王偉 李玉兵 鄔垚飛 陳芬 陳紅波

超聲引導經(jīng)皮腎活檢因其導向直觀、定位準確，已被臨床廣泛應用，對腎臟病的診斷、治療及預后判斷具有重要意義[1-2]。因個體差異，臨床上極少一部分患者在超聲檢查時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)容物（如大網(wǎng)膜、腸管）突入腎后間隙，遮擋穿刺路徑，給經(jīng)皮腎活檢帶來難度。對于這種情況，筆者團隊在超聲引導下于患者腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜注射0.9%氯化鈉注射液壓迫腹后壁腹膜，使腹腔內(nèi)容物（如大網(wǎng)膜、腸管）向腎下極推移，形成理想的穿刺路徑進行經(jīng)皮腎活檢，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2019年5月至2020年5月在浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院行經(jīng)皮腎活檢明確病理診斷的慢性腎炎患者199例，其中男103例，女96例，平均年齡47歲。其中10例患者（男4例，女6例，平均年齡42歲）腎后間隙可見腹腔內(nèi)容物并遮擋穿刺路徑，在超聲引導下向腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜注射0.9%氯化鈉注射液，應用液體隔離帶輔助完成腎活檢。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.3 術前評估 患者經(jīng)皮腎活檢術前1周停用活血、抗凝及抗血小板藥物[3]并監(jiān)測血壓，以降低出血風險，結合其他檢查進行細致的超聲檢查，排除獨腎及馬蹄腎等穿刺禁忌證，確定操作方案，術前簽署超聲引導下注射液體隔離帶和腎活檢知情同意書。術中采用彩色多普勒超聲診斷儀（百盛醫(yī)療科技有限公司），凸陣探頭CA541（頻率3～7 MHz）。術中患者取俯臥位，腹部墊約25 cm厚度軟枕，充分暴露穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因注射劑5 ml局麻[4]，超聲實時引導經(jīng)皮將21G穿刺針穿刺入至腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜，緩慢注射0.9%氯化鈉注射液10～20 ml并觀察兩者是否出現(xiàn)分離，腹后壁腹膜受隔離帶壓迫向腎下極推移，暴露理想穿刺部位后進行腎粗針穿刺活檢。術后局部按壓20 min，觀察至少30 min，經(jīng)操作醫(yī)師確認無異常表現(xiàn)后局部沙袋加壓包扎。

2 結果

10例患者在注射10～20 ml隔離液后實現(xiàn)了腹后壁腹膜向腎下極推移，均有效隔離腹腔內(nèi)容物后完成經(jīng)皮腎活檢，彈射深度2.5 cm，每例患者取出組織3條，組織條約1.8 cm長，取材滿意率100%，無腸管損傷及大出血等嚴重并發(fā)癥，僅1例患者在注射隔離液后訴注射部位酸脹不適，停止注射后5 min內(nèi)不適癥狀消失。

3 討論

由于左腎下極位置較右腎下極位置高，周圍臟器對腎臟的支撐較右腎弱，故通常選擇在右腎下極為穿刺目標，在超聲引導下，活檢穿刺針經(jīng)皮穿過腰大肌（或腰方?。┻_到右腎后筋膜時囑患者屏氣，然后穿過脂肪囊和纖維囊到達腎皮質(zhì)層內(nèi)擊發(fā)活檢針完成活檢操作。但因腹膜后間隙的連通廣泛，筋膜延續(xù)復雜，且器官結構較多，在解剖學、影像診斷和臨床治療等方面，長期以來被認為是較困難和有爭議的區(qū)域，特別是在腎門及腎門以下平面腎前筋膜和腎后筋膜有4種不同的附著形式，并將其分為Ⅰ～Ⅳ型[5]。在回顧本院的腎穿刺病例中筆者發(fā)現(xiàn)，體型偏瘦、腎脂肪囊薄弱且為Ⅱ型或Ⅳ型患者中，腹后壁腹膜及腸管位于腎門到腎下極之間的腎后間隙內(nèi)，這些患者在需要進行腎活檢時，理想穿刺部位暴露不充分，此時選擇左腎為靶點進行穿刺，但是筆者發(fā)現(xiàn)仍然有患者存在腹后壁腹膜及腸腔突入雙側(cè)腎后間隙，或是左腎下極有較大的囊腫不適宜作為取材部位的情況，借鑒甲狀腺良性結節(jié)消融[6]，頸部大血管旁淋巴結穿刺活檢[7]，癌微波消融中輔助技術安全有效完成治療的方法[8]，用細的21G穿刺針穿刺至腰大肌（或腰方?。\筋膜，緩慢地注射0.9%氯化鈉注射液后會形成液體隔離帶，壓迫腹后壁腹膜及腸腔向腳側(cè)移位，從而輔助完成腎活檢穿刺操作。

本方法實施過程中應注意以下幾點：（1）明確右腎下極位置及后方毗鄰肌肉，右腎偏大或者右腎長軸與后正中線的夾角過大的患者，右腎下極位于腰方肌前方；（2）刺針進針角度一定對準腹后壁腹膜與腰大?。ɑ蜓郊。┙钅みB接處；（3）進針深度控制妥當，針尖到達腰大?。ɑ蜓郊。\筋膜后再行緩慢注射，在觀察到腹后壁腹膜明顯向腎下極方向推移后停止注射0.9%氯化鈉注射液；進針深度不宜過深，因為腎后間隙連通廣泛，在此區(qū)域注射20～30 ml 0.9%氯化鈉注射液很快會沿腎后間隙彌散，在腎腫瘤熱消融時會往此區(qū)域注射0.9%氯化鈉注射液做人工腹水隔離[9]，若穿過腹后壁腹膜，則易損傷腹腔內(nèi)容物；（4）術后局部按壓20 min，以降低出血風險。

本研究中入組的患者較少，是因為腹后壁腹膜突入腎后間隙的患者數(shù)量較少，且部分患者可以行左腎下極粗針活檢，真正需要用到此方法的只有腹后壁腹膜突入雙側(cè)腎后間隙，雙腎下極均無有效穿刺路徑的患者。

綜上所述，在實時超聲引導下腰大?。ㄑ郊。\筋膜注射液體隔離帶進行經(jīng)皮腎活檢，可以降低腹后壁腹膜及腹腔內(nèi)容突入腎后間隙所帶來的穿刺風險，值得臨床借鑒。