樸美慧

作者單位：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110016

神經(jīng)電生理監(jiān)測（Intra operative neurophysiological monitoring，IONM）近年來被廣泛應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中，具體以經(jīng)顱運動誘發(fā)電位（Motor evoked potential，MEP）為主，體感誘發(fā)電位（Somatosensory evoked potential，SEP）和肌電圖（Electromyography，EMG）為輔，可以對神經(jīng)進行完整性的監(jiān)測，減小誤差，提高特異性，避免造成不可逆損傷，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，同時提高手術(shù)安全性[1，2]。有研究表明，IONM可降低60%術(shù)后截癱的發(fā)生[3]，因此本科室特針對全麻下進行脊柱脊髓手術(shù)的老年患者，分析研究其手術(shù)過程中出現(xiàn)的IONM異常情況，具體如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取我院骨科2019年7月～2021年2月收入的63例接受脊柱脊髓手術(shù)的老年患者，其中男38例，女25例，年齡61～76歲，平均（69.2±3.21）歲，其中21例為脊柱退行性病變，10例為脊柱腫瘤，9例為脊柱畸形，16例為脊柱創(chuàng)傷，7例為脊柱感染。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法

1.2.1.1 儀器 本次研究選用美國尼高力儀器公司（Thermo Nicolet Corporation）生產(chǎn)的Endeaver CR IOMl6通道神經(jīng)電生理監(jiān)測儀，支持SEP、MEP、EMG的多方位神經(jīng)監(jiān)測手段。

1.2.1.2 SEP監(jiān)測 手術(shù)開始前，對患者的身體相應(yīng)部位進行電極的放置，監(jiān)測頻率為1次/5min，在手術(shù)關(guān)鍵步驟時增加監(jiān)測頻率。上肢位置主要為鞍狀刺激電極，設(shè)置刺激頻率2.1～4.7Hz，刺激強度為35mA，刺激間期為300μs，時間基線為50ms，濾波為30～500Hz，信號的平均疊加次數(shù)為100次，記錄在C3和C4位置。下肢為鞍狀電極，設(shè)置刺激頻率在2.1～4.7Hz，刺激強度為25mA，刺激間期為300μs，時間基線為100ms，濾波為30～500Hz，信號的平均疊加次數(shù)為100次。

1.2.1.3 MEP監(jiān)測 在患者的腹部放置雙針電極，根據(jù)手術(shù)部位的不同，監(jiān)測可能受到損傷的神經(jīng)根部位，監(jiān)測頻率為1次/5min，在手術(shù)關(guān)鍵步驟時增加監(jiān)測頻率。刺激運動功能區(qū)并給予標(biāo)志[4]，設(shè)置刺激強度為恒壓200～400V，刺激間期為500μs，多脈沖刺激，開展7個一串的系列刺激，刺激頻率為500Hz。

1.2.1.4 EMG監(jiān)測 全程持續(xù)性監(jiān)測患者肌肉自發(fā)的肌電情況，設(shè)置時間基線為2s。

1.2.2 麻醉方法 對患者進行全靜脈麻醉[5]，具體方法：先給予患者0.06mg/kg的咪達唑侖、0.2mg/kg的依托咪酯、0.2mg/kg的順式阿曲庫銨和3μg/kg的芬太尼進行麻醉誘導(dǎo)，再給予患者每分鐘80～120μg/kg的丙泊酚和0.2～1μg/kg的瑞芬太尼進行麻醉維持，并保持腦電雙頻指數(shù)（Bispectral index，BIS）在40～60。最后對誘導(dǎo)成功的患者進行20min的1μg/kg右美托咪定靜脈輸注，再以每小時0.2μg/kg維持。整個手術(shù)過程中血壓保持在80/50mmHg以上[6]。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)監(jiān)測過程中出現(xiàn)的異常情況有：對患者麻醉完成后進行的SEP監(jiān)測、MEP監(jiān)測、EMG監(jiān)測中有一種或一種以上的監(jiān)測方式無法獲得可以被解讀的波形，或者獲得的可解讀波形中出現(xiàn)異常，即SEP波幅出現(xiàn)50%以上的下降，或者潛伏期被延長10%以上；MEP波幅出現(xiàn)80%以上的下降；EMG圖形出現(xiàn)持續(xù)性動作電位。

2 結(jié)果

63例術(shù)中開展IONM的患者，正常51例（80.95%），異常12例（19.05%）。其中SEP監(jiān)測異常2例，MEP監(jiān)測異常5例，SEP和MEP監(jiān)測同時異常5例，EMG監(jiān)測未出現(xiàn)異常。

監(jiān)測異常具體原因及采取措施：①手術(shù)因素引起的監(jiān)測異常3例。其中置釘位置不佳1例、切除腫瘤手術(shù)中脊髓受到一定程度的擠壓1例、因手術(shù)操作導(dǎo)致的脊髓震蕩1例。采取螺釘更換、激素使用等干預(yù)措施后有2例電位恢復(fù)正常，且術(shù)后未再出現(xiàn)神經(jīng)癥狀；1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷，且兩周后仍未恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)。②單次追加肌松藥引起的監(jiān)測異常2例。開展四聯(lián)刺激肌肉收縮試驗(Train of four twitch test，TOF)進行肌松藥的代謝程度檢測，直至TOF＞0.5或者使用肌松拮抗劑。其中1例恢復(fù)正常，1例未恢復(fù)正常，但均無神經(jīng)功能損傷。③術(shù)中發(fā)生肌顫引起的監(jiān)測異常2例，通過加深麻醉深度、增加肌松劑的靜脈維持濃度，2例患者異常情況均得到恢復(fù)。④電磁場干擾引起的監(jiān)測異常1例。停用干擾設(shè)備后患者異常情況恢復(fù)。⑤體位擺放不當(dāng)引起的監(jiān)測異常2例。分別為在手術(shù)中患者肢體出現(xiàn)意外懸空和肢體受到一定程度的擠壓。對患者體位進行調(diào)整，妥善安置，患者波形均恢復(fù)。⑥電極線連接問題引起的監(jiān)測異常1例。重新連接、重置或更換電極線后，患者波形恢復(fù)。⑦不明原因引起的監(jiān)測異常1例。采取干預(yù)措施后仍未恢復(fù)正常。

3 討論

脊柱脊髓手術(shù)是高風(fēng)險的損傷手術(shù)，尤其是脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、固定術(shù)、腫瘤切除術(shù)等，雖然對脊髓神經(jīng)造成損傷的幾率很小，但風(fēng)險依然較高，且傷害是永久性和破壞性的（如四肢的癱瘓)，甚至造成死亡。因此為預(yù)防和減少風(fēng)險的發(fā)生，術(shù)中開展IONM是非常必要的。

SEP監(jiān)測能夠?qū)崟r反映脊髓內(nèi)部運動，主要由脊髓后索的完整性決定SEP的出現(xiàn)[7]，通過脊柱脊髓的丘腦束進行傳導(dǎo)，從而在手術(shù)中及時獲得患者肢體的運動機能狀態(tài)，進而做出及時調(diào)整，減少干擾和損傷。SEP監(jiān)測非常靈敏，可以有效測量脊髓的整體功能[8]，且可以連續(xù)，手術(shù)干預(yù)和肌松藥物對其影響也較小，因此在臨床上廣泛應(yīng)用，但是SEP監(jiān)測只能對脊髓和神經(jīng)根進行監(jiān)護，無法進行識別，而且一旦脊髓功能受到嚴重損傷，手術(shù)過程中就不能進行SEP監(jiān)測。

MEP監(jiān)測主要有兩個觀察指標(biāo)，即波幅和潛伏期，波幅的變化是對運動系統(tǒng)受到功能損傷的判定金標(biāo)準(zhǔn)[9]，當(dāng)手術(shù)過程中波幅降低程度較高，達到50%時，則需要立即停止手術(shù)操作，否則會對患者的肢體運動造成明顯的損傷，且波幅完全消失也需要停止手術(shù)操作。

EMG監(jiān)測能夠?qū)ι窠?jīng)根進行具體功能的檢測，其最大優(yōu)勢是敏感度高、操作簡單[10]，且可以實時監(jiān)測和顯示，手術(shù)操作的安全性得到保證，尤其是脊柱脊髓手術(shù)，可以對爆發(fā)式的、不正常的肌電活動進行實時監(jiān)測，發(fā)出警報，進而及時采取措施，避免損傷神經(jīng)。

本研究通過對患者的IONM異常情況進行分析發(fā)現(xiàn)，外在因素如電磁場干擾、體位擺放不當(dāng)、電極線連接問題，手術(shù)因素、單次追加肌松藥以及術(shù)中發(fā)生肌顫都會引發(fā)IONM異常，其中外在因素可以在術(shù)前避免，如電磁干擾，可以安排固定室，針對需要進行IONM的脊柱脊髓手術(shù)，將電器設(shè)備進行固定，這樣一旦發(fā)生干擾，就很容易進行排查；體位擺放妥當(dāng)，且對患者身上安置的電極線進行檢查調(diào)整，如果懷疑是電極線問題，可采取電極線阻抗的測量進行判定；手術(shù)因素主要指高危的手術(shù)操作在一定程度上有可能導(dǎo)致脊髓損傷，本研究中3例患者就出現(xiàn)此類情況，在干預(yù)后仍有1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷；肌松藥對MEP的監(jiān)測有較大影響[11]，因此有部分研究者提出建議，為了避免MEP受到肌松藥的影響，可以在誘導(dǎo)插管之后停止肌松藥的使用[12]，也可以進行TOF值檢測，TOF值可以對肌肉的阻滯程度進行反映，當(dāng)大于0.5時可以誘發(fā)MEP電位。本研究中有2例患者由于單次追加肌松藥引發(fā)異常，但是隨著肌松藥的代謝完成或肌松拮抗劑的使用，患者均恢復(fù)正常，均未造成神經(jīng)損傷。另外本研究中2例患者在手術(shù)開始時可以監(jiān)測到可解讀波形，但手術(shù)中檢測到SEP出現(xiàn)不可辨認的波形，排除外在因素和手術(shù)因素后，發(fā)現(xiàn)患者全身肌肉出現(xiàn)顫動，通過增加肌松劑的靜脈維持濃度，波形恢復(fù)正常。但IONM的使用中仍存在很多不明原因的監(jiān)測異常，還需要加大樣本研究，加深探討。

綜上所述，針對全麻下進行脊柱脊髓手術(shù)的老年患者，IONM需要多科醫(yī)生密切合作，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施，從而減少手術(shù)后機體功能障礙的發(fā)生。