李淑艷,寇蘭俊,劉東洋

擴張型心肌病(DCM)是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復合型心肌病,以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功能障礙等為特征。1990 年歐洲報道擴張型心肌病的5 年病死率為15%～50%。2014 年中國一項報道顯示,767 例擴張型心肌病隨訪52 個月病死率為42.24%,給社會和家庭造成沉重負擔[1]。擴張型心肌病導致左室收縮功能降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死,是心力衰竭的第3 位病因。因目前該病病因機制部分尚未明確,治療上只能對癥處理,延緩心肌損害的進展,治療效果及預后不佳,在常規(guī)治療的基礎上,中醫(yī)中藥治療能夠取得很好的療效。是我國著名心血管病中醫(yī)專家郭士魁教授之女,現(xiàn)為北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管病科首席專家,是第4 批全國名老中醫(yī)專家,為首都國醫(yī)名師,在中醫(yī)藥治療心血管系統(tǒng)疾病具有豐富的臨床經驗,郭維琴教授治療擴張型心肌病療效顯著,現(xiàn)將郭維琴教授治療經驗總結報道如下。

1 典型病例

病例[1] 女,48 歲,以“乏力氣短伴喘憋1 年余加重半年”于2015 年12 月2 日來郭維琴教授專家門診就診。病人因活動后喘憋伴雙下肢水腫就診于某心臟?？漆t(yī)院,2015 年11 月12 日心臟彩超檢查顯示:左心增大(左室收縮末內徑58 mm,左室舒張末內徑63 mm),室壁運動普遍降低,升主動脈增寬,二尖瓣、主動脈瓣輕度反流,左心功能降低,射血分數(shù)(EF)28%。2015 年11 月19 日冠狀動脈CT 血管成像(CTA)檢查未見異常。診斷為擴張型心肌病、心功能不全,予地高辛、螺內酯、培哚普利、鹽酸曲美他嗪、吲達帕胺、琥珀酸美托洛爾緩釋片聯(lián)合用藥治療,病情有所控制。但仍見乏力氣短,活動則喘,夜間憋醒,不能入睡,畏寒,偶咳,有痰,食欲好,大便溏,每日2 次或3次。既往有高血壓病史,否認冠心病、糖尿病及飲酒史。查體:血壓140/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心 率60次/min,律齊,偶有期前收縮,兩下肺呼吸音低,可聞及少許濕啰音,雙下肢輕度可凹性水腫。舌脈象:舌胖有齒痕,苔薄膩,脈沉細無力。郭維琴教授根據(jù)癥狀、舌脈象,診斷為心水,氣虛血瘀、水飲內停證。以益氣瀉肺方加味治療。處方:黨參15 g,紅芪10 g,桑白皮12 g,葶藶子15 g,澤蘭15 g,豬苓15 g,茯苓15 g,車前子20 g,丹參20 g,紅花10 g,薤白10 g,蓽茇6 g,桂枝6 g,炒白術15 g,蒼術20 g,遠志6 g,炒棗仁15 g。14 付。

二診(2015 年12 月15 日),訴服藥后夜間陣發(fā)性呼吸困難、乏力、畏寒、氣短等諸癥好轉,下肢不腫,咽癢咳嗽,咯稀白痰,頭暈,食欲好,大便溏,每日2 次或3 次,舌胖有齒痕,苔薄膩,脈沉細無力,血壓130/80 mmHg,心率64 次/min。上方基礎上紅芪加至20 g,并加元參10 g、鉤藤15 g、葛根15 g、川芎10 g、浙貝母10 g 以滋陰除內熱,息風通絡。服56 付。

三診(2016 年3 月2 日),訴服藥后無夜間陣發(fā)性呼吸困難,乏力明顯減輕,能平臥,咳少量白痰,下肢水腫較前明顯好轉,食欲好,小便黃,大便正常,苔白薄膩,舌胖有齒痕,脈沉細,血壓118/80 mmHg,心率84次/min。處方:黨參15 g,紅芪20 g,桑白皮12 g,葶藶子15 g,澤蘭15 g,豬苓20 g,茯苓20 g,車前子30 g,丹參20 g,紅花10 g,桂枝10 g,炒白術15 g,蒼術20 g,蘇子10 g,蘇梗10 g,芡實10 g,浙貝母10 g。以加重補腎納氣之效,服28 付。

病人先后就診3 次,共服藥98 付。2016 年6 月3日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院復查心臟彩超顯示:左心輕度增大(左室收縮末內徑37.3 mm,左室舒張末內徑50.9 mm),局部室壁運動降低,升主動脈增寬,左心功能輕度降低,EF 51.8%。后間斷繼續(xù)服藥治療,2016 年11 月30 日在首診的心臟專科醫(yī)院檢查心臟彩超,結果顯示:左心增大(左室收縮末內徑39 mm,左室舒張末內徑56 mm),局部室壁運動降低,升主動脈增寬,左心功能輕度降低,EF 56%。2017 年3 月14日在北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院檢查心臟彩超顯示:左心輕度增大(左室收縮末內徑33.9 mm,左室舒張末內徑51.8 mm),局部室壁運動降低,升主動脈增寬,左心功能輕度降低,EF 63%。后間斷治療至2018 年7月。目前病人病情平穩(wěn),運動耐力和生活質量較前明顯提高。

病例[2] 女,30 歲,以胸悶、乏力伴頭暈9 年余于2019 年8 月13 日在郭維琴教授師門診就診。病人9 年前因乏力在某心臟專科醫(yī)院檢查心臟彩超顯示EF 26%。診斷為擴張型心肌病、心功能不全。予美托洛爾(倍他樂克)、螺內酯、鹽酸曲美他嗪等治療。2019年6 月21 日在該院復查心臟彩超顯示:左室壁運動普遍降低,左室擴大,左心功能明顯降低,二尖瓣輕度反流,EF 30%?？滔掳Y:稍有胸悶,頭暈,乏力,納眠可,二便調,舌暗胖有齒痕,苔薄白膩,脈沉細弦。查體:血壓84/58 mmHg,心率71 次/min,既往體健。處方:黨參20 g,紅芪20 g,桑白皮12 g,葶藶子15 g,澤蘭15 g,豬苓15 g,茯苓15 g,車前子20 g,丹參20 g,紅花10 g,連翹15 g,菟絲子20 g,郁金10 g,枳殼10 g,蘇子10 g,蘇梗10 g。14 付。

二診(20 19 年8 月28 日),訴服藥后乏力不明顯,頭暈減輕,能平臥,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,食欲好,大便溏,每日3 次,無明顯腹痛,舌暗胖有齒痕,苔薄膩,脈沉細弦;血壓95/57 mmHg,心率70 次/min。處方:黨參20 g,紅芪20 g,桑白皮12 g,葶藶子15 g,澤蘭15 g,豬苓15 g,茯苓15 g,車前子20 g,丹參20 g,紅花10 g,連翹15 g,菟絲子20 g,炒白術12 g,馬齒莧30 g,炒谷芽10 g,炒稻芽10 g。14 付。北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院復查心臟彩超(2019 年8 月28 日)顯示:左室增大(左室收縮末內徑49 mm,左心室舒張末內徑63 mm),二尖瓣輕度關閉不全,左室收縮功能降低,EF 43%。

三診(2019 年11 月6 日),用藥后可行走3 km,無夜間陣發(fā)性呼吸困難,頭暈減輕,食欲好,二便正常,只感覺虛弱,無明顯不適,苔薄膩,舌邊尖紅,有裂紋,脈沉細弦,血壓92/53 mmHg,心率69 次/min,復查超聲心動圖顯示,EF 57.2%,左心增大,左室收縮功能輕度降低,現(xiàn)病人生活質量明顯改善,繼續(xù)服用上方以固本源。

2 討 論

擴張型心肌病是心血管疾病治療的一大難題,近十余年研究證實,擴張型心肌病的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應有關[2-5],病毒感染、炎癥、中毒、內分泌、代謝異常、營養(yǎng)不良及機械因素亦是擴張型心肌病的常見病因,但是其發(fā)病機制并未完全明確,臨床治療不能從根本上進行防治,主要以阻止基礎病因介導心肌損害,有效控制心力衰竭和心律失常,預防猝死和栓塞等對癥處理為主,由于大部分病人就診時已至疾病的并發(fā)癥階段,治療效果不佳,新興的研究如干細胞移植和基因治療療效尚未明確。

中醫(yī)古籍中并無“擴張型心肌病”的病名,國家中醫(yī)藥管理局出版的24 個專業(yè)105 個病種中醫(yī)臨床路徑中,稱之為“心脹病”。在《靈樞·脹論》:“心脹者,煩心,短氣,臥不安?！币榔渑R床表現(xiàn)可歸屬于“水腫”“心悸”“喘證”“心脹”“心水”“水病”等范疇;《素問·水熱穴論》:“水病者,下為胕腫大腹,上為喘呼不得臥者,標本俱病,故肺為喘呼,腎為水腫……水氣之所留也?！薄端貑枴け哉摗吩?“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘?！薄督饏T要略》曰:“心水者,其人身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”。中醫(yī)學從整體和局部的觀點對該病進行解析,且目前被各醫(yī)家廣泛應用于臨床治療。

郭維琴教授認為心脹病病位在心,與肺、脾、腎、肝密切相關;病性為虛實夾雜,虛為本,臟氣虛衰,因虛致實生痰、飲、水、瘀。該病病因復雜,或有外感六淫病邪或過度勞累而誘發(fā);或稟賦異常,復感六淫之邪直犯心體,耗傷心氣;或藥物損傷,藥毒入血,直傷心體。早期耗傷心氣,心為五臟六腑之大主,心氣虛可累及肺、脾、腎,肺為氣之主,腎為氣之根,脾為氣血生化之源。肺失肅降,脾失運化,腎不納氣,臟氣虛衰,必傷及元氣。氣虛日久及陽,腎陽虧虛,脾陽不振,終損傷元陽,氣血運行失常,三焦水道不利,水飲內停,凌心犯肺,泛溢全身,使心悸、喘憋及水腫加重;水飲泛溢肌膚,內臟間隙可表現(xiàn)為水腫、鼓脹、懸飲;心行血,肝藏血,心氣虧虛則心血瘀阻,肝失疏泄則藏血異常,瘀結脅下,形成瘕積,可表現(xiàn)為頸部青筋、爪甲青紫。

郭維琴教授治病謹守機要,治病求本。虛者補之,損者益之,自擬益氣瀉肺方治療,組方:黨參20 g,紅芪20 g,桑白皮12 g,葶藶子15 g,澤蘭15 g,豬苓15 g,茯苓1 5 g,車前子20 g,丹參20 g,紅花10 g。郭維琴教授治療該病在用藥上獨具匠心,善用紅芪、黨參相配伍,大補元氣,取保元之意。紅芪為黃芪的一個亞種,是黃芪中的上品,味甘,性微溫。歸肺、脾經,具有補氣升陽,利水消腫,行滯通痹,兼清虛熱之功效;常用于氣虛乏力,中氣下陷,氣虛水腫,內熱消渴。黨參,味甘,性平;補元氣,益中氣,和胃生津,祛痰止咳。張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·人參解》記載:“人參之種類不一,古所用之人參,方書皆謂出于上黨,即今之黨參是也?！薄耙划斁貌≈?元氣虧損,人參兼能固元氣也”。郭維琴教授在開具處方過程中,根據(jù)病情取用紅參、人參、黨參、太子參、西洋參等以補元氣。郭維琴教授治療該病以益氣活血法貫穿始終,以助化瘀行水、通利脈道。郭維琴教授善于應用丹參、紅花為藥對,配澤蘭,活血利水,同時加用“角藥”片姜黃、郁金、枳殼,疏利肝氣,增強肝之疏泄以助心行血,達到補心氣、通血脈的目的,與益氣藥紅芪、黨參相配伍,活血行水而不傷正。郭維琴教授治療該病常瀉肺利水,通利三焦水道,從上、中、下三焦論治痰飲水濕。上焦以桑白皮、葶藶子瀉肺利水,中焦以茯苓、蒼術或/和白術健脾利濕,下焦以豬苓、澤蘭、車前子,滲濕利水,而不傷陰。郭維琴教授治療該病常溫補心、脾、腎,以助元氣生發(fā)。以桂枝、薤白溫通心陽,干姜、蓽茇溫運脾陽,重則加菟絲子、補骨脂、淫羊藿、制附子等溫補腎陽,腎為五臟精氣之根,內藏元陰、元陽之氣;溫補腎陽,以助振元陽之氣。在此基礎上,常配用以棗仁、遠志養(yǎng)心調肝?！蛾庩枒蟠笳摗吩?“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,故虛則補其母?，F(xiàn)代藥理學研究顯示,中藥紅芪可以改善血液循環(huán),促進血管新生,提高免疫;鬼箭羽、澤蘭可抗心肌缺血、抗氧化、降低全血黏度、增加小鼠抗缺氧時間;紅花中的黃酮類化合物有輕度興奮心臟、降低冠狀動脈阻力、增加冠狀動脈流量和心肌營養(yǎng)性血流量的作用;黨參可增強機體免疫功能,有強心、抗休克、調節(jié)血壓、抗心肌缺血和抑制血小板聚集作用;葶藶子有增強心肌收縮功能,抗心力衰竭,對心肌有明顯的保護作用,且當黃芪、葶藶子作為藥對聯(lián)合使用時可多通道作用于心臟,其中涉及的靶標HSP90AA1 能改善心臟功能、抗心肌細胞凋亡與抗心律失常[6-10];從藥理學角度分析本病案的2 例病人,通過中藥治療有效改善了癥狀,心臟EF 明顯提高,可能與中藥改善心臟氧供需求有關,從而改善心功能,增加射血分數(shù),提高生活質量。

郭維琴教授治療擴張型心肌病以治病求本為原則,益氣活血、瀉肺利水為治療大法,益氣活血貫穿治療始終,用藥喜補氣重視大補元氣,溫振陽氣(通心陽、溫脾陽、補腎陽)以資元氣生發(fā);利水重視瀉肺利水,通利三焦水道;化瘀重視益氣活血,化瘀行水而不傷正氣;元氣受損,恢復較難,需要長期堅持服藥。