曾小藝 楊添文 黃倩 馬葳 李梅華

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見(jiàn)、可以預(yù)防和治療的疾病，以機(jī)體大量暴露于有害顆?；驓怏w中而導(dǎo)致氣道、肺泡異常所引起的持續(xù)存在的呼吸道癥狀和氣流受限為主要特征[1]。COPD 患者因通換氣功能障礙、運(yùn)動(dòng)受限以及機(jī)體消耗增加、攝入不足所致的負(fù)氮平衡導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌功能障礙、外周肌肉功能失調(diào)或抑郁等現(xiàn)象，加重患者呼吸困難，降低生存質(zhì)量，尤其以COPD 重度-極重度穩(wěn)定期、急性加重期和危重癥者最為突出[2]。COPD 的發(fā)病率、死亡率在全球均較高，是重要的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)2030年將成為全球第三大死亡原因。我國(guó)COPD 總?cè)藬?shù)高達(dá)1 億，40 歲以上的患病率增長(zhǎng)至13.7%[3]。同時(shí)，COPD 急性加重的頻率也逐漸加快，我國(guó)COPD 患者平均每年患急性加重達(dá)3 次，且急性加重高風(fēng)險(xiǎn)的患者比例高、危害大[4]。COPD 急性加重是患者出院后30d 再入院的主要原因，也是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。就成本和患者利益而言，非藥物方法[如肺康復(fù)（Pulmonary rehabilitation，PR）]的價(jià)值最高[6]。PR 是有助于患者功能恢復(fù)的非藥物治療的主要療法之一，它不僅能使進(jìn)行性氣流受限的COPD 患者緩解呼吸道癥狀、提高運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量，還可以降低住院率、減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)和減少抑郁癥的發(fā)生等[1,7,8]。近年對(duì)輕、中度穩(wěn)定期COPD 患者PR 已達(dá)成共識(shí)；而對(duì)于COPD 重度-極重度穩(wěn)定期與急性加重期患者是否進(jìn)行PR，進(jìn)行PR 是否有助于縮短患者住院時(shí)間、改善生活質(zhì)量或提高生存率，以及啟動(dòng)PR 的最佳時(shí)間和最短時(shí)間等一系列問(wèn)題仍然缺乏共識(shí)。

1 PR 的發(fā)展史

PR 于1974年由美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（American College of Chest Physicians，ACCP）首次提出，2013年美國(guó)胸腔學(xué)會(huì)（American Thoracic Society，ATS）/歐洲呼吸學(xué)會(huì)（European Respiratory Society，ERS）發(fā)表專(zhuān)家共識(shí)[7]并更新PR 的定義如下，PR 是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，基于對(duì)患者的全面評(píng)估，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育和行為改變等實(shí)施個(gè)體化治療的一種跨學(xué)科綜合干預(yù)方案，旨在提高患者的生理機(jī)能和心理素質(zhì)，促使患者長(zhǎng)期堅(jiān)持有益于健康的行為。指南還提出在急性加重期開(kāi)始的PR 可以降低肺功能下降的程度并加快康復(fù)。PR 是患有運(yùn)動(dòng)或功能受限的慢性肺疾病患者管理的核心內(nèi)容，需要多學(xué)科協(xié)同合作，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、藥物維持治療、家庭氧療、教育、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、行為和認(rèn)知心理支持等。同時(shí)2016年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）及2017年ATS/ERS 指南也建議因急性加重而入院可進(jìn)行康復(fù)治療[9，10]。目前，全球倡議、聲明以及相關(guān)指南均將PR 推薦為COPD 主要的非藥物治療方法。

2 PR 的基本內(nèi)容

2.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練COPD 患者常因外周肌肉萎縮或功能障礙、營(yíng)養(yǎng)不良、心血管功能障礙等，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限、呼吸困難。盡管運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不能提高患者的肺功能，但它能通過(guò)提高COPD 患者氣道粘膜纖毛運(yùn)輸能力，改善心肺功能和生活質(zhì)量，也可以降低再入院率和減少抑郁癥的發(fā)生[1，8，11]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是PR的基石，主要包括耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、上下肢訓(xùn)練和柔韌性訓(xùn)練等，其中以耐力訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練為基礎(chǔ)，其主要目的是改善心肺功能和周?chē)∪饽土8，11]。ATS/ERS 建議每次至少運(yùn)動(dòng)20～60min，而美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院指南表明訓(xùn)練的持續(xù)時(shí)間取決于疾病的嚴(yán)重程度[9，12]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)每周至少進(jìn)行3～5 次，強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度、肺功能及Borg 評(píng)分等評(píng)估，其最終目標(biāo)應(yīng)大于最大峰值運(yùn)動(dòng)的60%?？祻?fù)訓(xùn)練為8～12 周，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)輕、中和重度COPD 穩(wěn)定期患者均有益處，而且PR 的時(shí)間越長(zhǎng)，活動(dòng)耐力改善越明顯，建議COPD 患者進(jìn)行長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練[13]。

2.2 呼吸鍛煉COPD 患者因氣道阻塞、肺彈性回縮力減弱，導(dǎo)致過(guò)度充氣使膈肌等呼吸肌的負(fù)荷增加，導(dǎo)致功能殘氣量增加，引起呼吸困難和耐力受限[14]。因此，COPD 患者出現(xiàn)快速而淺的呼吸頻率時(shí)，可通過(guò)對(duì)呼吸肌施加負(fù)荷訓(xùn)練，達(dá)到提高運(yùn)動(dòng)能力和減輕呼吸困難的目的。呼吸訓(xùn)練主要包括縮唇腹式呼吸、阻力呼吸儀器訓(xùn)練和全身呼吸操等。COPD 患者常存在膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，通過(guò)縮唇腹式呼吸延長(zhǎng)呼氣時(shí)間來(lái)減緩呼吸頻率，減輕肺部過(guò)度充氣，提升有效的肺泡通氣量，同時(shí)有效減少輔助呼吸肌的使用[15]。咳痰癥狀顯著或痰不易咳出者，可利用氣道廓清技術(shù)（如體位引流、叩擊、振動(dòng)）清除分泌物，有效地清除病灶、控制感染，有助于肺組織的重新擴(kuò)張并保持呼吸道通暢。有研究表明，吸氣和呼氣肌聯(lián)合、阻力訓(xùn)練可增強(qiáng)呼吸肌肌力和耐力，減少呼吸肌疲勞和呼吸困難，尤其對(duì)重度-極重度或危重癥COPD 患者更有益[16，17]。

2.3 氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣COPD 患者常合并低氧血癥或高碳酸血癥，重度-極重度、急性加重者更為明顯，具有進(jìn)行長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）的指征。LTOT 一般是經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，吸氧時(shí)間為10～15h/d，其目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg 和（或）SaO2≥90%。低氧血癥COPD 患者的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力、耐力和生活質(zhì)量顯著降低，同時(shí)急診、住院次數(shù)較高。LTOT 可以提高低氧血癥COPD 患者的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量并延長(zhǎng)預(yù)期壽命[18]。一項(xiàng)為期1年的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，在標(biāo)準(zhǔn)治療中加入長(zhǎng)期NPPV 可提高重度-極重度COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生存率，大幅度地降低高碳酸血癥的發(fā)生率[19]。同樣，NPPV 在COPD 急性加重期（AECOPD）患者中越來(lái)越多地使用，可降低氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用率、減少住院天數(shù)并降低死亡率。高強(qiáng)度NPPV 比低強(qiáng)度NPPV 能更好地糾正高碳酸血癥并降低患者的氣管插管率和死亡率[20]。

2.4 健康教育與行為干預(yù)PR 治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，合理、有效的健康教育和行為干預(yù)尤為重要，占74%～100%[21]。目前，PR 的教育已從傳統(tǒng)的教學(xué)方法轉(zhuǎn)為協(xié)作式自我管理。通過(guò)教育與管理改變患者的不良生活、工作方式，改善生活質(zhì)量。Benzo 等[22]研究表明以醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員支持的自我管理為中心的健康指導(dǎo)與常規(guī)護(hù)理相比，在出院后第1、3 和6 個(gè)月均可降低再入院率，這是一種可行、有效的干預(yù)措施，同時(shí)可改善健康相關(guān)的生活質(zhì)量，降低呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)的住院率。心理與行為干預(yù)的作用不可替代。抑郁癥是COPD 患者的主要合并癥，該人群的抑郁癥患病率18%～80%，而且COPD 患者患抑郁癥的概率是未患COPD 患者的2～4 倍，與急性加重、住院、30d 死亡率以及依從性較差相關(guān)[10，23，24]。通過(guò)認(rèn)知行為療法可以有效地改善COPD 患者的行為，向其講解PR 訓(xùn)練的目的及必要性，減輕患者負(fù)面情緒。因?yàn)榛颊邔?duì)疾病的認(rèn)知可能反過(guò)來(lái)影響患者參與疾病管理[25]。

3 不同嚴(yán)重程度COPD 患者PR 的相關(guān)研究

COPD 管理旨在緩解COPD 患者的癥狀和監(jiān)測(cè)病情發(fā)展，包括減輕癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀態(tài)、延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重和降低死亡率[1，8，11]。PR 的目標(biāo)是以功能性恢復(fù)為中心而不是以修復(fù)已損壞的解剖結(jié)構(gòu)為中心，可以顯著地減輕呼吸道癥狀、延緩疾病進(jìn)展、預(yù)防和治療急性加重、優(yōu)化功能狀態(tài)、改善生活質(zhì)量、減少醫(yī)療負(fù)擔(dān)和降低住院率及死亡率等。不同嚴(yán)重程度的COPD患者的耐受程度、教育程度及經(jīng)濟(jì)狀況也不同，故實(shí)施不同強(qiáng)度、不同側(cè)重點(diǎn)PR 的療效也具有顯著差異性。

3.1 CODP 重度-極重度穩(wěn)定期PR 相關(guān)研究Jacome 等[26]對(duì)61 例COPD 穩(wěn)定期患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，分為輕度組和中度至重度組，進(jìn)行為期12 周的PR 訓(xùn)練，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、教育和社會(huì)心理行為干預(yù)等，結(jié)果表明PR 不僅可以減輕輕度COPD 患者的病情，還可以改善中度至重度COPD 患者的運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量以及與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，并在PR 后3、6、9 個(gè)月隨訪中仍能保持上述大多數(shù)益處。另一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究中，將217 例COPD 患者隨機(jī)分組實(shí)施輕、中、重強(qiáng)度為期20 周的PR 治療，并通過(guò)BODE 指數(shù)、呼吸困難量表、6min 步行測(cè)試和焦慮抑郁量表等評(píng)估PR 的合適強(qiáng)度，結(jié)果顯示高強(qiáng)度PR 運(yùn)動(dòng)對(duì)中重度COPD 患者上述評(píng)估參數(shù)均有所改善。對(duì)于COPD 重度-極重度穩(wěn)定期患者，如果患者可以耐受PR 的強(qiáng)度，那么進(jìn)行高強(qiáng)度的PR訓(xùn)練是安全、可行的，甚至受益更明顯[27]。同時(shí)最新GOLD 指南亦推薦 B、C、D 組COPD 患者進(jìn)行PR 治療并從中受益[1]。Corbellini 等[28]研究發(fā)現(xiàn)，COPD 患者的運(yùn)動(dòng)能力受限和耐力下降與許多因素有關(guān)（如膈肌受損等），對(duì)于中度至重度COPD 患者進(jìn)行PR 治療后膈肌活動(dòng)能力有所改善，從而減輕呼吸困難、改善肺功能和運(yùn)動(dòng)耐受性。雖然高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練可能取得更大的生理性獲益，但持續(xù)運(yùn)動(dòng)和間歇運(yùn)動(dòng)對(duì)患者的生活質(zhì)量影響效果相同，對(duì)于受限較重的COPD 患者，建議使用間歇訓(xùn)練作為持續(xù)訓(xùn)練的替代方法[29]。根據(jù)不同嚴(yán)重程度及并發(fā)癥的COPD 患者，應(yīng)實(shí)施個(gè)體化PR 訓(xùn)練。Valenza等[30]一項(xiàng)關(guān)于重度穩(wěn)定期COPD 為期8 周的個(gè)性化家庭PR 計(jì)劃的RCT 研究包括控制性呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)帶彈力運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)肌肉電刺激（NEMS）疊加在隨意肌收縮上，可顯著改善COPD 患者的肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力、心肺功能和整體健康狀況等，尤其對(duì)于伴有BMI 低、股四頭肌無(wú)力和嚴(yán)重呼吸困難的重度-極重度COPD 患者[31]。而一項(xiàng)為期6 周的NMES 計(jì)劃可通過(guò)增強(qiáng)股四頭肌的肌肉力量和功能來(lái)改善重度COPD 患者的功能鍛煉能力，但步態(tài)速度、身體活動(dòng)水平與健康相關(guān)的生活質(zhì)量在兩組之間無(wú)顯著差異，且兩組之間發(fā)生不良事件（如局部肌肉不適感、皮膚擦傷或紅斑等）的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[32]。

穩(wěn)定期COPD 患者或因呼吸困難而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限者均可進(jìn)行PR 治療，而且對(duì)于疾病較嚴(yán)重者在呼吸道癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量等方面的改善較大甚至受益較多。而且對(duì)于COPD 重度-極重度患者實(shí)施PR 治療是可行的、安全的，未見(jiàn)嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。

3.2 CODP 急性加重期或危重癥PR 相關(guān)研究

3.2.1 AECOPD 的病理生理機(jī)制 引起COPD 加重最常見(jiàn)的原因是呼吸道感染，主要是細(xì)菌、病毒感染，部分來(lái)源于環(huán)境變化或其他因素。COPD 患者多由于炎癥反應(yīng)、蛋白酶-抗蛋白酶失衡及氧化應(yīng)激等機(jī)制導(dǎo)致小氣道病變和肺氣腫病變，從而造成其持續(xù)氣流受限致肺通氣功能障礙[11，33]。AECOPD是在患有已知COPD 患者中，呼吸道癥狀的急性惡化導(dǎo)致需要額外的治療，血液嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可作為判斷急性加重風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物，其計(jì)數(shù)增高，急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加[1]。AECOPD 在重度以上的COPD 患者中較為常見(jiàn)，是住院最常見(jiàn)的原因之一，其頻發(fā)節(jié)奏增快，并且對(duì)早期患者影響更大，如導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力受損、肺功能和生活質(zhì)量下降、較高的再入院率和死亡率等[4，11，34]。故AECOPD 的危害不可忽視，需要完善對(duì)AECOPD 患者的管理并加強(qiáng)早期康復(fù)與教育。對(duì)AECOPD 甚至危重癥患者是否進(jìn)行PR 以及進(jìn)行PR 的最佳時(shí)機(jī)仍然不確定[8，34]。

3.2.2 AECOPD 或危重期PR 的有效性、可行性和安全性 PR 不僅是COPD 穩(wěn)定期非藥物治療一種有效的干預(yù)措施，而且對(duì)于急性加重期或危重期患者同樣有效、可行。Liao 等[35]研究對(duì)61 例AECOPD老年住院患者進(jìn)行了PR 訓(xùn)練，每次10～30min，結(jié)果顯示患者呼吸困難和咳嗽癥狀減輕，運(yùn)動(dòng)耐量和痰吐量明顯增加。對(duì)AECOPD 患者進(jìn)行PR 治療，僅僅提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐力，在減少再住院次數(shù)及提高生活質(zhì)量等方面毫無(wú)優(yōu)勢(shì)。依賴(lài)呼吸機(jī)輔助通氣的患者通過(guò)呼吸訓(xùn)練能使呼吸道維持一定的壓力，緩解呼吸肌疲勞，從而減少肺泡殘氣容積和呼吸困難。重癥監(jiān)護(hù)室患者常伴有獲得性肌無(wú)力，機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期動(dòng)員和PR，可延遲膈肌萎縮和收縮功能障礙，縮短機(jī)械通氣和住院時(shí)間，降低致殘率并改善患者功能恢復(fù)等[36，37]。一項(xiàng)納入了13 項(xiàng)RCT 薈萃分析表明[38]，與常規(guī)加重后護(hù)理相比，對(duì)AECOPD 或危重期的住院患者實(shí)施PR 訓(xùn)練（包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、自我管理和健康教育等）后的病死率、住院天數(shù)和再入院率均降低。對(duì)死亡率的長(zhǎng)期影響沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力的改善可以至少維持12 個(gè)月。因此，對(duì)于AECOPD 實(shí)施PR 計(jì)劃是有效、可行和安全的。

3.2.3 AECOPD的PR介入時(shí)機(jī)及周期 Kjaergaard 等[39]一項(xiàng)關(guān)于AECOPD 的早期PR 隨機(jī)對(duì)照研究，將150 例AECOPD 患者隨機(jī)分為早期PR 組（出院后2 周內(nèi)）和穩(wěn)定期PR 組（出院后2 個(gè)月并處于穩(wěn)定期），實(shí)施為期7 周的PR 訓(xùn)練并評(píng)估基線(xiàn)期和隨訪后的第2、6、12 個(gè)月的結(jié)果顯示，AECOPD 之后早期PR 會(huì)導(dǎo)致其身體機(jī)能的恢復(fù)比穩(wěn)定期開(kāi)始的更快。此外，還發(fā)現(xiàn)早期PR 是安全的，并且對(duì)康復(fù)計(jì)劃的依從性更高，但并沒(méi)有提高生存率或延長(zhǎng)再次住院時(shí)間。最近的證據(jù)表明，急性加重后立即進(jìn)行PR 可能同樣有效[10]。Puhan 等[40]關(guān)于對(duì)AECOPD 患者實(shí)施為期12 周早期PR 的RCT 研究的是早期（急性加重后立即）和晚期（6 個(gè)月后并處于穩(wěn)定狀態(tài)）PR 的介入時(shí)機(jī)和周期，但其研究結(jié)局差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨訪18 個(gè)月后結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)重度COPD 患者進(jìn)行PR 的時(shí)間對(duì)病情加重的影響，實(shí)施早期和晚期PR 的患者惡化率無(wú)差異，早期較晚期PR 能使患者呼吸困難和生活質(zhì)量恢復(fù)的更快。盡管研究之間存在很大的異質(zhì)性，但2016年Cochrane 系統(tǒng)綜述評(píng)估了AECOPD 的早期PR 研究，納入1 477 例患者（均為AECOPD 后3 周內(nèi)開(kāi)始康復(fù)干預(yù)）20 項(xiàng)研究的薈萃分析顯示，給予AECOPD 患者早期PR 干預(yù)是有效、安全的，能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量，降低再入院率，且不增加死亡率[41]。Richardson 等[42]薈萃分析同樣有明確證據(jù)表明，建議應(yīng)在住院期間或出院后4 周內(nèi)對(duì)COPD 患者進(jìn)行早期監(jiān)督PR。同時(shí)也被許多臨床指南推薦，對(duì)于AECOPD 患者進(jìn)行RP 治療均提出一些積極建議，如2013年ATS/ERS指南提出對(duì)于近期加重(即≤4 周)的中度、嚴(yán)重或非常嚴(yán)重CODP 患者實(shí)施PR 治療，2016年NICE指南也建議急性加重入院患者應(yīng)在4 周內(nèi)開(kāi)始PR，但2017年ATS/ERS 關(guān)于AECOPD 患者管理指南中指出，反對(duì)在CODP 急性加重期開(kāi)始進(jìn)行PR，而是在出院3 周后再開(kāi)始PR 干預(yù)治療。共同點(diǎn)是對(duì)于近期加重的中度、嚴(yán)重或非常嚴(yán)重COPD 患者實(shí)施PR，可以預(yù)防、治療AECOPD，加快身體機(jī)能恢復(fù)或在一定程度上緩解呼吸道癥狀、增加運(yùn)動(dòng)耐力和改善生活質(zhì)量等[8～12]。

4 展望

綜上所述，對(duì)輕、中度COPD 穩(wěn)定期患者或重度-極重度者進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，再進(jìn)行綜合性PR 治療均可受益，可以有效地緩解COPD 患者的呼吸道癥狀、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善生活質(zhì)量、縮短住院時(shí)間和減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。然而，對(duì)于AECOPD或危重癥期患者的PR 方案，我們認(rèn)為對(duì)AECOPD和危重癥患者早期實(shí)施PR（入院后即刻或出院后4 周內(nèi)）是必要且安全可行的，有助于打破惡性循環(huán)，縮短住院時(shí)間、改善功能下降程度和生活質(zhì)量等，使患者早日恢復(fù)至穩(wěn)定期狀態(tài)?？刹捎谩靶蜇炐钥祻?fù)治療”，即初期采用簡(jiǎn)約式PR 訓(xùn)練，如彈力帶輔助上下肢肌肉訓(xùn)練、氣道廓清技術(shù)促進(jìn)排痰和縮唇腹式呼吸改善肺功能等，同時(shí)通過(guò)細(xì)致評(píng)估制定個(gè)體化PR 方案，并密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征和訓(xùn)練反應(yīng)及時(shí)調(diào)整方案，待病情好轉(zhuǎn)后改為多學(xué)科協(xié)同合作的綜合性PR 治療。PR 干預(yù)周期最少為6～12 周，隨著PR 訓(xùn)練時(shí)間的延長(zhǎng)，呼吸道癥狀、運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量改善越明顯，而且在缺乏任何維持策略的情況下，PR 的益處在6～12 個(gè)月逐漸減少[8,16]。本研究存在如下問(wèn)題：①目前大多數(shù)研究均存在樣本量不足、院外督查力度不夠和報(bào)告質(zhì)量差等問(wèn)題，導(dǎo)致臨床推廣證據(jù)不足，而且PR 方案缺乏專(zhuān)家共識(shí)，尚未建立完整的康復(fù)體系，需要大樣本的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。②由于COPD 患者對(duì)PR 認(rèn)知度差、滿(mǎn)足目前的機(jī)體狀態(tài)、交通問(wèn)題以及醫(yī)務(wù)人員對(duì)PR 的宣傳教育力度不足，導(dǎo)致PR 參與率低、依從性差，如在一項(xiàng)RCT 研究中448 例因COPD 病情加重而出院的患者中，僅90 例接受住院后PR 的轉(zhuǎn)診，僅有9.60%患者（43 例）完成了PR 計(jì)劃。故需要加強(qiáng)對(duì)PR 的宣傳、可行性、規(guī)模和社會(huì)經(jīng)濟(jì)力度支持[10，41]。③目前我國(guó)指南仍處于空白階段，而且對(duì)慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療重用藥、輕康復(fù)。由于我國(guó)特殊的醫(yī)患關(guān)系、經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療政策等因素，建議遵循“安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、個(gè)體化”的原則，將PR 逐步向社區(qū)推廣，建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”模式，使患者康復(fù)受益最大化。