石瑞潔，陳曉虎

慢性心力衰竭是由于多種原因?qū)е碌男呐K結(jié)構(gòu)或功能的異常改變，促使心室收縮或舒張功能出現(xiàn)障礙，從而形成的一組臨床綜合征，多表現(xiàn)為呼吸困難、喘促乏力、液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血、周身水腫)等。此病發(fā)病率高、病死率高，目前已成為21世紀最重要的心血管疾病之一，是各種心血管疾病的終末期階段[1]。

陳曉虎教授為江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，從事心血管專業(yè)臨床工作三十余載，研究方向為高血壓病、冠心病、心律失常、心力衰竭等，推崇“衷中參西、病證結(jié)合”的診療方針，并屢見佳效，尤對治療心力衰竭擁有獨到見解。現(xiàn)將陳曉虎教授治療心力衰竭經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 經(jīng)典溯源

中醫(yī)學有諸多類似心力衰竭病證的記載?！鹅`樞·脹論》認為，寒邪客心易致“心脹”，證見“煩心短氣，臥不安”?！端貑枴け哉摗罚骸靶谋哉撸}不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”?！端貑枴つ嬲{(diào)論》曰：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也?！薄度A佗中藏經(jīng)》亦云：“心有水氣，則身腫不得臥，煩躁?！薄督饏T要略·水氣病脈證并治》則首次提出“心水”概念，其“身重”“少氣”“不得臥”及“陰腫”證候與心力衰竭之癥狀及體征相類似。至宋代《圣濟總錄·心臟門》中方見“心衰”一詞，認為“心衰則健忘……驚悸恍惚，少顏色”。明代張介賓則在《景岳全書·喘促》中對“虛喘”之象作出詳盡闡述：“虛喘者，氣短而不續(xù)，慌張氣怯，聲低息短，皇皇然若氣欲斷，提之若不能升，吞之若不相及，勞動則甚，而惟急促似喘，但得引長一息為快也?！狈泊酥T候，皆可見于現(xiàn)代醫(yī)學之肺源性心臟病、阻塞性肺氣腫、心肺功能不全等危急重癥。治療方面，《素問·湯液醪醴論篇》獨創(chuàng)“開鬼門，潔凈府”理論，開發(fā)汗利水之先河，意在通調(diào)三焦水道，排出體內(nèi)邪氣，充分體現(xiàn)了古人因勢利導以使邪有出路的思想，并一直沿用至今。

2 病因病機

陳曉虎教授認為，慢性心力衰竭當屬本虛標實、虛實夾雜之證。本虛以氣陽兩虛為主，標實以痰瘀水停為要，并常因勞累、寒涼而加重。心氣虛弱，無以推動陽氣運行，陽氣停滯不前，難以溫煦全身，故見氣陽兩虛。心陽虛損，溫化乏源，則水精失布，津液停聚為痰。心氣不足，血運鼓動無力，血行滯緩，脈道不利，瘀血由生。痰瘀互結(jié)，阻遏臟腑陽氣，衛(wèi)表失宣，氣化不利，則水濕泛濫。久虛引邪內(nèi)侵，更傷正氣，致陰邪進一步蓄積體內(nèi)，又加劇氣化無力，如此則形成惡性循環(huán)，遷延反復，纏綿難愈。

心力衰竭病位在心，涉及肺、脾、腎三臟。肺為水之上源，心主血脈而肺主行水。心不行血，血流不暢，積存于內(nèi)則瘀阻血絡(luò)。心氣不足，肺氣失于宣降，水液代謝障礙，津液難以布散，聚而成痰，則痰飲停肺，氣道受阻。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾為生痰之源，脾失健運，水液不化，留于周身而腫。心屬火，居上焦為陽；腎屬水，居下焦為陰。腎無心火之溫煦則水寒，心無腎陰之涼潤則火熾。心腎水火既濟，相輔相成。心氣心陽虛損，溫煦腎水失職，腎不納氣，氣浮于上，故神疲乏力，動則喘促氣急。腎陽虧虛，攝納固藏失司，無以化氣行水，則水泛上焦為飲，溢于肌膚為腫。

3 治法治則

陳曉虎教授總結(jié)多年經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，治療心力衰竭當以益氣溫陽、活血行水為綱，扶正而固本。心力衰竭早期以氣虛為主，晚期以陽虛為主，中期則從氣虛向陽虛過渡，故臨證宜根據(jù)不同階段“虛”的特點予以診治。年老之人天癸枯竭，精少腎衰，尤需溫補命門之火。然痰飲、瘀血久留不去，心陽恐難以振奮，此時應予攻補兼施，標本共治。痰濁水濕蘊結(jié)于內(nèi)，血為之滯，停而成瘀。瘀血阻脈，津液不化，又生濕邪?！把焕麆t為水”，治時尤當活其血，行其水。血水同調(diào)，驅(qū)邪外出又鼓舞心陽，則邪去正安，機能漸復。

再者，急則治其標，緩則治其本。輕癥心力衰竭病人僅表現(xiàn)為心之不足，當以補虛養(yǎng)心為主；久病及腎，當加大補腎之功；若殃及肺臟而出現(xiàn)感染，則當速投清化痰熱之品以治其標。重癥心力衰竭病人，水液長期失于代謝，又當以溫藥和之，使氣血緩復而痰飲自化。若在此基礎(chǔ)上病情仍有進一步惡化，而見四肢厥逆，冷汗淋漓，氣若游絲，脈微欲絕，此乃陽氣暴脫，病情危篤之象，萬不可拘泥，當遵循“先治其卒病，而后治其痼疾”的原則，回陽救逆，益氣固脫，挽救病人生命。

4 強心合劑

4.1 組方特點 強心合劑是江蘇省中醫(yī)院特色制劑[2]，適用于心力衰竭臨床階段。其方藥組成：生黃芪20 g，炙黃芪20 g，黨參30 g，麥冬10 g，玉竹10 g，淡附片10 g，車前子20 g，葶藶子10 g，丹參20 g，連皮茯苓20 g。方中生黃芪、炙黃芪為補氣升陽之要藥，溫分肉，肥腠理，合附子為君，共固心力衰竭之本。臣以黨參健脾益肺，助黃芪益氣培正。佐葶藶子以破堅逐邪，瀉肺中之水氣，與車前子、連皮茯苓合用則引濕下趨，痰水俱豁。丹參能暢全身之血脈，祛瘀生新而無傷正之嫌，伍黃芪、附子、黨參消其苦寒之弊。再取養(yǎng)陰之麥冬、玉竹，合“陰中求陽”之意，寓溫陽于滋陰之中，使“陽得陰助而生化無窮”。全方補而不滯，瀉而不峻，培補而不戀邪，升陽而不燥烈，利水而不傷陰，攻逐而不伐正，共奏益氣溫陽、活血行水之功。

4.2 臨床研究 陳曉虎等[3-4]運用強心合劑治療30例慢性心力衰竭病人，總有效率93.3%，顯效率53.3%，結(jié)合大鼠模型實驗，證實強心合劑可加強心肌收縮力，改善舒張功能，提高心室順應性，減慢心率，減少心肌耗氧。陳全福等[5]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用強心顆粒治療慢性心力衰竭，結(jié)果表明強心顆粒可降低慢性心力衰竭病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，改善心功能。劉春玲等[6]研究顯示，強心合劑可明顯改善慢性心力衰竭病人心功能，降低血漿腦鈉肽(BNP)，總有效率達92.9%。竇莉[7]選取40例慢性心力衰竭病人進行研究，結(jié)果表明強心合劑可增加病人活動耐量，降低心血管事件發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。李洪[8]研究發(fā)現(xiàn)，強心合劑可在一定程度上緩解病人臨床癥狀，改善預后，療效較單純使用西醫(yī)常規(guī)治療更佳。

4.3 隨證加減

4.3.1 從疾病特點立論 陳曉虎教授臨證治療慢性心力衰竭時，隨病人疾病特點有所側(cè)重。據(jù)此可分為正氣虧虛型、胸陽不振型、痰濁蘊肺型、瘀血阻絡(luò)型、水濕壅盛型、凌心射肺型六型。①正氣虧虛型：證見神疲乏力，自汗易感，面白少華，舌淡，脈虛細，可加大黃芪、黨參用量，并酌加白術(shù)、甘草等益氣健脾；②胸陽不振型：證見驚悸、怔忡，面色蒼白，畏寒肢冷，舌淡，脈弱，可予肉桂、干姜、仙靈脾等溫補元陽；③痰濁蘊肺型：證見胸悶如窒，咳嗽痰多，嘔惡納呆，舌淡紅或胖嫩，苔白膩，脈濡滑，可予瓜蔞薤白白酒湯以散結(jié)寬胸，并加用半夏、陳皮、蘇子等燥濕化痰；④瘀血阻絡(luò)型：證見心胸刺痛，痛引肩背，爪甲青紫，舌質(zhì)黯紅，或有瘀點，脈澀或結(jié)代，可予蘇木、紅花、水蛭等散瘀行血；⑤水濕壅盛型：證見周身困重，肢體浮腫，小便短少，舌淡胖嫩，苔白滑，脈濡，可予薏苡仁、玉米須、赤小豆等化氣利水；⑥凌心射肺型：證見心悸氣短，痰鳴喘息，不能平臥，舌淡胖，脈弦滑，可加大車前子用量，并酌加豬苓、澤蘭、澤瀉等逐水平喘，必要時予桂枝溫化水飲、平?jīng)_降逆。

4.3.2 從原發(fā)疾病立論 陳曉虎教授主張病證結(jié)合，提出治療心力衰竭應著重考慮病人原發(fā)疾病，針對原發(fā)疾病治療心力衰竭。例如風濕性心臟病所致心力衰竭，是由風寒濕邪傷及心脈，內(nèi)舍于心，心病及脾，從而使脾之陽氣虧虛，不能運化水液而發(fā)。當是之時，欲治心力衰竭，必壯其本，加大溫陽利水之力。又如冠心病所致心力衰竭，乃因于心氣虧虛，鼓動無力，血行緩慢，滯而成瘀，瘀血阻絡(luò)又能困遏心陽，心陽不足無以推動氣行，兩者互為因果，共同致病。此類情形下，陳曉虎教授常加用蘇木、紅花、水蛭、地龍等破瘀通絡(luò)之品，以強化益氣活血之效。臨床尚有部分心律失常所致心力衰竭，乃由于氣陰不足，心失所養(yǎng)，故血行推動無力，津液布散不暢。陳曉虎教授治療此證時，善在處方中加入甘松、苦參，益氣寧心、調(diào)律定悸?！侗静輷褚V目》記載甘松“主治惡氣，卒心腹痛滿，下氣”，具有養(yǎng)心血、理心氣之功。研究發(fā)現(xiàn)，甘松揮發(fā)油能延長心肌細胞有效不應期、提高心肌耐缺氧能力，從而抑制快速性心律失常的發(fā)生[9]?？鄥w心經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主心腹氣結(jié)”，現(xiàn)代藥理研究亦表明，苦參堿、苦參黃酮能降低心肌自律性，減慢心率，發(fā)揮抗心律失常的作用[10]。

4.3.3 從伴隨癥狀立論 陳曉虎教授強調(diào)，慢性心力衰竭病人個體差異性大，臨證需根據(jù)其伴隨癥狀予以調(diào)整。合并夜寐欠安者，可予酸棗仁、遠志、夜交藤等寧心安神；合并自汗不止者，可予浮小麥、癟桃干、五味子等斂陰止汗；合并面部烘熱者，可予黃芩、黃柏、知母等滋陰降火；合并脘腹脹滿者，可予谷芽、麥芽、萊菔子等健胃消食；合并大便不暢者，可予當歸、肉蓯蓉、番瀉葉等潤腸通便；合并外感咳嗽者，可予麻黃、杏仁、桑葉等宣肺散寒；合并噯腐吞酸者，可予山楂、神曲、瓦楞子等制酸和中。

然而心為五臟六腑之大主，不僅主血脈，亦能主司精神意識心理活動，是為雙心也。《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官也，神明出焉。”部分心力衰竭病人病程日久，臟氣受伐，漸生憂思恐懼，久則心氣郁結(jié)，精血暗耗，從而出現(xiàn)心悸、易驚、失眠、納差、健忘等臨床癥狀，并伴焦慮抑郁，影響正常生活，可謂舊病未愈，又添新疾。對于此類雙心疾病，陳曉虎教授除加入合歡花、合歡皮、百合等藥物疏肝解郁、調(diào)暢情志之外，亦注重心理疏導，傾聽病人心聲，為其解惑答疑，協(xié)助恢復心理狀態(tài)，以此實現(xiàn)雙心同調(diào)。

5 病案舉隅

病人，男，65歲，初診時間2019年3月13日。主訴：胸悶氣短3年余，加重10 d?，F(xiàn)病史：病人3年前無明顯誘因下出現(xiàn)胸悶氣短，雙下肢輕度水腫，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為慢性心力衰竭。3年來長期服用利尿劑，癥狀控制尚可。10 d前病人因外感后出現(xiàn)氣短，活動后加重，夜間端坐呼吸，晨起面部浮腫?？滔拢翰∪朔α舛?，畏寒肢冷，小便不利，雙下肢中度水腫，納食可，夜寐安，大便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉弦小數(shù)。既往史：病人有2型糖尿病病史19年，長期口服二甲雙胍，血糖控制良好；有高血壓病史16年，血壓最高達150/96 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，目前口服苯磺酸氨氯地平，血壓控制尚可。查體：血壓119/75 mmHg，心率76次/min，律齊。心電圖顯示：竇性心律，左心室肥厚伴勞損。心臟彩超顯示：左室增大，二尖瓣、三尖瓣輕度反流，主動脈瓣中度反流，左室舒張功能降低，射血分數(shù)44%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭、高血壓、2型糖尿病。中醫(yī)診斷：心衰病。辨證：氣陽兩虛、血瘀水停。治法：益氣溫陽、活血行水。處方：強心合劑加減。組方：生黃芪30 g，炙黃芪30 g，黨參30 g，麥冬15 g，玉竹15 g，制附子10 g，葶藶子20 g，車前子20 g，澤蘭15 g，澤瀉15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，豬苓15 g，丹參20 g，焦六神曲10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚各200 mL，餐后溫服。

2019年3月27日二診：病人自訴小便不利、下肢水腫等癥狀有所緩解，乏力氣短仍作，畏寒肢冷，并有喘促。近日不慎外感，咳嗽有痰，痰黃白易咯，納食可，夜寐安，大便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈沉小弦。查體：血壓120/60 mmHg，心率78次/min，律齊。前方加生薏苡仁30 g、黃芩12 g、桑葉10 g、桑白皮10 g、杏仁10 g，14劑，水煎服，每日1劑，早晚各200 mL，餐后溫服。

2019年4月17日三診：病人自覺諸癥消失，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。查體：血壓126/70 mmHg，心率74次/min，律齊。前方繼服14劑。隨訪半年，病人偶有外感，但未見上訴癥狀。

6 小 結(jié)

慢性心力衰竭是多數(shù)心血管疾病的終末階段。陳曉虎教授指出，慢性心力衰竭的病機特點乃氣陽兩虧、血水相搏、痰瘀互化。臨證治療此病應發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，從整體觀念入手，益氣溫陽，活血行水，運用強心合劑，并根據(jù)疾病演變特點予以靈活加減。積極治療原發(fā)疾病，協(xié)調(diào)全身臟腑機能，同時關(guān)注病人情志變化，使神明之心與血脈之心得以同調(diào)，以此提升臨床療效，延緩心力衰竭進程。