張 瑩，韓卓君，嚴(yán)明煜，鄧艷萍，王培利

盡管冠狀動(dòng)脈介入和外科搭橋治療獲得迅速發(fā)展，但血運(yùn)重建后心絞痛發(fā)生率仍然居高不下[1]。目前治療血運(yùn)重建后心絞痛的主要藥物仍然局限于硝酸酯類藥物、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、曲美他嗪、前列地爾等，均為通過多種途徑改善病人心肌供氧狀態(tài)，例如增加冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備、降低心率、調(diào)節(jié)心肌收縮力和改善心肌細(xì)胞代謝狀態(tài)等[2]。相當(dāng)一部分病人在接受上述治療后仍然有心絞痛出現(xiàn)，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，甚至發(fā)展為頑固性心絞痛(refractory angina，RFA)[3]。頑固性心絞痛是指盡管接受了最佳藥物治療，行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，病人的心絞痛癥狀仍頻繁發(fā)作，且持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月，并存在可逆性心肌缺血的客觀證據(jù)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛屬“胸痹”范疇，多與寒邪滯留經(jīng)脈、胸陽(yáng)不振有關(guān)。芳香溫通治法具有溫振心陽(yáng)、芳香止痛之功效，尤適用于“胸陽(yáng)不振”之急性胸痛。寬胸氣霧劑即為根據(jù)中醫(yī)芳香溫通這一治則，由細(xì)辛、良姜、冰片、檀香、蓽茇等5味藥按一定比例提取揮發(fā)油后制成的速效制劑。我院應(yīng)用寬胸氣霧劑治療典型頑固性心絞痛1例病人，效果顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資 料

病人，女，66歲。2016年8月旅游返家后突發(fā)胸悶、胸痛，伴氣短，休息后可緩解。2016年9月于鞍鋼總醫(yī)院就診，冠狀動(dòng)脈造影提示：前降支(LAD)95%狹窄，遠(yuǎn)端狹窄40%～50%，第一對(duì)角支開口至近段80%～90%狹窄，回旋支(LCX)正常，右冠狀動(dòng)脈(RCA)內(nèi)膜不光滑，于LAD近中段置入1枚支架(FIREBIRD2 3 mm×18 mm)。術(shù)后癥狀減輕，規(guī)律口服藥物抗血小板聚集(阿司匹林+氯吡格雷，4個(gè)月后更換為阿司匹林+替格瑞洛)、降脂穩(wěn)斑、控制心室率、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等。2017年6月無明顯誘因胸悶、胸痛癥狀加重，伴氣短、大汗，夜間發(fā)作頻繁，每夜發(fā)作5次或6次，含服硝酸甘油5～10 min癥狀緩解，冠狀動(dòng)脈造影提示：LAD支架近段100%閉塞，于病變處置入2枚支架(FIREBIRD2 2.25 mm×33 mm，3 mm×23 mm)。術(shù)后癥狀減輕，口服藥物同前。此后分別在2019年1月于RCA近中段置入支架1枚(XIENCE PRIME 3.5 mm×28 mm)， 2019年4月胸痛再次加重，于LAD遠(yuǎn)段置入3枚支架(XIENCE PRIME 2.25 mm×28 mm，2.75 mm×33 mm，3 mm×38 mm)。同年7月癥狀再次加重，7月5日行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)[左乳內(nèi)動(dòng)脈橋-前降支(LIMA-LAD)，取左側(cè)大隱靜脈搭升主動(dòng)脈-后降支(AO-SVG-PDA)]，同年9月于左主干(LM)-LCX原支架內(nèi)行藥物球囊擴(kuò)張。2020年6月，病人再次于情緒激動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛，冠狀動(dòng)脈造影：LM體部80%狹窄，LAD原支架內(nèi)100%閉塞，LCX開口99%狹窄，RCA近段100%閉塞，LIMA-LAD通暢，AO-SVG-PDA橋近段100%閉塞。血管內(nèi)超聲(IVUS)顯示：LM-LCX最小管腔面積4.22 mm2，斑塊負(fù)荷81%，于LM-LCX近段植入NieoVas 3.5 mm×18 mm生物可吸收雷帕霉素藥物洗脫支架1枚，術(shù)后胸痛癥狀緩解。3個(gè)月前，病人于情緒激動(dòng)后胸痛加重，夜間嚴(yán)重，遂住院治療。入院癥見：間斷胸悶、胸痛，夜間及遇冷加重，含服硝酸甘油及單硝酸異山梨酯片10余分鐘后可緩解，疼痛放射至左上肢，無惡心嘔吐，無咳嗽咳痰，怕冷，喜出汗，乏力，口干口苦，性急，納差，食量少，眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紫暗，苔白膩，脈沉弱。

既往高血壓病史7年，高膽固醇血癥病史8年，2型糖尿病病史3年，血壓、血脂、血糖均控制尚可。心肺查體未見明顯陽(yáng)性體征。

入院后超聲心動(dòng)圖檢查提示：射血分?jǐn)?shù)70%，室間隔稍厚，二尖瓣少量反流，左心房擴(kuò)大(42 mm×54 mm×40 mm)，主動(dòng)脈瓣中量反流。糖化血紅蛋白7%，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.06 mmol/L。住院期間再次行冠狀動(dòng)脈造影，結(jié)果顯示：左主干累及回旋支開口95%局限狹窄，LAD近段閉塞，LIMA-LAD通暢；RCA近中段100%閉塞，右冠狀動(dòng)脈橋血管閉塞。向家屬交代病情，考慮病人血管反復(fù)再狹窄，建議加強(qiáng)藥物治療，或回旋支搭橋。

治療方面，在規(guī)范應(yīng)用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物的同時(shí)，給予病人寬胸氣霧劑舌下噴服，每日3次，每次2噴，心絞痛發(fā)作時(shí)隨時(shí)噴服。病人入院前及治療14 d記錄病人心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油用量。采用西雅圖心絞痛量表評(píng)價(jià)病人心絞痛情況，該量表評(píng)價(jià)包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度等5 個(gè)方面，總分100 分，分?jǐn)?shù)越高表明病人的疾病情況越穩(wěn)定。

病人入院前平均每周發(fā)作心絞痛7次，硝酸甘油用量為每周28片，經(jīng)治療14 d后，心絞痛平均每周發(fā)作2次，硝酸甘油用量減至每周4片。入院時(shí)病人西雅圖心絞痛評(píng)分為50分，治療14 d后西雅圖心絞痛評(píng)分為75分。出院2個(gè)月后對(duì)病人進(jìn)行隨訪，病人可進(jìn)行正常體力活動(dòng)，未再發(fā)作心絞痛，復(fù)查L(zhǎng)DL-C膽固醇1.44 mmol/L。

2 討 論

頑固性心絞痛病人因反復(fù)發(fā)作冠狀動(dòng)脈事件，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，如果治療不及時(shí)，容易誘發(fā)心肌梗死等，威脅病人的生命安全。中醫(yī)認(rèn)為頑固性心絞痛屬“胸痹心痛”范疇，《金匱要略》明確指出胸痹心痛的主要病機(jī)為陽(yáng)微陰弦，針對(duì)這一病機(jī)，芳香溫通、振奮胸陽(yáng)是其主要治則。寬胸氣霧劑屬芳香溫通類創(chuàng)新性藥物，由著名中西醫(yī)結(jié)合心血管專家陳可冀院士在宋代洪遵《集驗(yàn)方》經(jīng)典驗(yàn)方“哭來笑去散”的基礎(chǔ)上進(jìn)一步精制研發(fā)而成。有研究顯示，寬胸氣霧劑治療心絞痛臨床效果與硝酸甘油等效，且無明顯不良反應(yīng)，獲得《急性心肌梗死中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》等多個(gè)臨床指南的推薦[5-7]。本例病人每于寒冷或夜間心絞痛發(fā)作頻繁，且疼痛程度更甚，正是胸陽(yáng)不振、陰寒內(nèi)閉的表現(xiàn)。寬胸氣霧劑由細(xì)辛、良姜、冰片、檀香、蓽茇5味藥組成，其中細(xì)辛，氣溫，味大辛，《本草新編》中謂其止痛如神，祛在里之寒邪。良姜，味辛，大溫，《證類本草》記載其可療下氣冷逆沖心。檀香亦屬溫?zé)嶂罚芍涡耐椿魜y。蓽茇，性味辛熱，藥典記載具有溫中散寒、下氣止痛的功效。四味熱藥，搭配微寒的冰片，共奏溫?zé)嵘⒑?、寬胸止痛之功效。研究表明，從藥物吸收速度來看，氣霧劑的吸收速度要快于舌下含服[8]。因此，本例病人的臨床療效源于精妙的藥物配伍和科學(xué)的藥物劑型，證實(shí)寬胸氣霧劑緩解心絞痛的效果優(yōu)于硝酸甘油片劑。

值得思考的是，該病人自2016年9月，先后經(jīng)過10次冠狀動(dòng)脈造影，置入8枚支架，并行外科搭橋，血管病變由單純LAD A型病變發(fā)展為冠狀動(dòng)脈三支嚴(yán)重彌漫性病變，且反復(fù)出現(xiàn)再狹窄和閉塞，是什么原因?qū)е虏∏檠杆龠M(jìn)展呢？病人一直嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，持續(xù)服用西藥治療，各項(xiàng)危險(xiǎn)因素均控制尚可。病人并無冠心病家族病史，同時(shí)血小板聚集率、血栓彈力圖、凝血功能、免疫指標(biāo)均未見異常。唯一引起注意的是，病人自第1次介入治療后開始長(zhǎng)期聯(lián)合應(yīng)用瑞舒伐他汀和依折麥布，總膽固醇和LDL-C出現(xiàn)明顯的持續(xù)性下降，總膽固醇從5.23 mmol/L下降至最低2.08 mmol/L，LDL-C從3.16 mmol/L下降至最低0.85 mmol/L。所以，嚴(yán)重降低的LDL-C是否與支架內(nèi)狹窄相關(guān)呢？LDL-C是否越低越好呢？膽固醇是細(xì)胞膜的重要組分，對(duì)維持正常細(xì)胞功能至關(guān)重要，膽固醇代謝需要通過低密度脂蛋白受體(LDLR)等表面蛋白受體從周圍細(xì)胞中吸收脂蛋白膽固醇，儲(chǔ)存為酯化形式的膽固醇，并通過轉(zhuǎn)移、輸出多余膽固醇，維持機(jī)體脂質(zhì)平衡[9]。LDLR途徑滿足了機(jī)體對(duì)膽固醇的需求，因此，循環(huán)LDL-C水平顯著過低具有潛在風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，某些人類罕見遺傳病，如遺傳性低脂蛋白血癥病人，具有嚴(yán)重的全身動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，可見，過低水平的LDL-C并不一定對(duì)心血管有保護(hù)作用，且與多種不良后遺癥相關(guān)[10]。

高低密度脂蛋白血癥雖然是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但過低的LDL-C水平可能增加心血管事件，尚需更多臨床數(shù)據(jù)支撐；同時(shí)芳香溫通代表藥物寬胸氣霧劑既能即時(shí)緩解頑固性心絞痛，長(zhǎng)期噴服還能進(jìn)一步減少心絞痛發(fā)作次數(shù)。既往研究發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈慢血流病人無論是否存在冠狀動(dòng)脈狹窄及是否行介入治療，舌下噴服寬胸氣霧劑5 min后均能即刻加快冠狀動(dòng)脈血流速度，提高15%左右，并且短期序貫使用可直觀改善缺血性心臟病病人的心肌灌注水平[11]。