徐舒欣,姚魁武

心律失常屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“驚悸”“怔忡”等范疇,臨床上多呈發(fā)作性,心律失常病人往往伴隨失眠癥狀,以病人胸悶、心悸伴入睡難、眠淺易醒,醒后不易入睡,睡眠質(zhì)量下降,日間注意力、記憶力下降等為主,一定程度上還會出現(xiàn)呃逆、腹脹等現(xiàn)象。中醫(yī)認為心律失常伴失眠出現(xiàn)的病機多為心腎陰陽不交,水火共濟失調(diào),故交通心腎、調(diào)和陰陽是該病的基本治療原則。

1 心律失常和失眠相互影響

心律失常和失眠關(guān)系密切,兩者在一定程度上相互影響。首先,失眠所引起的睡眠質(zhì)量降低是心律失常發(fā)生的一個誘發(fā)因素[1]。尤其是對心律失常評分、室性期前收縮次數(shù)和房性期前收縮次數(shù)影響較大,入睡時間延長、睡眠時間不足可能會加重成對室性期前收縮的發(fā)生次數(shù)。其次,心律失常病人常伴有不同程度的失眠癥狀。一方面是因為疾病發(fā)作頻繁,頻繁發(fā)作的期前收縮會影響到睡眠,“神安則寐,神不安則不寐”;另一方面是心律失常病人患病以后,容易引發(fā)焦慮或抑郁導(dǎo)致失眠[2],“耿耿不寐,如有隱憂”,受疾病所產(chǎn)生的憂愁、思慮等情志的影響導(dǎo)致不寐[3],情志不暢致神明擾亂,不能安寐。

2 心律失常伴失眠的發(fā)病機制在于心腎不交

從根本上說,疾病的發(fā)生主要是陰陽失調(diào)的結(jié)果。陰陽應(yīng)處于消長平衡的狀態(tài)則邪不可干,若出現(xiàn)陰陽的偏盛或偏衰,則會出現(xiàn)相應(yīng)的病理改變。心有陰陽,腎亦有陰陽,心與腎的陰陽能夠互相交濟。在機體正常的生理狀態(tài)下,心火下達腎水,腎水上濟心火,則心神安定,陰平陽秘。心悸少寐的病機多為心腎不交、陰陽虧虛,這與現(xiàn)代人生活節(jié)奏緊張、思慮過度有關(guān),長此以往的生活節(jié)奏和習(xí)慣易暗耗人的心陰,虛火上炎,形成心之虛火向上,命門之火虛下,心腎不能相交的病理機制。《雜病證治準繩》曰:“蓋心為君火,包絡(luò)為相火,火為陽,陽主動,君火之下,陰精承之,相火之下,水氣承之……若乏所承,則君火過而不正,變?yōu)闊?相火妄動,既熱且動,豈不見心悸之證哉。”其次,“年四十而陰氣自半也,起居衰矣”,中老年人腎氣漸衰,腎陽不足,制約心火之力不足,也是心悸少寐發(fā)生的常見原因。多數(shù)醫(yī)家對心律失常伴失眠病機的認識亦多以心腎為主,在心陽虛基礎(chǔ)上發(fā)展為心腎陽虛,或氣陰兩虛,繼而陰陽兩虛,因虛致實,虛實夾雜。陳伯勤認為心悸少寐最終的病理變化均是氣陰兩傷,心神失養(yǎng)[4]。郭士魁認為該病形成的基本原因為陽虛,以及在陽虛基礎(chǔ)上所形成的心失所養(yǎng)而發(fā)生脈結(jié)代[5]。

3 交通心腎、調(diào)和陰陽是心律失常伴失眠的基本治療原則

“交通心腎”為心腎之間相互通達、協(xié)調(diào)之意,交通心腎法,是指運用方藥達到滋心陰、降心火、溫腎陽、安心神,平衡陰陽的作用[6]。早在《中藏經(jīng)》已有記載心腎相交的雛形,“火來坎戶,水到離肩陰陽相應(yīng),乃為和平”,提出陰陽相交相應(yīng)的觀點,直至發(fā)展到后來的代表方交泰丸,才將這一治法流傳更廣,“欲補心者須實腎,使腎得升欲補腎者須寧心,使心得降……乃交心腎之法也?！苯惶┩枰渣S連、肉桂搭配,使上下交通,水火既濟,陰陽平衡。水火既濟,交泰之象即成,心悸夜寐不寧諸癥自消。另外,臨床上也常用酸棗仁湯養(yǎng)心陰安心神,桂枝甘草龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽,百合地黃湯滋陰清熱、安神定志等方取“交泰”之意治療心律失常伴失眠。

“調(diào)和陰陽”從屬于“和法”[7]?！昂头ā弊钤绯霈F(xiàn)在《傷寒明理論》里,原為和解表里之意,時至今日,“和法”思想在臨床應(yīng)用范圍不斷擴大,通過順應(yīng)機體陰陽自和的思路,調(diào)和臟腑、陰陽等之間的不平衡,使之達到陰平陽秘的狀態(tài),亦稱為“和法”[8]。名老中醫(yī)蒲輔周曾說過:“和解之法,具有緩和疏解之意。使表里寒熱虛實的復(fù)雜證候,臟腑、陰陽、氣血的偏盛偏衰,歸于平復(fù),寒熱并用,補瀉合劑,表里雙解,苦辛分消,調(diào)和氣血,皆謂和解”。

交通心腎、調(diào)和陰陽是心律失常伴失眠的基本治療原則,治療時理當交通心腎,水火既濟,同時調(diào)和陰陽,養(yǎng)心安神,順應(yīng)陰陽的平和之性。另外,心腎不交除了與心腎相關(guān),與肝膽脾胃均密切相關(guān)[9]。肝膽是交通心腎的樞紐,肝膽功能失調(diào)可導(dǎo)致心腎不交,“胃為腎之關(guān)”,“胃不和則臥不安”故交通心腎必須注重胃氣。脾胃功能失調(diào)亦影響心律失常伴失眠的病情轉(zhuǎn)歸,故治療時往往兼顧心胃,以“降胃氣、通心脈”為思路[10],靈活遣方用藥。

3.1 交通心腎,水火既濟 “心本乎腎,所以上不寧者,未有不由乎下”,心氣暢達且夜臥安定則心氣必降于腎,心腎交濟失和就容易出現(xiàn)心陰暗耗,心律失常伴失眠等癥狀,治療時應(yīng)交通心腎以定悸安神,代表方劑有交泰丸等。黃連、肉桂為交泰丸,常用于治療不寐、心悸等病證[11],《本草新編》曰:“以黃連瀉火者,正治也;以肉桂治火者,從治也……心不交于腎,則日不能寐;腎不交于心,則夜不能寐矣。黃連與肉桂同用,則心腎交于頃刻,又何夢之不安乎?！敝荚谕ㄟ^黃連清心火除煩,肉桂下安腎臟,制約傷陽之性,又無助火之弊,既“壯水之主,以生精血”,又“益火之原,以生陽氣”,心腎相交,陰陽調(diào)和,水火既濟則心悸,怔忡,失眠自除[12]?！吨赜啅V溫?zé)嵴摗芬仓赋?“瘥后怔忡乃水衰火旺,心腎不交也,宜補水養(yǎng)心,朱砂安神丸最妙,半夏秫米湯合交泰丸尤捷?！?/p>

3.2 調(diào)和陰陽,養(yǎng)心安神 該病與陰陽失交關(guān)系密切[13],“人生有形,不離陰陽”,“陽氣自動而之靜,則寐……不寐者,病在陽不交陰”,在治療心律失常伴失眠的病人的時候,同時應(yīng)注重調(diào)和陰陽。然陰陽失調(diào)亦有所主,現(xiàn)代社會生活節(jié)奏快,睡眠質(zhì)量差,飲食偏辛辣,思慮過度也成為當代人的生活常態(tài),往往容易耗氣傷陰,導(dǎo)致心陰不足?！夺t(yī)效秘傳·不得眠》將病后失眠病機分析為“夜以陰為主,陰氣盛則目閉而安臥……心主血,大下后則陰氣弱,故不眠?！币虼水旉幯蛔?無力鼓動血脈而產(chǎn)生心慌心悸時,常伴有陰虛陽亢,虛熱內(nèi)生煩擾所致的夜眠多夢。治療時調(diào)和陰陽,養(yǎng)心安神,配合寧心鎮(zhèn)靜之品,促進臟腑調(diào)和,代表方劑有炙甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、百合地黃湯等。運用“心腎同治”法,方用桂枝加龍骨牡蠣湯等加減時輔以溫腎陽藥,治療心律失常伴失眠病人時能取得不錯療效?！督饏T要略論注》:桂枝、芍藥,通陽固陰;甘草、姜、棗,和中、上焦之營衛(wèi),使陽能生陰,而以安腎寧心之龍骨、牡蠣為輔陰之主。酸棗仁湯養(yǎng)血安神,滋陰補腎,治療心腎不交型虛煩失眠,心悸不安為主的心律失常伴失眠療效顯著[14-15],而若陰陽失調(diào),陰虛之象較重,可合用百合地黃湯[16]。

3.3 交濟上下,兼顧胃氣 交通心腎不僅和心腎相關(guān),同時也和肝膽脾胃的關(guān)系密切。心腎通過肝膽樞機的運轉(zhuǎn)而上下交濟,同時,脾胃在交濟上下之中扮演的角色尤為重要。脾胃居于心腎之間,心腎的交濟一定程度上依賴脾胃的榮養(yǎng),“心腎不能自交,必謀中土”。脾胃氣機之升降,推動調(diào)節(jié)心腎陰陽水火之升降,交通心腎需要兼顧胃氣,胃氣失和,陽氣浮越,上下失制,故見心中怔忡,夜臥不安,因此“胃不和則臥不安”。四逆散為調(diào)和樞機的常用方,切合本病的治療思路。柴胡升發(fā)陽氣,疏肝解郁,白芍收斂陰氣,養(yǎng)血柔肝,諸藥合參益脾胃之氣,和中自愈。另外,“入腎之藥,先入于胃”,心律失常伴失眠病人若沒有胃氣脹滿等諸癥,在治療用藥時也應(yīng)兼顧脾胃[17],養(yǎng)護正氣。人以胃氣為本,兼顧胃氣則上下交濟,臨床常佐以健脾和胃之藥鞏固治療。

4 典型病例

病人,男,39 歲,主訴間斷心慌、心悸月余,自覺脈搏有過期前收縮動。入睡困難,多夢,平時工作緊張,易急躁。食后腹脹,呃逆下午頻發(fā),大便可。舌淡紅,苔稍白膩,脈沉細。中醫(yī)診斷:心悸,不寐,辨證分型:心腎不交,肝脾不和證。治療予交通心腎,調(diào)和肝脾為主。方用百合地黃湯合交泰丸合桂枝加龍骨牡蠣湯合四逆散加減,組方:百合15 g,生地15 g,知母15 g,黃連6 g,肉桂3 g,桂枝10 g,炙甘草10 g,煅龍骨15 g,煅牡蠣15 g,珍珠母30 g,柴胡10 g,枳殼10 g,白芍15 g,厚樸8 g。共7 劑,早晚溫服。二診心悸緩解明顯,呃逆減少,夜眠變化不大,大便如前,舌稍紅,苔薄白,脈沉。原方黃連加至8 g,加夜交藤15 g、蓮子心6 g、麥冬12 g、五味子12 g。三診原方繼續(xù)服用后,癥情基本穩(wěn)定。按語:病人主訴間斷心慌、心悸,自覺脈搏有過期前收縮動,入睡困難,多夢,平時工作緊張,易急躁,提示勞心過度而消耗陰液,“心火陽光,如照像之鏡,腦髓陰汁,如留影之藥。光照于陽,而形附于陰,是以經(jīng)久不脫?！倍I藏志,心腎相交,水火相濟,上交于腦,神明出焉,故以百合地黃湯合交泰丸交通心腎,滋陰清熱,安神定志,合珍珠母以收養(yǎng)心氣而安神。輔以桂枝加龍骨牡蠣湯扶心之陰陽,桂枝、甘草心甘化陽,芍藥、甘草酸甘化陰,加龍骨、牡蠣潛納浮越之陽氣,加強斂神定志,潛鎮(zhèn)安神之功。病人食后腹脹,呃逆下午頻發(fā),心腎上下交濟也依賴于氣機調(diào)暢,故以四逆散調(diào)和肝脾,則心腎陰陽之氣自相順接,合厚樸以和脾胃,除脹滿。二診守方加黃連、蓮子心清心去熱,加五味子、麥冬寧心安神,加強益氣養(yǎng)陰之效,加夜交藤養(yǎng)心安神。

5 小 結(jié)

心腎相交作為五臟相關(guān)理論的一個組成部分,體現(xiàn)了傳統(tǒng)中醫(yī)“天人合一”的整體觀,即心腎之間的關(guān)系,心腎與陰陽的關(guān)系,心腎與它臟及外部環(huán)境的關(guān)系。故本文認為心律失常伴失眠的治療應(yīng)遵從這一思路,以和合思想為軸心,治療以交通心腎,調(diào)和陰陽為主,提出三點治則。其一,交通心腎,水火既濟。心與腎在生理和病理上均相互影響,治療時應(yīng)交通心腎以定悸安神,運用交泰丸等。其二,調(diào)和陰陽,養(yǎng)心安神。該病與陰陽失交關(guān)系密切,故在交通心腎的基礎(chǔ)上應(yīng)注重調(diào)和陰陽,運用炙甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯、酸棗仁湯、百合地黃湯等。其三,交濟上下,兼顧胃氣。從整體著眼,從傳統(tǒng)的心腎治法中跳脫出來,交通心腎與肝膽脾胃均相關(guān),擴展為肝膽脾胃的綜合治療,尤其應(yīng)注重胃氣的調(diào)護。在臨床工作中,應(yīng)結(jié)合多法共同治療疾病。另外,心律失常伴失眠的調(diào)護需要配合良好的心態(tài)[18],“若人能養(yǎng)慎,不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò); 適中經(jīng)絡(luò),未流傳臟腑,即醫(yī)治之。”注重規(guī)律生活,合理膳食,積極治療,心律失常伴失眠可以得到顯著改善。