李欣竹,文 玥,陳曉虎

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)是常見的、嚴(yán)重的心血管疾病,其發(fā)病急、病情重、病情變化迅速且死亡率高,是威脅人類生命的重要疾患。根據(jù)病人胸痛時(shí)的心電圖表現(xiàn),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將ACS 分為ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛3 種[1]。其臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、痛有定處,嚴(yán)重者伴有發(fā)熱、呼吸困難等證候,多將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“真心痛”的范疇。唐蜀華教授是全國(guó)名老中醫(yī),從事中醫(yī)學(xué)研究50 余年,兼?zhèn)湓鷮?shí)的理論基礎(chǔ)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨唐蜀華教授學(xué)習(xí),在ACS 的診治思路方面受益良多,現(xiàn)將唐蜀華教授運(yùn)用“瘀熱”理論治療ACS 的機(jī)制總結(jié)如下。

1 ACS 的病因病機(jī)

在中醫(yī)學(xué)中無(wú)ACS 病名,根據(jù)本病相關(guān)癥狀描述,可歸為“胸痹”“真心痛”等范疇,《靈樞·厥論》中記載:“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死”,其描述與ACS 的癥狀相似,古代醫(yī)家對(duì)本病的病因病機(jī)多有研究,其中最經(jīng)典的當(dāng)屬?gòu)堉倬霸凇督饏T要略》中提出的“陽(yáng)微陰弦”,即上焦陽(yáng)氣不足,下焦陰寒內(nèi)盛,本質(zhì)為虛而標(biāo)實(shí)之證。ACS 中醫(yī)證候目前尚無(wú)統(tǒng)一定論,現(xiàn)代中醫(yī)圍繞“胸痹心痛”等進(jìn)行臨床研究,總以氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、氣虛痰瘀證最為常見[2],耗氣傷陰,氣郁化熱,氣行則血行,氣滯氣虛則血流不暢,血瘀與熱邪相互搏結(jié),又或久病入絡(luò),故臨證常見于此。

隋代巢元方在《諸病源候論·胸痹候》云:“因邪迫于陽(yáng)氣,不得宣暢,壅瘀生熱”,《醫(yī)學(xué)心悟》中記載“心痛”有九種:“一曰氣,二曰血,三曰熱,四曰寒,五曰飲,六曰食,七曰虛,八曰蟲,九曰疰”,更加全面地提出血瘀熱結(jié)等病理因素均可導(dǎo)致“胸痹心痛”之癥的發(fā)生?！端貑枴づe痛論》云:“經(jīng)脈流行不止,環(huán)周不休……客于脈中則氣不通。故猝然而痛”,唐蜀華教授認(rèn)為人體周身經(jīng)絡(luò)相貫,周而復(fù)始,如環(huán)無(wú)端,若瘀熱互結(jié),熱壅血瘀,閉阻心脈,氣血運(yùn)行不暢,可致心胸猝然而痛,甚則心痛徹背,背痛徹心(如心絞痛)[3],若瘀熱內(nèi)閉,心陽(yáng)受遏,熱閉心包,上焦氣機(jī)不暢,陽(yáng)氣不能達(dá)于四末,則發(fā)為厥逆[4]?！梆觥焙汀盁帷笔潜静“l(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來(lái)看,ACS 的發(fā)生與易損斑塊的破裂導(dǎo)致血栓形成,內(nèi)皮功能紊亂,血管收縮、痙攣、狹窄,以及其他影響心肌氧耗的因素均有關(guān)聯(lián)[5],唐蜀華教授認(rèn)為炎癥反應(yīng)在ACS 發(fā)生、發(fā)展中扮演了重要的角色,多種炎性因子增加了斑塊的不穩(wěn)定性,病理變化過程貫穿ACS 始終[6]。

2 瘀熱相搏證溯源

張仲景于《傷寒論》中首次提出“瘀熱”一詞:“太陽(yáng)病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸……瘀熱在里故也,抵當(dāng)湯主之”,太陽(yáng)表證入里,與下焦之熱相互搏結(jié),可致蓄血,故稱瘀熱,歷代醫(yī)家對(duì)此亦多有論述。巢元方在《諸病源候論》中記載:“諸陽(yáng)受邪熱,初在表,應(yīng)發(fā)汗而不發(fā),致使熱毒深結(jié)五臟,內(nèi)生瘀積,故吐血”,提出瘀熱搏結(jié)五臟發(fā)為血證。又如吳又可在《瘟疫論·蓄血》記載:“邪熱久羈,無(wú)由以泄,血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),敗為紫血”,為瘟疫病瘀血的形成機(jī)制做出精辟論述[7]。葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋?“溫?zé)嶂?入血就恐耗血?jiǎng)友?直須涼血散血?！贝_立了瘀熱證的治療法則在于涼血散瘀。

國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授臨證數(shù)十載,將“瘀熱”理論繼承與發(fā)揚(yáng),形成具有個(gè)人特色的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),唐蜀華教授師承周仲瑛教授,將“瘀熱”理論應(yīng)用于心系病的診療中,提出“瘀熱相搏”證是ACS 的重要證候,急性外感熱病或內(nèi)傷雜病病變發(fā)展到一定階段[8],火熱毒邪或兼夾痰濕壅于血分,搏血為瘀,致血熱、血瘀兩種病理因素相互搏結(jié),膠結(jié)于血脈則發(fā)為本病,其病因?yàn)榛馃岫拘?病位在營(yíng)血、心脈[9]。唐蜀華教授總結(jié)瘀熱有以下病機(jī)特點(diǎn)[6]:①外感瘀熱,或攻竄散漫,隨血流行,或聚結(jié)壅塞,腐敗破壞,致絡(luò)脈凝滯,深入損傷臟腑功能及實(shí)質(zhì),往往傳變迅速,卻膠結(jié)不易解;②內(nèi)傷瘀熱多見于素體陰虛陽(yáng)旺,標(biāo)實(shí)本虛互見,若久病入絡(luò),則病多遷延難已,內(nèi)生熱邪與瘀血搏結(jié)于脈絡(luò),熱邪內(nèi)陷,心包受邪侵?jǐn)_,竅機(jī)閉堵,若病涉多臟,邪氣久積于內(nèi),耗氣傷陰,損陽(yáng)敗血,則可致正氣大虧,臟腑體用皆有損害,甚至呈現(xiàn)不可逆的局面?？傊?無(wú)論外感、內(nèi)傷,瘀熱搏結(jié)對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)的損傷具有廣泛性。

3 ACS 證候與瘀熱致病特點(diǎn)的關(guān)系

唐蜀華教授認(rèn)為ACS 病人也表現(xiàn)出顯著的“瘀熱”病機(jī)特點(diǎn),冠狀動(dòng)脈中的粥樣斑塊及血脂、血黏度等的增高無(wú)疑是污穢、非生理性的有毒之血,亦即是“瘀”,各種病理因素作用于機(jī)體,正氣奮起搏結(jié),表現(xiàn)出“熱證”,諸因停留日久,郁積化熱,由瘀致熱,或由熱致瘀,阻滯于經(jīng)絡(luò)則不通,不通則痛,蓋為ACS 發(fā)為胸痛的原因。根據(jù)胸痛的不同性質(zhì),又可分為灼痛、絞痛、悶痛等,若熱重于瘀,熱為陽(yáng)邪,燔灼向上,可見胸前區(qū)灼痛不適;若血瘀凝滯于脈絡(luò),阻塞重于熱淫,其悶痛感突出;若瘀熱并重,邪氣于體內(nèi)爭(zhēng)結(jié)難解,則多表現(xiàn)為心前區(qū)絞痛不適。此外,瘀血阻滯肺絡(luò),久羈化熱,瘀熱相互搏結(jié),肺失宣發(fā)肅降,肺氣上逆或氣無(wú)所主,故ACS 病人可見呼吸困難;肺臟外合皮毛,透過肌膚腠理蘊(yùn)蒸津液而出,衛(wèi)氣不能固攝,故病程中亦可見汗出;心脈瘀阻,不能滋養(yǎng)周身經(jīng)絡(luò),中焦脾胃運(yùn)化失職,脾氣升清不能,胃氣失于下降,故見惡心嘔吐等脾胃不和之癥,若血熱熾盛,耗氣傷津(陰),血液黏稠澀滯,阻遏臟腑氣機(jī),陰陽(yáng)之氣不相順接或氣血不至,清陽(yáng)不用,又可發(fā)生眩暈或厥脫[6]。

4 從瘀熱辨治ACS 的臨床應(yīng)用

在唐蜀華教授臨床應(yīng)用瘀熱辨治ACS 過程中,總以清熱化瘀、涼營(yíng)通竅為主,既清血分之熱,又散血中之瘀,解血分之毒,開瘀閉之竅[10],但又往往根據(jù)病人情況不同進(jìn)行個(gè)體化治療,詳查血熱、血瘀分別存在的依據(jù)。唐蜀華教授認(rèn)為瘀熱論治ACS 首先應(yīng)辨瘀、熱的輕重,其次注重兼證及變證的同步治療。

4.1 熱重于瘀證 臨床以胸痛為主癥,疼痛多表現(xiàn)為灼熱感,可兼見血壓升高,頭暈頭痛,面紅口干,便結(jié)溲赤,舌質(zhì)暗紅、苔薄黃,脈弦數(shù)。治宜清熱散瘀、通絡(luò)止痛,方選犀角地黃湯加減。犀角地黃湯首見于唐代孫思邈《千金方》,全方以犀角為君,現(xiàn)多用水牛角代替,大劑咸寒以清熱涼血,甘苦寒之生地為臣,既可助犀角清熱涼血止血,又可滋陰生津恢復(fù)己失之陰血,赤芍、丹皮清熱涼血、活血散瘀,故為佐藥,全方藥簡(jiǎn)力專,使清熱而不傷血,涼血而不留瘀。若伴口干口苦者,配伍黃芩、柴胡;伴渴喜冷飲者,配伍石膏、知母;伴口舌生瘡者,配伍白殘花、升麻;伴有心煩急躁者,配伍梔子、豆豉;伴小便短赤者配伍生地黃、淡竹葉;伴有大便秘結(jié)者,配伍生大黃、厚樸等。

4.2 瘀重于熱證 多見胸部悶痛或刺痛不適,痛有定處,兼可有肩背發(fā)射性疼痛,面唇青紫,舌紫暗,瘀點(diǎn)瘀斑,舌下脈絡(luò)曲張,脈多細(xì)弦數(shù)或結(jié),或代。治宜活血化瘀、清熱止痛,方選血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯出于清代名醫(yī)王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》,原文介紹了本方治療的19 種病癥,其中胸痛、心跳心忙、胸不任物或胸任重物等描述與ACS 癥狀相似,方中用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等活血化瘀,配伍柴胡、枳殼、牛膝等疏肝理氣,升降氣機(jī),使氣行則血行,加用生地黃養(yǎng)陰清熱,最終使氣滯得行,瘀血得化,內(nèi)熱得清。伴有面色黧黑者,配伍土鱉蟲、水蛭;伴有皮下紫斑者,配伍浮萍、側(cè)柏葉;伴有出血者,配伍白茅根、血竭;伴有疼痛劇烈者,加用延胡索、細(xì)辛等。

4.3 瘀熱并重證 臨床見胸悶或胸痛,甚則心痛徹背,背痛徹心,兼以心慌氣短,舌質(zhì)暗紅,或紫暗,有瘀斑,舌下瘀筋,苔薄,脈澀或結(jié)、代、促。治以清熱散瘀、通絡(luò)止痛為主,代表方劑桃仁承氣湯加減。桃仁承氣湯首見于吳又可《瘟疫論》,全方共奏活血祛瘀、瀉熱通經(jīng)之效,大黃、芒硝共為君藥,瘀熱并治,別于張仲景之桃核承氣湯,桃仁承氣湯去桂枝、甘草,加芍藥、丹皮、當(dāng)歸以增強(qiáng)涼血散瘀功效,為治瘀重而熱亦重之良方,若見氣喘較甚,酌加前胡、桔梗、杏仁;頭暈者加酒地龍、牛膝;心悸者加用炙甘草、茯苓;納差者加白術(shù)、白芍、焦山楂等。

4.4 熱閉心包證 臨床除胸痛徹背,背痛徹胸以外,可見身灼熱,神昏譫語(yǔ),口干舌蹇,舌質(zhì)紅絳,脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。宜以清營(yíng)通竅、涼血活血為綱,代表方劑為安宮牛黃丸,出自《太平圣惠和劑局方》,牛黃、麝香共為君藥,兩味相協(xié),清心開竅,臣以水牛角、黃芩、黃連、梔子助牛黃清心包之熱,冰片、郁金助麝香醒神開竅,又有涼血散瘀之功,正如吳鞠通在《溫病條辨》中所述:“使邪火隨諸香一齊俱散也”。除口服丸藥外,唐蜀華教授多結(jié)合病人病癥辨證治療,如伴大汗淋漓者,采用人參、麥冬、炙甘草等煎湯代水收斂固脫,意識(shí)不清者,多采用牛蒡子、石菖蒲、連翹等開竅醒神。

此外,臨證中常見其他兼證、變證,病程中易出現(xiàn)耗氣傷陰,當(dāng)相應(yīng)配伍補(bǔ)氣養(yǎng)陰之物,如黃芪、人參、玉竹等;若見瘀熱動(dòng)血,血出過多,氣隨血脫,亦每有厥脫之變,治應(yīng)同時(shí)合以益氣養(yǎng)陰、扶正固脫,常予太子參、南北沙參、麥冬、附子相配合;若見瘀熱生風(fēng),出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、意識(shí)不清、肢體抽搐等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)的表現(xiàn),治當(dāng)配伍龍骨、牡蠣、石決明等鎮(zhèn)肝息風(fēng)、開竅醒神;若見汗出如油,味咸,面赤顴紅,身熱惡寒等亡陰證候,當(dāng)以人參、麥冬、五味子、山萸肉等益氣固脫;若見冷汗淋漓、汗質(zhì)稀淡、手足厥冷等亡陽(yáng)證候,當(dāng)以附子、山茱萸、麥冬等回陽(yáng)救逆。

5 小 結(jié)

唐蜀華教授從醫(yī)50 余年來(lái),一直致力于中醫(yī)現(xiàn)代化、中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的發(fā)展,學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)知識(shí)的同時(shí)不忘細(xì)心鉆研中醫(yī)基礎(chǔ)理論,并應(yīng)用于實(shí)踐。ACS 是心系疾病中常見病種之一,其發(fā)病急,病情重,死亡率高,常表現(xiàn)為發(fā)熱、胸悶、胸痛、痛有定處等證候,與中醫(yī)學(xué)中“瘀”“熱”的致病特點(diǎn)相吻合。唐蜀華教授繼承并發(fā)展了周仲瑛教授的“瘀熱”致病理論,提出本病的治療首先應(yīng)辨瘀、熱的輕重,結(jié)合病人具體證候,靈活采用清熱散瘀法治療本病,臨床可取得較好療效。