史默怡,陳曉喆,符德玉

作者單位 1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西結(jié)合醫(yī)院(上海200437);2.上海市中醫(yī)藥大學(xué)

心悸是常見(jiàn)的臨床癥狀,發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì),癥狀多見(jiàn)心慌難過(guò),悸動(dòng)不安,自覺(jué)心臟重搏不能自主,同時(shí)可伴有善驚易恐、憂(yōu)思焦慮、急躁易怒、倦怠乏力。治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)氣法與理氣法,遣方用藥時(shí)需分清補(bǔ)益與祛邪的主次權(quán)重,為防止病情反復(fù)推薦綜合的治療方法。符德玉教授,博士生導(dǎo)師,主任醫(yī)師,上海中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才,從事中醫(yī)防治心血管疾病三十余年,現(xiàn)將其辨證論治和防治心悸的思路和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

心悸的病機(jī)虛實(shí)相兼,虛證更為多見(jiàn),更為關(guān)鍵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》:“心者君主之官,神明藏焉,其華在面,其充在血脈”,心悸虛者多與氣血不足,甚至大氣下陷導(dǎo)致心失所養(yǎng)密切相關(guān)?；蛴幸蛱撝聦?shí),氣血不能如期而至營(yíng)養(yǎng)心神。因此,臨床遣方用藥時(shí)宜分清虛實(shí)主次權(quán)重再?zèng)Q定治療策略,不可徒加攻邪或滋膩之法。

心悸病位在心,與脾、肝、腎密切相關(guān)。脾胃虛弱生化乏源,心失所養(yǎng),引發(fā)心悸。腎陰虧損,陰虛火旺,上擾心神,形成心悸。更年期女性以及生活工作壓力較大人群,可見(jiàn)肝郁氣結(jié),肝失疏泄,郁結(jié)化火,上擾心神之證。

辨兼證。血瘀可見(jiàn)胸悶不舒,胸痛時(shí)做,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或結(jié)代;痰飲有痰熱互結(jié),寒飲互結(jié)之辨,癥可見(jiàn)面部油膩,胸悶煩擾,口中黏膩,渴不飲水,嘔吐痰涎,大便不爽,舌苔厚膩,脈滑。肝風(fēng)夾濕熱痰氣上擾,可見(jiàn)頭昏頭脹,厭食腹脹,口苦泛惡,大便不調(diào),小便短赤,舌苔黃膩,脈弦數(shù)。

2 遣方用藥經(jīng)驗(yàn)

辨證勿忘先別陰陽(yáng),首先從面色、神態(tài)、飲食、二便抓住重心。

2.1 注重補(bǔ)氣與理氣 《脾胃論》言:“氣者,精神之根 蒂也”,“宗氣”聚胸中助心脈以行營(yíng)血。心脈的充實(shí)和搏動(dòng)強(qiáng)弱均勻與氣密切相關(guān)。氣機(jī)的升降出入異常,運(yùn)動(dòng)受阻可表現(xiàn)為“氣逆”“氣陷”“氣脫”“氣閉”,病在心可表現(xiàn)“驚”“悸”“悶”“痛”。在治療上補(bǔ)氣的同時(shí)更注重理氣,用藥多配伍理氣和行氣藥,行氣的同時(shí)也避免甘緩壅滯氣機(jī)。對(duì)氣虛、氣陷明顯的病人另久煎人參取汁與藥液相兌,或予升陷湯。補(bǔ)心氣常用桂枝、炙甘草、景天三七。

2.2 靈用合方,適時(shí)攻補(bǔ),安和五臟 心悸病程早期病機(jī)較單一,久病病機(jī)復(fù)雜,可涉及多個(gè)臟腑,表現(xiàn)為虛實(shí)相兼,表里相兼,氣血同病。使用合方要點(diǎn)為緊扣病機(jī),體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施,寒溫并用,整體與局部兼顧。應(yīng)用合方可有病機(jī)相合、病癥相合、藥力相合之法,以期提高治療效果。符德玉教授常用的合方有:歸脾湯與逍遙方、自創(chuàng)降壓方、二仙湯、三仙湯、六味地黃丸、葶藶大棗瀉肺湯、二陳湯的合方;逍遙散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、四逆散與梔子豉湯、黃連溫膽湯合方;另外組合加減方劑:補(bǔ)陽(yáng)還五湯、天麻鉤藤飲、八珍湯、三仁湯。對(duì)脾虛泄瀉病人,可予理中劑為末外敷于臍中。

2.3 妙用疏肝解郁法 《素問(wèn)·血?dú)庑纬芍酒吩?“行樂(lè)志苦,病傷于脈。”心主血脈?，F(xiàn)代人因工作生活環(huán)境,導(dǎo)致長(zhǎng)期焦慮緊張,思慮過(guò)多,睡眠不足,又缺乏體育活動(dòng),久之,氣血不順,病生于心脈。《靈樞·口問(wèn)篇》云:“心者,五臟六腑之主也,憂(yōu)愁則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！币虼?在治療中采用疏肝之法,使用四逆散、小柴胡等柴胡劑,對(duì)年齡較小及就診時(shí)除心悸外無(wú)明顯不適主訴的病人,可取得良好療效。

2.4 巧用生鐵落 生鐵落,具有平肝鎮(zhèn)驚、解毒斂瘡、補(bǔ)血之效,味辛,性涼,歸心、肝經(jīng)。生鐵落飲,最早論述見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,只生鐵落一味,后世在此方上加減配伍治療癲狂癇,在明·張介賓《景岳全書(shū)》、明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》、清·程鐘齡《醫(yī)學(xué)心伍》中均有描述,以大劑量(80～120 g)煎湯帶水,再納入他藥。心藏神,諸惕驚悸皆傷神,神傷臟腑乃應(yīng)。符德玉教授在治療心悸心虛膽怯,肝陽(yáng)上亢證型,特別是兼見(jiàn)失眠多夢(mèng)噩夢(mèng)煩擾者,遣方時(shí)不忘加生鐵落配伍,可起到重鎮(zhèn)、清心、安神、滌痰之效,其作用機(jī)制包括:金克木之制,具有下氣之功。常用劑量15～30 g,久煎,幾劑見(jiàn)效。但因其性涼,且為金屬,遂不可久服,肝、脾、胃虛寒者忌服。另有現(xiàn)代醫(yī)家使用生鐵落治療臟燥、小兒疳積、神經(jīng)衰弱,概其潛陽(yáng)鎮(zhèn)逆開(kāi)結(jié)之功[1]。

2.5 運(yùn)用綜合的調(diào)節(jié)體質(zhì)理念 心悸病人病情容易反復(fù),“愈后防復(fù)”的治療理念應(yīng)貫穿整個(gè)疾病的治療中。人體的體質(zhì)狀態(tài)是有差異的,調(diào)和體質(zhì),將有助于改善預(yù)后。通過(guò)功法的練習(xí)改善體質(zhì),不失為好的方法,符德玉教授推薦八段錦和自創(chuàng)恬淡疏肝調(diào)息操。恬淡疏肝調(diào)息操是由五禽戲中“鹿戲”化載而來(lái),簡(jiǎn)單易學(xué),適和廣大辦公人員及老年人操作。其功法動(dòng)靜相兼,神與形合,有助于氣血流通,疏肝理氣,通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期操練本類(lèi)功法操可鞏固治療。

音樂(lè)同樣具有很好的心理疏導(dǎo)、安和五臟作用?！稑?lè)記》曰:“樂(lè)者樂(lè)也,琴瑟樂(lè)心;感物后動(dòng),審樂(lè)修德;樂(lè)以治心,血?dú)庖云??！薄独礤壩摹ぢ匝浴肥且槐緦?zhuān)門(mén)記述外治法的論著,云:“七情之病,看花解悶,聽(tīng)曲消愁,有勝于服藥者也”。古書(shū)記載金元四大家張子和在《儒門(mén)事親》中記載了多例音樂(lè)治病的醫(yī)案,目前的臨床研究也證實(shí)五行音樂(lè)改善心血管疾病后焦慮抑郁狀態(tài),促進(jìn)康復(fù)。在臨床中通過(guò)五音對(duì)五臟、五志的關(guān)系選用不同的音樂(lè),例如:對(duì)于肝郁氣滯、脅肋脹悶的病人選聽(tīng)《姑蘇行》《鷓鴣飛》《春風(fēng)得意》等具有促進(jìn)氣機(jī)上升宣發(fā)的角調(diào)音樂(lè);對(duì)心脾虛弱、神疲乏力、行寒肢冷的病人選用《紫竹調(diào)》《喜相逢》《山居吟》等促進(jìn)氣機(jī)升提的音樂(lè);對(duì)心煩意亂、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟病人選用《梁祝》《梅花三弄》《平沙落雁》等具有潛降作用的羽調(diào)音樂(lè)。音樂(lè)治療因其具有生理心理效應(yīng),調(diào)和病人體質(zhì),安和五臟,鞏固治療,改善預(yù)后。

3 典型病例

病人,女,66 歲,2018 年5 月9 日初診,因心悸1個(gè)月,低熱2 周就診,病人既往有高血壓病史10 年,動(dòng)脈粥樣硬化病史,腦梗死個(gè)人史,甲狀腺結(jié)節(jié),糖耐量異常。1 個(gè)月前因感冒后出現(xiàn)心悸頻作,心悸不寧,時(shí)有頭暈,休息后改善,無(wú)黑朦,無(wú)明顯惡習(xí)嘔吐,心電圖檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。平素易煩躁焦慮,口干,日間低熱2 周(37.8 ℃),汗出乏力,動(dòng)則加劇,喜熱飲,納谷不香,小便調(diào),大便稀薄,夜寐欠安,入睡困難,舌胖苔白膩,脈弦細(xì)。四診合參,中醫(yī)辨證為心悸,證屬肝郁脾虛。予小柴胡湯加減,組方:柴胡12 g,姜半夏9 g,黨參12 g,炙甘草9 g,黃芩9 g,生姜6 g,大棗4 枚,炒扁豆12 g,山梔子9 g,淡豆豉18 g,淡竹葉9 g。7 劑,水煎服,每日1 劑,早晚分服。二診,病人自覺(jué)漸舒,心悸改善,每周發(fā)作2 次或3 次,余癥同前。二診予小柴胡湯合三仁湯(苦杏仁9 g,白豆蔻3 g,炒米仁18 g,滑石15 g,厚樸9 g)加生鐵落30 g、酸棗仁20 g、夜交藤15 g,音樂(lè)處方:《姑蘇行》《鷓鴣飛》,并囑練習(xí)恬淡疏肝調(diào)息操。三診,病人心慌、心悸較前明顯改善,偶有發(fā)作,低熱已休,心煩焦慮較前改善,睡眠、血糖亦較前改善。予二診方加炒二芽各30 g。四診,病人自訴心悸未見(jiàn)明顯發(fā)作,服藥后覺(jué)舒,心情明朗,夜寐及飲食均改善,舌胖苔薄白,脈細(xì),遂予小柴胡湯合歸脾湯,并囑如見(jiàn)效可不需復(fù)診,但仍需堅(jiān)持音樂(lè)及練操善后。

按語(yǔ):此病人病機(jī)虛實(shí)夾雜,可見(jiàn)氣郁、氣虛、痰濁之象,治療時(shí)分緩急主次,病人素有肝郁氣滯兼有痰濁,復(fù)感外邪,導(dǎo)致邪犯少陽(yáng),樞機(jī)不利,出現(xiàn)心悸,往來(lái)寒熱,口干,胃納不馨,亦見(jiàn)氣郁痰濁化熱之象,遂首診予小柴胡湯合梔子豉湯,和解少陽(yáng)、疏肝解郁、清熱除煩,以除表之急,為標(biāo)本兼治。二診予小柴胡合三仁湯,著重疏肝化濕除熱,并予生鐵落、酸棗仁、夜交藤,重鎮(zhèn)、清心、安神、滌痰。三診兼顧健脾和胃,效不更方。四診時(shí)可見(jiàn)痰濁漸化,少陽(yáng)得和,故以小柴胡湯合歸脾湯善后,以疏肝健脾補(bǔ)氣。四診后病人再未復(fù)診。