袁 健 羅群強 韋積華

1.右江民族醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，廣西百色 533000；2.右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院骨科，廣西百色 533000

足部是人體承重的重要器官，承載體重80%～90%的重量，供給足部營養(yǎng)血供的血管主要是脛前和脛后動脈，交通及吻合支小而少，一旦受損或功能障礙，導(dǎo)致足部缺血感染壞死，遷延不愈演變成足部慢性創(chuàng)面。足部慢性創(chuàng)面形成的病因有內(nèi)因和外因之分，內(nèi)因主要包括糖尿病、血管功能障礙等，外因常見于創(chuàng)傷、細菌感染[1]。足部慢性創(chuàng)面，又稱足部慢性潰瘍，指發(fā)生在足踝、足背、足底及足跟的正常皮膚組織，在內(nèi)部或外部因素影響下形成創(chuàng)面，經(jīng)過正規(guī)治療療程后，無法通過正常的修復(fù)進程達到解剖及功能上的完整創(chuàng)面，也無明顯愈合傾向的創(chuàng)面[2-3]。本文簡述目前導(dǎo)致足部慢性創(chuàng)面形成的病因，并對當前足部慢性創(chuàng)面的治療方法作一綜述，為臨床醫(yī)生治療足部慢性創(chuàng)面提供系統(tǒng)、全面的參考。

1 足部慢性創(chuàng)面的發(fā)病原因

多種多樣的病因會導(dǎo)致足部慢性創(chuàng)面形成，臨床上常見的有創(chuàng)傷、感染、下肢血管功能異常、糖尿病及惡性腫瘤等。創(chuàng)傷感染主要見于青年人群，而下肢血管功能障礙、糖尿病等病因主要在老年人群多見，足部創(chuàng)面形成慢性潰瘍性創(chuàng)面的機制錯綜復(fù)雜，以下為主要發(fā)病機制。

1.1 創(chuàng)面感染和細菌生物膜

足部是人體受暴露因素最多的器官之一，創(chuàng)傷性損害大，且常伴隨細菌感染，尤其是耐藥性細菌，創(chuàng)面感染后影響正常創(chuàng)面修復(fù)進程，遷延不愈形成慢性創(chuàng)面。多數(shù)慢性感染性創(chuàng)面中有細菌生物膜的存在，可促使細菌耐藥和創(chuàng)面不愈合[4]。附著于創(chuàng)面的細菌利用生物膜可躲避宿主的免疫殺傷和抗菌藥物作用，并對抗生素產(chǎn)生很強的耐藥性，導(dǎo)致創(chuàng)面感染控制不佳形成慢性創(chuàng)面[5]。在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)細菌可形成生物膜，如革蘭陽性菌、兼性厭氧菌及專性厭氧菌等，其影響創(chuàng)面愈合作用機制復(fù)雜。其一觀點認為細菌生物膜刺激機體導(dǎo)致蛋白酶水平失衡，創(chuàng)面細胞刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs），持續(xù)的創(chuàng)面感染促使MMPs水平高表達，延緩正常創(chuàng)面愈合進程[6]。另一種觀點表明通過信號傳導(dǎo)的作用，細菌之間可經(jīng)自誘導(dǎo)分子N-酰基高絲氨酸內(nèi)酯（AHL）進行密切交流，自由出入細菌生物膜，促使毒力因子表達，對抗機體免疫功能[7]。

1.2 局部微循環(huán)功能異常

足部血供不足是導(dǎo)致慢性創(chuàng)面形成的主要內(nèi)部因素。有研究表明，一些難愈性創(chuàng)面堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）水平升高而非降低，由于高濃度下bFGF活性下降及靶細胞受體結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生了改變，使正常因子結(jié)合靶細胞受體的過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致信號轉(zhuǎn)導(dǎo)失效，愈合延遲[8]。在糖尿病足潰瘍的機制研究中，相關(guān)報道證實經(jīng)脛骨橫搬術(shù)治療后，患者血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、bFGF水平呈增高-下降趨勢，并且臨床治療愈合率高[9]。臨床研究報道中，下肢血管功能障礙疾病將進一步影響足部微循環(huán)功能，引起足部皮膚組織血供差，相應(yīng)軟組織持續(xù)缺血、缺氧，組織汲取營養(yǎng)功能失衡、排泄代謝物困難，從而造成足部皮膚組織發(fā)生潰瘍、壞死，最終形成慢性創(chuàng)面。

1.3 創(chuàng)面組織生長因子缺乏和分布失衡

皮膚組織愈合是多種生長因子協(xié)同工作的過程，如VEGF[10]、表皮細胞生長因子（EGF）[11]及成纖維細胞生長因子2（FGF2）[12]等，這類生長因子可促使相應(yīng)組織細胞的血管通透性增加、增殖分化迅速及毛細血管重建增多，從而加快創(chuàng)面組織愈合進程。在足部慢性創(chuàng)面愈合過程中，此類生長因子的缺失和分布不平衡會嚴重影響創(chuàng)面修復(fù)愈合的進程，甚至達到不愈合效果。

2 足部慢性創(chuàng)面的治療現(xiàn)狀

2.1 清創(chuàng)術(shù)

清創(chuàng)術(shù)是治療慢性創(chuàng)面的前提，通過清除壞死組織、被污染物及各種代謝產(chǎn)物，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好的愈合環(huán)境[13]。足部的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常發(fā)生皮膚缺損后感染或各種內(nèi)在因素影響引起潰瘍形成，及時徹底的清創(chuàng)是十分必要的。徹底、有效的手術(shù)清創(chuàng)是有效清除細菌生物膜的主要手段[14]。近年來新型創(chuàng)面灌洗技術(shù)，又稱為水動力清創(chuàng)，通過機械動力快速度噴射出等滲溶液，使創(chuàng)面局部產(chǎn)生真空效應(yīng)和吸附作用，壞死組織、細菌顆粒、代謝分泌物及各種毒素局限性附著后被吸引出體外，而不會將細菌、毒素等沖洗至深部組織[15]。此方法因其易操作性、高精準性、高效性及可減少瘢痕等優(yōu)勢在各類燒傷創(chuàng)面得到顯著地應(yīng)用。在糖尿病足潰瘍治療的研究報道中，證實超聲清創(chuàng)治療優(yōu)于傳統(tǒng)清創(chuàng)技術(shù)[16]。筆者認為在一些涉及骨質(zhì)破壞、膿腫形成及感染控制不佳的足部慢性創(chuàng)面，是否也可以考慮應(yīng)用超聲清創(chuàng)技術(shù)，為臨床應(yīng)用提供多種類清創(chuàng)技術(shù)。

2.2 抗生素及抗菌物的應(yīng)用

足部慢性創(chuàng)面的治療常需聯(lián)合抗生素和抗菌物的使用。有文獻報道，慢性創(chuàng)面合并感染的發(fā)生率在90%以上[17]，所以在明確創(chuàng)面感染的特定細菌、細菌耐藥性以及敏感性藥物的情況下，臨床治療常選擇系統(tǒng)性抗生素治療。除此之外，外用型抗生素軟膏在臨床治療也是選擇之一，其可避免系統(tǒng)性抗生素引起的系統(tǒng)性并發(fā)癥。目前抗生素耐藥是臨床治療一大難題，據(jù)報道創(chuàng)面培養(yǎng)細菌大于50%的概率有超廣譜β-內(nèi)酰胺酶活性[18]，表明抗生素耐藥已經(jīng)十分常見。更嚴重的是已經(jīng)有發(fā)現(xiàn)多例超級細菌的研究報道，并開始致力于研制抗超級細菌的治療方法[19-20]。近年來，抗菌物因其較抗生素具有更廣譜抗菌特性，逐漸得到臨床醫(yī)生的青睞。在臨床治療中常用抗菌物，如聚維酮碘，其中原理是游離碘具有抗菌活性，在液體環(huán)境中會有游離的碘從聚合物中釋放出來，當?shù)獾尼尫帕窟_到一定濃度時，抗菌活性就會得到加強[21]。

2.3 皮瓣移植術(shù)

皮瓣是具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下脂肪組織所形成，選擇從供皮瓣區(qū)轉(zhuǎn)移到受皮瓣區(qū)，根據(jù)是否具有蒂部血管供應(yīng)可分為帶蒂皮瓣和非帶蒂皮瓣。足部慢性創(chuàng)面臨床上較常見，常合并骨、肌腱外露而難于愈合，需要皮瓣修復(fù)[22-23]。由于足部特定解剖結(jié)構(gòu)特點和特殊功能，足部是人體重要的負重區(qū)，因此足部慢性創(chuàng)面的修復(fù)對供區(qū)皮的組織要求較高，最好與修復(fù)區(qū)有相似的組織結(jié)構(gòu)，且有感覺，能夠起到耐磨、耐壓和防衛(wèi)的特點[24]。對于不同部位的供皮瓣區(qū)中具有優(yōu)勢的受皮瓣區(qū)，小腿與踝部筋膜瓣可作為足踝部修復(fù)中實用的皮瓣，如腓動脈前穿支中上皮支供養(yǎng)的踝上皮瓣可用于外踝、足跟，甚至足背缺損的修復(fù)[25-26]。趾動脈供養(yǎng)的趾皮瓣可用于修復(fù)小的趾蹼潰瘍以及前足遠端的創(chuàng)面，足底外側(cè)動脈供養(yǎng)的趾短屈肌瓣可用于修復(fù)足跟部的缺損[27-28]。最后，皮瓣移植治療只是足部慢性創(chuàng)面的階段目標，對于老年人或患有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者以修復(fù)潰瘍、消滅創(chuàng)面為主要目的；而對于年輕人或基礎(chǔ)情況良好的患者，以修復(fù)潰瘍、重建功能為主要目標。

2.4 皮膚牽張術(shù)

皮膚牽張術(shù)指應(yīng)用皮膚牽張裝置對兩側(cè)創(chuàng)面皮緣施以持續(xù)牽拉力，利用皮膚的機械蠕變性而達到創(chuàng)面快速愈合的方法[29]。皮膚牽張器裝置的發(fā)展歷程，從最初的固位橋裝置到皮膚牽張設(shè)備，再改進鉸鏈克氏針牽張裝置，最后到現(xiàn)在的粘貼式皮膚牽張器[30]。韋積華等[31]通過皮膚牽張器結(jié)合克氏針治療不同部位骨質(zhì)、肌腱外露的慢性創(chuàng)面，最終隨訪具有良好療效。王剛等[32]利用Top-Closure皮膚牽張閉合器治療慢性不愈創(chuàng)面具有很強的實用價值。足部慢性創(chuàng)面常合并骨、肌腱外露，對比皮瓣移植術(shù)，皮膚牽張術(shù)具有操作簡單、風險較低、無供區(qū)損傷等優(yōu)勢，但適應(yīng)證主要為創(chuàng)面皮緣血供情況較好，對于下肢血管功能異常、局部組織微循環(huán)功能障礙的老年患者需慎重選擇。

2.5 脛骨橫搬術(shù)

近年來，利用脛骨橫向骨搬移術(shù)治療下肢慢性潰瘍，包括糖尿病足潰瘍、下肢慢性缺血性疾病所致潰瘍方面取得了成功[33-35]，開創(chuàng)了治療慢性創(chuàng)面的一條新途徑。脛骨橫搬術(shù)以“Ilizarov張力-應(yīng)力”為理論基礎(chǔ)，利用脛骨開窗，規(guī)律牽拉骨窗刺激下肢微循環(huán)系統(tǒng)重建，從而達到局部組織的再生修復(fù)[36-37]。并且這種修復(fù)，不是一般的瘢痕組織修復(fù)，而是皮膚組織、血管、神經(jīng)等組織的自然再生，通過張力-應(yīng)力作用產(chǎn)生了真正意義上的再生[38-39]。足部慢性創(chuàng)面形成主要原因由于供給區(qū)血供營養(yǎng)差，脛骨橫搬術(shù)刺激下肢微循環(huán)系統(tǒng)重建，從而改善肢端血供促進創(chuàng)面愈合。楊開波等[40]通過脛骨橫搬術(shù)治療老年性創(chuàng)傷性足部慢性創(chuàng)面后，結(jié)果表明創(chuàng)面愈合率極高，為足部慢性創(chuàng)面提供一種新的治療方法。劉毅等[41]通過術(shù)前術(shù)后的彩色多普勒超聲比較顯示，經(jīng)脛骨橫向骨搬移術(shù)治療后，老年患者下肢動脈管徑彩超斑塊率、狹窄率、閉塞率均較手術(shù)前下降?；ㄆ鎰P等[35]通過比較術(shù)前術(shù)后CTA造影，顯示小腿動脈開放，側(cè)支動脈增多，足背動脈增粗清晰，動脈及靜脈顯示血流加快循環(huán)改善。老年性群體的足部慢性創(chuàng)面，主要為下肢血管功能異常引起創(chuàng)面難愈合，而脛骨橫搬術(shù)可改善患肢肢端血供，重建足部微循環(huán)系統(tǒng)，從而達到創(chuàng)面愈合，也可選擇作為保肢的一種治療方案。

3 小結(jié)

足部慢性創(chuàng)面在臨床工作中十分常見，病因多種多樣，在權(quán)衡選擇上述治療方案前，臨床工作者首先應(yīng)該明確足部慢性創(chuàng)面的治療策略，改善機體營養(yǎng)狀況和使用敏感抗生素或抗菌物是基礎(chǔ)準備，徹底清創(chuàng)術(shù)是治療前提。在下肢血管功能正常情況下可選擇皮瓣移植術(shù)、皮膚牽張術(shù)治療，下肢動脈血管出現(xiàn)狹窄、閉塞等可優(yōu)先考慮介入治療。老年性足部慢性創(chuàng)面和糖尿病足患者，脛骨橫搬術(shù)可作為優(yōu)選治療方案，或可能成為保肢治療的唯一選擇。