郭艷瓊,劉金鳳,劉如秀

作者單位 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(北京100053)

心律失常是常見(jiàn)的心血管疾病,臨床表現(xiàn)多樣,可加重原有心臟疾病的進(jìn)展,最終導(dǎo)致病人死亡,嚴(yán)重威脅人類健康,占心內(nèi)科住院病人的26.8%[1-2]。其中心房顫動(dòng)所占比例最高(35.0%),其他依次為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(28.0%)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征(11.9%)和室性期前收縮(11.6%)。研究顯示,抗心律失常西藥在安全性方面存在問(wèn)題,其毒副作用和遠(yuǎn)期療效是困擾臨床的重要問(wèn)題之一,而我國(guó)抗心律失常藥物正逐漸向中藥傾斜[2]。

中醫(yī)學(xué)并無(wú)“心律失?！边@一病名,但對(duì)其病因病機(jī)、診斷、癥狀等描述頗多,多散見(jiàn)于“心悸”“怔忡”“胸痹”“遲脈證”“厥證”等。中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)整體觀念,五臟六腑相互關(guān)聯(lián),心與腎關(guān)系尤為密切,且早在先秦時(shí)期,《內(nèi)經(jīng)》就有從心腎相關(guān)理論方面論述心悸的記載。二者生理功能正常、各司其職,不僅能維持自身的動(dòng)態(tài)平衡,對(duì)機(jī)體整體的動(dòng)態(tài)平衡亦有重要作用;反之,若二者生理關(guān)系失去動(dòng)態(tài)平衡,出現(xiàn)“心腎不交”,則會(huì)出現(xiàn)各種病癥。導(dǎo)師劉如秀教授師從國(guó)醫(yī)大師劉志明,長(zhǎng)于從腎論治心律失常類疾病,辨證論治,經(jīng)方化裁,在室性期前收縮、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等多種心律失常類疾病的治療方面均取得了較好的臨床效果。劉如秀教授認(rèn)為心腎不交即為心律失常類疾病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī),現(xiàn)將劉如秀教授治療心律失常經(jīng)驗(yàn)及驗(yàn)案報(bào)道如下。

1 室性期前收縮

1.1 病因病機(jī) 室性期前收縮是由房室結(jié)以下的異位起搏點(diǎn)產(chǎn)生心室激動(dòng)提前引起心肌除極的心搏,是一種常見(jiàn)的心律失常[3]。臨床以心中悸動(dòng)、驚惕不安、不能自主為主要表現(xiàn),常伴胸悶、氣短乏力、失眠、健忘、眩暈耳鳴等,癥狀以陣發(fā)為多,可因勞累、情緒激動(dòng)等誘發(fā),多屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇,發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。

劉如秀教授認(rèn)為,期前收縮發(fā)生的根本病機(jī)在于心腎陰虛,正如《類經(jīng)》言,心悸的根本病因謂“真陰之虛”。腎精虧虛,心失所養(yǎng),氣虛不得固,乃致心氣外泄,心中動(dòng)悸不安。劉如秀教授依據(jù)長(zhǎng)期的臨證經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),中藥治療不同年齡段室性期前收縮的療效不盡相同,年輕病人療效優(yōu)于老年病人[4]。劉如秀教授認(rèn)為此現(xiàn)象的根本原因在于中青年病人腎氣尚且充盈,生機(jī)未衰,經(jīng)短期的治療與調(diào)養(yǎng)即可見(jiàn)到明顯的效果;而老年人素體精血虧虛,天癸已竭,生機(jī)已衰,五臟虛衰,治療難度大,所需時(shí)間長(zhǎng),很難在短期內(nèi)達(dá)到明顯的治療效果或療效欠佳,此病理變化特點(diǎn)與發(fā)病年齡特點(diǎn)基本一致。亦有不少病人因熬夜、勞累、情緒刺激等外在因素誘發(fā)。針對(duì)此類病人,劉如秀教授認(rèn)為起病緩者多因社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈、壓力大,很多病人,特別是年輕病人起居無(wú)常,勞心、勞神耗傷氣陰,暗耗精血,內(nèi)外相合,氣陰兩傷而致病;對(duì)于起病急者,則多因外部因素致心氣驟奪而大虛,然腎精未能及時(shí)上濟(jì)養(yǎng)心,使陽(yáng)浮于上,陰不斂陽(yáng)而發(fā)病,均為本虛標(biāo)實(shí)之證。所以劉如秀教授強(qiáng)調(diào)室性期前收縮的治療,中青年病人要以養(yǎng)陰益氣為主,老年病人要以滋腎寧心為主。臨證之時(shí)多以炙甘草湯、柏子養(yǎng)心湯、四逆湯、桂甘龍牡湯等加減論治,療效顯著。

1.2 驗(yàn)案 病人,女,56 歲,2019 年4 月18 日初診。陣發(fā)性心慌1 年,加重伴胸悶1 周。病人1 年前因勞累后突然出現(xiàn)心慌,陣發(fā),休息后可緩解,此后心慌時(shí)有發(fā)作,未予重視。1 周前再次因勞累后癥狀頻發(fā),并伴胸悶不適,平素長(zhǎng)期失眠,口干喜飲,咳嗽咳白痰,腰酸腿軟,食欲欠佳,大便時(shí)干時(shí)稀,小便正常。外院就診時(shí)給予美托洛爾(倍他樂(lè)克)口服,并建議射頻消融術(shù),因病人拒絕手術(shù)遂就診于我院。查體:精神欠佳,面色稍暗,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈細(xì)弦。輔助檢查:4 月10 日動(dòng)態(tài)心電圖顯示,24 h 平均心率78 次/min,室性期前收縮22 392 次(可見(jiàn)成對(duì)二聯(lián)律、三聯(lián)律,陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速,室性融合波)。心電圖顯示:竇性心律,頻發(fā)室性期前收縮,心率77 次/min。既往高血壓病史。西醫(yī)診斷:心律失常、頻發(fā)室性期前收縮、高血壓。中醫(yī)診斷:心悸,氣陰兩虛證。治法:益氣滋陰、養(yǎng)心安神。處方:柏子養(yǎng)心湯加減。組方:黃芪10 g,太子參6 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g,甘松9 g,柏子仁15 g,酸棗仁15 g,遠(yuǎn)志9 g,茯苓9 g,麥冬9 g,柴胡6 g。每日1 劑,共14 劑。囑繼續(xù)服用倍他樂(lè)克6.25 mg,每日兩次。

2019 年4 月25 日二診,訴服藥后心慌發(fā)作頻率減少,持續(xù)時(shí)間縮短,睡眠好轉(zhuǎn)。繼服上方10 劑。

2019 年7 月9 日三診,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用上方2 月余,今復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)室性及室上性期前收縮,平均心率72 次/min,平素亦無(wú)明顯不適。處方:黃芪12 g,酸棗仁15 g,遠(yuǎn)志9 g,茯苓9 g,麥冬9 g,太子參10 g,桑椹10 g,生地12 g,炙甘草6 g,三七3 g。囑繼服中藥半個(gè)月,逐漸停用倍他樂(lè)克,必要時(shí)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖。2 個(gè)月后隨訪,病人已停藥,復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖未見(jiàn)異常,精神狀態(tài)佳,無(wú)不適癥狀。

按語(yǔ):本例病人為中年絕經(jīng)期女性,陰陽(yáng)失和,腎氣漸虧,心悸每因勞累而發(fā)或加重,加之平時(shí)長(zhǎng)期失眠,心神不得養(yǎng)、肝腎不得藏,腎陰暗耗,精血耗傷,久之形成心腎陰虛、氣陰兩虛之證。腎陰虧虛,腎水不能上濟(jì)于心,以致心火不降,獨(dú)亢于上,擾動(dòng)清竅,則頭暈耳鳴;陰血虧虛,失于滋養(yǎng),故見(jiàn)口干、便干;心氣不足,心陽(yáng)失于宣散,故見(jiàn)胸悶不舒,治宜益氣滋陰、養(yǎng)心安神,方以柏子養(yǎng)心湯加減。方中生地、桑椹滋腎養(yǎng)陰,壯水制火,且能養(yǎng)血生津;黃芪、太子參益氣;酸棗仁、柏子仁、遠(yuǎn)志、茯苓養(yǎng)血安神定志;佐以柴胡,條暢氣機(jī),通暢血脈,使胸陽(yáng)得展。諸藥合用使精血相生、心脈得養(yǎng),契合病機(jī),雖未按時(shí)復(fù)診,及時(shí)根據(jù)病機(jī)變化調(diào)整處方,但療效尚可。服藥后癥狀明顯好轉(zhuǎn),動(dòng)態(tài)心電圖顯示期前收縮消失,停藥后亦無(wú)明顯不適。

2 緩慢性心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征)

2.1 病因病機(jī) 病態(tài)竇房結(jié)綜合征是臨床上常見(jiàn)的難治性緩慢性心律失常類疾病,其患病率與年齡相關(guān)。根據(jù)其癥狀,病態(tài)竇房結(jié)綜合征屬中醫(yī)學(xué)“厥證”“脫證”及“遲脈證”等范疇,臨床以脈遲為主要特點(diǎn)。

病態(tài)竇房結(jié)綜合征以40～60 歲者居多,《千金翼方·養(yǎng)老大例》記載:“人五十以上,陽(yáng)氣日衰,損與日至,心力漸退”,《診家樞要》云:“遲為陰盛陽(yáng)虧之候,為寒、為不足”,即遲脈為陽(yáng)虛所致,陽(yáng)氣虧與病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生關(guān)系密切。劉如秀教授認(rèn)為遲脈證雖病位在心,但與腎關(guān)系密切,病機(jī)關(guān)鍵為心腎陽(yáng)虛。同時(shí)伴有疾病過(guò)程中產(chǎn)生的寒凝、血瘀、痰濕、陰虛等多種病理變化,虛實(shí)夾雜,互為因果,共同致病。腎陽(yáng)為一身陽(yáng)氣之本,腎陽(yáng)虧虛則心陽(yáng)失于溫煦,化生乏源。然心主血脈,脈中血液的正常運(yùn)行依賴于心陽(yáng)的推動(dòng)和溫煦作用。心陽(yáng)虧虛推動(dòng)力不足,則脈來(lái)遲緩;心陽(yáng)不足,不能溫煦,則血液瘀滯不行,故見(jiàn)胸悶、胸中刺痛、口唇黯淡、舌質(zhì)瘀紫或有瘀斑等寒凝血瘀之證。一身元陽(yáng)不足,脾陽(yáng)虧虛,運(yùn)化不能,水濕內(nèi)停,部分病人可見(jiàn)咳嗽咳痰,舌淡胖等陽(yáng)虛水濕不化之證。故劉如秀教授強(qiáng)調(diào)病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療的關(guān)鍵在于溫補(bǔ)心腎之陽(yáng),化寒凝之瘀,祛陽(yáng)虛之水濕,以益氣通陽(yáng)、活血化瘀、心腎同治、標(biāo)本兼顧為治則,并結(jié)合劉如秀教授經(jīng)驗(yàn)及自身的長(zhǎng)期實(shí)踐,凝練出專治病態(tài)竇房結(jié)綜合征的經(jīng)驗(yàn)方——滋腎活血方,該方由黃芪、附子、三七、炙甘草等組成,具有益氣活血、通陽(yáng)復(fù)脈的功效[5]。

2.2 驗(yàn)案 病人,女,57 歲,2019 年9 月5 日初診。反復(fù)發(fā)作心悸、頭暈10 余年,加重伴耳鳴1 個(gè)月。病人訴10 余年前開(kāi)始出現(xiàn)陣發(fā)心慌、頭暈,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院多次查心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率50～55 次/min,未系統(tǒng)診治,間斷服用參松養(yǎng)心膠囊、通心絡(luò)膠囊等,覺(jué)癥狀改善欠佳,隨后就診于我院。刻下癥:心悸頻繁發(fā)作,困倦乏力,頭暈耳鳴陣發(fā),偶有胸悶、后背部不適,畏寒,四肢不溫,納可,眠安,大便質(zhì)稀不成形,小便調(diào)。既往病史無(wú)特殊。查體:面色黯淡,口唇略顯紫紺,舌暗淡,苔薄白,脈沉遲。心電圖顯示:竇性心動(dòng)過(guò)緩,心率47次/min;動(dòng)態(tài)心電圖顯示:24 h總心搏65 076 次,平均心率45 次/min,最慢心率30 次/min,最快心率96 次/min。竇性停搏30 次,最長(zhǎng)R-R 間期2.9 s。西醫(yī)診斷:病態(tài)竇房結(jié)綜合征。中醫(yī)診斷:遲脈證,陽(yáng)虛血瘀證。治法:溫陽(yáng)活血、益氣復(fù)脈。處方:黃芪15 g,炙附子6 g(先煎30 min),太子參15 g,生地黃12 g,桂枝6 g,柴胡8 g,細(xì)辛3 g,炙麻黃6 g,川芎8 g,當(dāng)歸12 g,三七6 g,甘草9 g。14 劑,水煎服,每日1 劑。

2019 年9 月27 日復(fù)診,服藥后心悸發(fā)作頻率減少,畏寒乏力頭暈減輕,但口干喜飲,大便干,偶有胸悶。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:24 h 總心搏70 404 次,平均心率48 次/min,最慢心率36 次/min,最快心率102 次/min,房性期前收縮30 次,未見(jiàn)停搏。處方:西洋參10 g,黃精15 g,生地黃30 g,炙附子6 g,炙甘草6 g,桑椹10 g,桂枝6 g,三七3 g,知母10 g,黃芪20 g,補(bǔ)骨脂15 g。14 劑。

2019 年12 月24 日三診,病人于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服用上方近3 個(gè)月,現(xiàn)無(wú)明顯不適,諸證緩解。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖:24 h 總心搏802 93 次,平均心率55 次/min,最慢心率42 次/min,最快心率94 次/min,房性期前收縮6 次。

按語(yǔ):本例為中年女性病人,心慌胸悶,頭暈耳鳴,畏寒肢冷等陽(yáng)虛血瘀病證明顯。心陽(yáng)虧虛,功能失職,鼓動(dòng)乏力,氣血不行,故見(jiàn)面色口唇黯淡,畏寒肢冷;腎陽(yáng)不足,真陽(yáng)匱乏則臟腑功能降低,溫煦不能,心率減慢,這是心動(dòng)過(guò)緩的根本病機(jī)。法從證立,方從法出,故選用具有益氣溫陽(yáng)活血作用的自擬方——滋腎活血方加減。方中黃芪、太子參、甘草益氣助血;炙附子大辛大熱溫補(bǔ)腎陽(yáng),兼以強(qiáng)心;桂枝溫通心陽(yáng),使補(bǔ)而不滯;輔以小劑量麻黃辛溫宣散,條暢氣機(jī),與細(xì)辛、桂枝相輔相成使血脈充實(shí)、心陽(yáng)無(wú)礙;使以三七活血,血行則瘀去。二診時(shí)略有傷陰之證,調(diào)整處方,兼用益氣溫陽(yáng)之品,改用具有養(yǎng)陰之功的西洋參,并增加生地黃用量,使溫補(bǔ)而不傷陰,病人長(zhǎng)期服用癥狀緩解明顯。

3 小 結(jié)

室性期前收縮、病態(tài)竇房結(jié)綜合征都是臨床常見(jiàn)的心律失常類疾病。針對(duì)期前收縮的治療已有多類機(jī)制明確的抗心律失常藥物及趨于成熟的射頻消融技術(shù),然長(zhǎng)久的臨床運(yùn)用和研究發(fā)現(xiàn),抗心律失常類藥物亦能導(dǎo)致多種心律失常的發(fā)生,射頻消融術(shù)后亦有一定的復(fù)發(fā)率,更有部分病人因心理作用排斥西藥或射頻消融術(shù)而直接求診于中藥治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征的治療目前尚缺乏有效的口服藥,指南均推薦起搏器植入術(shù),很多病人出于對(duì)起搏器的拒絕或經(jīng)濟(jì)壓力而不能接受其治療,亦選擇中醫(yī)中藥。劉如秀教授認(rèn)為,中醫(yī)藥對(duì)心律失常的治療效果肯定,且具有很多優(yōu)勢(shì),如尚未發(fā)現(xiàn)藥物致心律失常的副作用,價(jià)格相對(duì)低廉,能根據(jù)病人病情的變化辨證論治、靈活處方,達(dá)到整體治療的目的等。劉如秀教授亦強(qiáng)調(diào),從腎論治心律失常類疾病理論充實(shí),效果顯著,但臨證的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確辨證,辨清心腎氣血陰陽(yáng)虧虛的不同及兼夾證的特點(diǎn),臨證立法,方從法出,法隨方立,方能取得較好的臨床療效。