俞貝貝，趙國慶，宋知遙，胡周婷，李 凱

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

近年來，隨著治療技術(shù)的不斷提升，減重代謝手術(shù)已成為治療病態(tài)肥胖的首選治療方法，然而，肥胖患者仍會伴隨很多相關(guān)并發(fā)癥，如心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、關(guān)節(jié)肌肉疾病以及代謝相關(guān)綜合征，上述并發(fā)癥在圍術(shù)期給麻醉醫(yī)生帶來極大的挑戰(zhàn)，并嚴重影響著手術(shù)結(jié)果。麻醉用藥右美托咪定是一種新型a2腎上腺素受體激動劑，其獨特藥理和代謝的特點，使得右美托咪定在臨床麻醉中的應用更加廣泛，但目前其在肥胖患者減重手術(shù)中的相關(guān)研究鮮少。本文將圍繞右美托咪定在病態(tài)肥胖患者減重代謝手術(shù)中的應用進展作一概述。

1 肥胖

世界衛(wèi)生組織(The World Trade Organization，WHO)將肥胖定義為影響人體健康的異?；蜻^多的脂肪堆積[1]。肥胖相關(guān)體重指數(shù)(BMI)的改變增加了患者罹患相關(guān)心血管疾病，糖尿病，肌肉骨骼疾病和癌癥的風險。肥胖患者的BMI指數(shù)常被定義為≥30.0 kg/m2，而病態(tài)肥胖患者的BMI指數(shù)則為≥40.0 kg/m2。此外，肥胖患者常見的合并癥包括Ⅱ型糖尿病及相關(guān)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病[2-3]。肥胖的出現(xiàn)與患者血漿中甘油三酯，膽固醇和低密度脂蛋白的濃度升高，以及高密度脂蛋白的濃度降低密切相關(guān)。

2 減重代謝手術(shù)

病態(tài)肥胖嚴重影響著患者的身心健康，而通過調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當?shù)倪\動或服用減肥藥物等對于病態(tài)肥胖患者的治療效果有限。目前，在臨床治療中，減重手術(shù)仍是唯一徹底治療病態(tài)肥胖的有效方法。減重手術(shù)原理可以分為三大類，即減少吸收型、限制攝入型(胃減容術(shù))、混合型手術(shù)[4]。近年來，隨著減重代謝外科飛速發(fā)展，新型的第四代達芬奇機器人袖狀胃切除術(shù)成為病態(tài)肥胖患者的一種有效且創(chuàng)傷很小的治療方式。減重手術(shù)可以有效減輕患者體重的機制在于其可以有效減少手術(shù)者肝臟葡萄糖的合成，增加組織中葡萄糖的攝取，提高對胰島素的敏感性，增強胰島β細胞功能，從而緩解患者的Ⅱ型糖尿病，脂肪肝，高血壓，脂代謝紊亂等疾病，并可以降低患者的呼吸、心血管系統(tǒng)和關(guān)節(jié)肌肉壓力。由于肥胖患者常有潛在的呼吸功能障礙，且腹腔鏡減重手術(shù)要求術(shù)中CO2氣腹，使得肥胖患者有極大手術(shù)風險，這嚴重困擾術(shù)中麻醉師對患者的用藥管理[5]。

3 肥胖患者麻醉風險因素

在腹腔鏡減重手術(shù)后的病態(tài)肥胖患者中，肥胖相關(guān)的合并癥、全麻藥物、氣腹和圍術(shù)期手術(shù)所需要的臨床姿勢等綜合因素會增加患者圍手術(shù)期中的血液動力學相關(guān)并發(fā)癥的風險[6-9]。在BMI指數(shù)高相關(guān)的死亡病例中約有70%是由心血管疾病所引起的，其中60%以上是病態(tài)肥胖人群[10]。大量研究表明，超重，肥胖和血脂異常都是會改變心血管疾病的重要危險因素[11-12]。病態(tài)肥胖患者極易罹患心臟功能受損的心血管系統(tǒng)風險，包括心肌舒張能力受損和心肌損傷[13-14]。此外，病態(tài)肥胖患者常發(fā)生呼吸肌功能受損、功能殘氣量下降、分流增加、耗氧量增加、二氧化碳潴留、呼吸功增加、上呼吸道阻力增加、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和低通氣誘導的肺動脈高壓等諸多病理改變。這些病理特征改變使其更易患肺部并發(fā)癥，并且使患者對阿片類藥物，缺氧和高碳酸血癥的敏感性增加，其中值得注意的是麻醉藥也會引起患者的呼吸抑制[15-17]。與健康人群相比，肥胖患者在全麻過程中更易發(fā)生肺不張的現(xiàn)象。麻醉術(shù)中，肥胖患者通常會由于分布容積、局部血流量、全身清除率和血漿蛋白結(jié)合力的改變而改變麻醉藥物的藥代動力學和藥效學[18-19]。這些問題會影響麻醉術(shù)中的鎮(zhèn)痛劑的使用量，從而導致術(shù)后止痛效果不佳，最終術(shù)中患者會因疼痛控制不足和肺不張致使手術(shù)失敗。大量研究表明，阿片類藥物所引起的呼吸抑制是減重手術(shù)圍手術(shù)期中患者死亡和腦損傷的重要原因[20]。由于病態(tài)肥胖的患者常具有與氣道相關(guān)的解剖和呼吸生理特征的改變，導致其面罩通氣困難，喉鏡檢查和插管困難，聲門上氣道裝置(SAD)使用失敗以及呼吸困難的風險較高。研究表明，病態(tài)肥胖患者發(fā)生嚴重氣道并發(fā)癥的風險至少是普通患者的四倍[21]。此外，病態(tài)肥胖的產(chǎn)生還與胰島素抵抗和胰島細胞分泌受損等因素密切相關(guān)。由于胰島素抵抗以及血脂異常，使游離脂肪酸增多，最終導致脂代謝紊亂及Ⅱ型糖尿病的發(fā)生[22]。

4 右美托咪定

4.1 右美托咪定的藥理特點

右美托咪定是一種新型的高度選擇性的α2-腎上腺素能激動劑，同時也是美托咪定的右旋對映體(a甲基化的依托咪啶)。右美托咪定的清除半衰期為2-3 h，其具有抗焦慮，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等特點，但對呼吸系統(tǒng)的影響卻很小。目前研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定適用于重癥監(jiān)護室中的短期或長期鎮(zhèn)靜，其阿片保留效應和無呼吸抑制作用使其成為一種有吸引力的輔助麻醉藥物，可用于術(shù)后呼吸并發(fā)癥風險較高的肥胖患者[23]。在臨床應用中，阿片類藥物常具有明顯的藥物毒副作用，例如呼吸抑制，惡心和嘔吐，譫妄，體溫過低，痛覺過敏，便秘等。為了避免呼吸抑制引起的術(shù)后低氧血癥，麻醉科醫(yī)生常會延長機械通氣時間，從而對患者的呼吸道造成機械性損傷。由于上述藥物毒副作用的存在，尤其是在肥胖患者減重手術(shù)中，阿片類藥物的常規(guī)圍手術(shù)期使用受到了廣泛的質(zhì)疑[24]。

臨床研究表明，α2-激動劑具有相對較好的止痛效果，其術(shù)后的鎮(zhèn)痛作用會減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏，從而減少患者對阿片類藥物的依賴。α2激動劑能分別與中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周循環(huán)系統(tǒng)中的的α2腎上腺素能受體結(jié)合，從而抑制中樞交感神經(jīng)，使患者血壓和心率下降，從而使手術(shù)者機體達到較好的狀態(tài)[25]。此外，術(shù)后的α2-激動劑的鎮(zhèn)痛作用能明顯減少患者的呼吸抑制、譫妄、昏迷和其他阿片類藥物所導致的藥物副作用[26]。

4.2 右美托咪定對呼吸的益處

此外，研究表明，病態(tài)肥胖患者的重要病理特征之一是限制性肺疾病的患病率較高[27]。右美托咪定能通過刺激血管平滑肌中的絕大部分的α2受體，從而增強缺氧的肺血管收縮，進而改善肺通氣/灌注率，最終提高患者的血氧結(jié)合率。文獻指出，當右美托咪定增加，會導致血液中的一氧化氮水平升高，從而會減少肺內(nèi)氧分流[28]。此外，右美托咪定的應用可以下調(diào)各種炎性介質(zhì)從而達到保護性呼吸作用[29-30]。Lee SH等人研究表明麻醉用藥右美托咪定的應用，減少了接受肺癌手術(shù)的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者的死腔量，并改善了肺順應性和氧合作用[31]。有研究表明，當右美托咪定用于法洛四聯(lián)癥的患兒麻醉時，相對于陰性對照組，右美托咪定使用組的患兒顯著改善了肺泡血氧結(jié)合率[32]。除了在鎮(zhèn)靜和心血管應用外，右美托咪定被發(fā)現(xiàn)對哺乳動物尤其人體具有顯著的改善通氣作用[33]。由于右美托咪定有鎮(zhèn)痛作用及對通氣有促進作用，其可作為患有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的病態(tài)肥胖患者首選麻醉用藥[34]。

4.3 右美托咪定減少術(shù)中應激反應

外科手術(shù)過程中的應激反應是外科損傷的主要細胞因子和神經(jīng)內(nèi)分泌后遺癥，常導致兒茶酚胺，糖皮質(zhì)激素，生長激素和胰高血糖素迅速升高，這些激素會誘發(fā)一系列代謝調(diào)節(jié)，從而導致術(shù)后發(fā)生代謝分解和底物動員。有證據(jù)表明，高風險成年患者對嚴重損傷所致的長期代謝分解反應與發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)[35]。Uyar等[36]發(fā)現(xiàn)，在麻醉誘導前，單次推注右美托咪定(1μg/ kg)可減輕開顱患者的神經(jīng)內(nèi)分泌反應，并且與安慰劑組相比，右美托咪定組的血漿皮質(zhì)醇和葡萄糖水平明顯降低。當右美托咪定用作全身麻醉的輔助用藥時，α2-腎上腺素能受體的突觸激活介導的交感神經(jīng)活性能減弱外科手術(shù)中各種有害刺激的應激反應，從而維持圍手術(shù)期血液動力學穩(wěn)定性[37]。

4.4 右美托咪定減少術(shù)后惡心嘔吐

此外，術(shù)后惡心嘔吐(PONV)被認為是影響肥胖患者減重術(shù)后康復的最常見原因[38]。據(jù)報道，PONV是使用揮發(fā)性麻醉藥所導致，其次是麻醉時間和術(shù)后使用阿片類藥物[39]。盡管目前尚不清楚α2-激動劑在臨床中抗患者發(fā)生惡心作用的機制，但大量文獻表明它們確實具有止吐的作用，并可以降低阿片類藥物誘導的PONV。此外，交感神經(jīng)興奮和兒茶酚胺釋放會增加PONV發(fā)生，而右美托咪定可以通過其有效調(diào)節(jié)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)平衡，從而抑制交感神經(jīng)發(fā)揮止吐作用[40-41]。

4.5 右美托咪定對血糖的影響

研究表明，發(fā)生應激時，下丘腦的刺激會導致腎上腺皮質(zhì)營養(yǎng)激素的釋放，進而導致皮質(zhì)醇水平突然升高。皮質(zhì)醇從人體儲存中調(diào)動蛋白質(zhì)和脂肪，它們可用于合成葡萄糖，從而導致高血糖，由此產(chǎn)生的高血糖癥可能會對患者的預后產(chǎn)生不利影響，與術(shù)后感染和死亡密切相關(guān)[42]。通過對免疫系統(tǒng)產(chǎn)生毒害影響，從而增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明術(shù)中患者的平均血糖增加至20 mg/dL，會致使不良結(jié)局增加30%[43]。手術(shù)刺激后血糖升高，血糖升高幅度與手術(shù)對組織的損傷程度之間具有較高的相關(guān)性[44]。