田 穎,丁 陽(yáng)

人類的心臟有一種常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常,即隨著冠狀動(dòng)脈發(fā)育,淺層心肌可能會(huì)覆蓋于冠狀動(dòng)脈某個(gè)節(jié)段的表面,而冠狀動(dòng)脈的這一節(jié)段在心肌內(nèi)走行,這一束心肌被稱為心肌橋,而這一節(jié)段的冠狀動(dòng)脈被稱為壁冠狀動(dòng)脈。本研究綜述心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈、心臟功能的影響。

1 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈的影響

1.1 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈痙攣的影響 Saito等[1]對(duì)392 例左前降支未植入支架的病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈內(nèi)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn),結(jié)果表明,心肌橋(特別是在形態(tài)學(xué)上嚴(yán)重者)可引起更嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈痙攣。Nam 等[2]對(duì)812 例無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈疾病的心肌橋病人接受乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn),結(jié)果亦表明,重度心肌橋與冠狀動(dòng)脈痙攣的高發(fā)生率有相關(guān)性。

1.2 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈粥樣硬化的影響 Teofilovski-Parapid 等[3]對(duì)96 名自然死亡的成人心臟(男51 例、女45 例)解剖發(fā)現(xiàn),壁冠狀動(dòng)脈缺乏對(duì)粥樣硬化的保護(hù)。Nishimiya 等[4]研究中選取15 例疑似心絞痛卻不存在冠狀動(dòng)脈狹窄的左前降支心肌橋病人,通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及光學(xué)相干斷層掃描檢查發(fā)現(xiàn),壁冠狀動(dòng)脈段缺乏形成血管外膜,可能影響冠狀動(dòng)脈的形態(tài)和功能改變。丁世軍等[5]研究中選取132 例疑似或已知冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人,通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈成像檢查發(fā)現(xiàn),相對(duì)于壁冠狀動(dòng)脈的其他節(jié)段而言,近端段更容易出現(xiàn)粥樣硬化;心肌橋的厚度、壁冠狀動(dòng)脈在舒張期的受壓程度和粥樣硬化有明顯相關(guān)性。Akishima-Fukasawa 等[6]對(duì)150 例死亡病人通過(guò)計(jì)算機(jī)輔助組織形態(tài)計(jì)量學(xué)檢查發(fā)現(xiàn),心肌橋促進(jìn)在壁冠狀動(dòng)脈入口附近部位的粥樣硬化發(fā)展,特別是具有傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的病人。

安際偉等[7]研究中選取88 例因心肌橋?qū)е鹿跔顒?dòng)脈迂曲的病人,88 例無(wú)心肌橋而冠狀動(dòng)脈存在迂曲的病人,通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈成像檢查發(fā)現(xiàn),與非心肌橋病人相比,心肌橋引起的冠狀動(dòng)脈迂曲(尤其是完全心肌橋)病人粥樣硬化和輕度狹窄的發(fā)生率較低,心肌橋引起的冠狀動(dòng)脈迂曲與中度、重度狹窄發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性。Jiang 等[8]對(duì)6 774 例臨床診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或疑似冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的心絞痛病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),對(duì)于嚴(yán)重阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化來(lái)說(shuō),心肌橋可能是一個(gè)潛在的保護(hù)性因素。Zhao 等[9]選取1 718 例因心肌缺血癥狀而被懷疑為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病人,比較心肌橋分支、類型(淺/深型)、長(zhǎng)度、厚度,以及壁冠狀動(dòng)脈收縮壓和舒張壓、壁冠狀動(dòng)脈受壓程度,研究發(fā)現(xiàn)心肌橋厚度、壁冠狀動(dòng)脈收縮壓、壁冠狀動(dòng)脈舒張壓和壁冠狀動(dòng)脈受壓程度是心肌橋相關(guān)性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立影響因素。

1.3 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的影響 Ding等[10]采用“心肌橋-冠狀動(dòng)脈”模擬裝置進(jìn)行體外模擬實(shí)驗(yàn),指出“心肌橋-冠狀動(dòng)脈”模擬裝置可為體外研究環(huán)向應(yīng)力對(duì)壁冠狀動(dòng)脈的影響提供實(shí)驗(yàn)方法。Ding等[11]采用“心肌橋-壁冠狀動(dòng)脈”模擬裝置進(jìn)行體外模擬實(shí)驗(yàn),結(jié)果表明,在心肌橋的壓迫下,壁冠狀動(dòng)脈近端的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常。Javadzadegan 等[12]對(duì)10例左前降支不同長(zhǎng)度的心肌橋病人進(jìn)行血管造影和血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn),隨著心肌橋長(zhǎng)度增加,壁剪切應(yīng)力減小、血液停留時(shí)間增加。另外,Javadzadegan 等[13]對(duì)10 例左前降支不同壓縮程度的心肌橋病人進(jìn)行血管造影和血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn),隨著心肌橋壓縮程度增加,壁剪切應(yīng)力會(huì)減小,血液停留時(shí)間增加。

1.4 心肌橋?qū)跔顒?dòng)脈心肌灌注的影響 Miakinkova等[14]通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查方法,對(duì)心肌橋病人急性冠脈綜合征的病因進(jìn)行分析,認(rèn)為在無(wú)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化征象的病人中,心肌橋可能是心肌缺血的原因。趙新斌等[15]通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈成像及運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心肌灌注顯像檢查74 例左前降支單純心肌橋病人發(fā)現(xiàn),心肌橋收縮期狹窄程度與心肌缺血有顯著相關(guān)性;心肌橋長(zhǎng)度與心肌缺血無(wú)明顯相關(guān)性。Monroy-Gonzalez 等[16]通過(guò)正電子發(fā)射斷層掃描和計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈成像檢查131 例懷疑心肌缺血的病人發(fā)現(xiàn),左前降支心肌橋可能與血流灌注儲(chǔ)備受損有關(guān)。

2 心肌橋?qū)π呐K功能的影響

Okutucu 等[17]通過(guò)心率指數(shù)監(jiān)測(cè)和計(jì)算方法,比較93 例心肌橋病人及78 名性別匹配的健康受試者發(fā)現(xiàn),心肌橋會(huì)導(dǎo)致病人心率恢復(fù)指標(biāo)受損,這一表現(xiàn)在左前降支心肌橋病人中更為明顯。Nishikii-Tachibana等[18]通過(guò)靜息和運(yùn)動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè)方法,比較110 例心肌橋病人及198 名健康受試者發(fā)現(xiàn),相對(duì)于非心肌橋者,心肌橋病人由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室性期前收縮和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的頻率更高。

Seo 等[19]通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影檢查方法,比較142例早期復(fù)極病人及1 161 例非早期復(fù)極病人發(fā)現(xiàn),在非結(jié)構(gòu)性心臟病病人中,心肌橋與早期復(fù)極呈獨(dú)立相關(guān)。趙新斌等[20]通過(guò)計(jì)算機(jī)斷層掃描冠狀動(dòng)脈成像檢查方法,比較82 例左前降支單純心肌橋病人及82名健康者發(fā)現(xiàn),有無(wú)心肌橋與心臟收縮功能之間無(wú)相關(guān)性,與心臟舒張功能之間有明顯相關(guān)性;心肌橋長(zhǎng)度與心臟舒張功能之間無(wú)相關(guān)性;心肌橋厚度與心臟舒張功能呈負(fù)相關(guān)。

Zhang 等[21]通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及二維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn),在壁冠狀動(dòng)脈受壓程度≥50%的病人中,左室收縮功能和舒張功能受損。Wang等[22]通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影及三維斑點(diǎn)追蹤超聲心動(dòng)圖檢查82 例左前降支心肌橋病人發(fā)現(xiàn),隨著壁冠狀動(dòng)脈收縮壓的增加,壁冠狀動(dòng)脈灌注區(qū)的左心室舒張功能和局部收縮變形(面積應(yīng)變和縱向應(yīng)變)降低。

3 心肌橋?qū)χ饕涣夹呐K事件的影響

Aksakal 等[23]從18 250 例行冠狀動(dòng)脈造影檢查的病人中篩選出241 例存在心肌橋的病人并進(jìn)行分組比較,研究表明,癥狀和預(yù)后不是由心肌橋引起的狹窄程度決定的。

Micic-Labudovic 等[24]對(duì)975 例病人尸體進(jìn)行解剖發(fā)現(xiàn),心肌橋是導(dǎo)致心臟性猝死的因素之一。Kato等[25]對(duì)144 例應(yīng)激性心肌病病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和左心室造影,并評(píng)估住院治療效果,發(fā)現(xiàn)心肌橋是應(yīng)激性心肌病病人院內(nèi)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。Singh 等[26]選取5 例有不典型胸痛、勞力性心絞痛或呼吸困難癥狀的病例,通過(guò)門控單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層掃描心肌灌注顯像檢查發(fā)現(xiàn),即使病人沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素,心肌橋仍可能是心絞痛或猝死的潛在原因之一。Zhai 等[27]對(duì)212 例心尖肥厚型心肌病病人進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影檢查,比較其中60 例有心肌橋病人及100 例無(wú)心肌橋病人發(fā)現(xiàn),相對(duì)于無(wú)心肌橋的心尖肥厚型心肌病病人,有心肌橋的心尖肥厚型心肌病病人癥狀加重、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增大。Hostiuc 等[28]對(duì)21 篇相關(guān)文獻(xiàn)的Meta 分析顯示,心肌橋可能導(dǎo)致主要不良心臟事件。

4 心肌橋?qū)π呐K影響的爭(zhēng)議和探索

目前已有的研究表明,心肌橋使冠狀動(dòng)脈發(fā)生形態(tài)學(xué)、功能學(xué)改變,進(jìn)而影響了心肌灌注、心臟功能,以及影響了主要不良心臟事件的發(fā)生率。心肌橋與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)系存在爭(zhēng)議:心肌橋究竟是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素,還是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因素,相關(guān)觀點(diǎn)需要進(jìn)一步研究證實(shí)。另外,心肌橋?qū)π呐K結(jié)構(gòu)的影響機(jī)制和效果,目前尚未闡明,有待進(jìn)一步探索。