到硬膜外腔靠近破口處的位置，要保證血容量能足夠填充硬膜外腔[29-30]。其原理為利用血凝塊封閉硬脊膜破口，終止腦脊液漏。研究證明硬膜外血補(bǔ)片修補(bǔ)法是一種安全有效、技術(shù)相對(duì)簡單的方法，并且可以重復(fù)使用[31]。

4.2.5 再次手術(shù) 經(jīng)上述方法治療后如腦脊液漏仍持續(xù)，可考慮再次手術(shù)修補(bǔ)硬脊膜。已存在感染的腦脊液漏應(yīng)急診徹底清創(chuàng)，必要時(shí)取出內(nèi)植入物行創(chuàng)口引流，優(yōu)先選擇易透過血腦屏障的抗生素。

5 小結(jié)

硬脊膜破裂及腦脊液漏是脊柱手術(shù)中常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于頸椎、胸椎、腰椎等各類脊柱手術(shù)中，腦脊液漏是影響治療效果的重要因素，正確處理硬脊膜破裂是預(yù)防腦脊液漏的關(guān)鍵。硬脊膜損傷的修補(bǔ)方法及修補(bǔ)材料較多，各有優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚無統(tǒng)一的、被脊柱外科醫(yī)生接受的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。嚴(yán)密的多層次縫合、減少死腔仍然是避免腦脊液漏的基礎(chǔ)和最重要的措施。