曹佳城 王素霞

圍絕經(jīng)期綜合征是婦科常見(jiàn)病，其臨床特點(diǎn)多樣，如月經(jīng)紊亂、精神神經(jīng)癥狀、血管舒縮障礙、心血管疾病、骨質(zhì)疏松等。王素霞教授行醫(yī)數(shù)十載，在婦科疾病的中醫(yī)診治方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)上熱下寒是該病的重要病機(jī)，因此采用清上溫下法治之，療效卓著。本文將其運(yùn)用清上溫下法治療圍絕經(jīng)期綜合征之上熱下寒證的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 圍絕經(jīng)期綜合征概念范疇

圍絕經(jīng)期指婦女開(kāi)始出現(xiàn)絕經(jīng)趨勢(shì)至末次月經(jīng)后一年的這段時(shí)期。該時(shí)期患者因卵巢功能衰退，排卵停止，雌孕激素嚴(yán)重偏低，導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能紊亂，最終產(chǎn)生一系列生理及心理癥狀，統(tǒng)稱(chēng)為圍絕經(jīng)期綜合征，臨床常見(jiàn)煩躁易怒、眩暈耳鳴、潮熱汗出、心悸失眠、冷熱交替、肌膚麻木、焦慮抑郁等癥狀[1]。此外，卵巢手術(shù)、放射或藥物損傷卵巢功能而出現(xiàn)上述癥狀者，亦屬于該病范圍。西醫(yī)治療多采用激素替代療法，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加患心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌等的風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)稱(chēng)之為絕經(jīng)前后諸癥，散見(jiàn)于“臟躁”“百合病”“郁證”等病癥中。中醫(yī)認(rèn)為，腎中陰陽(yáng)失調(diào)是其主要病因，其證候復(fù)雜、病機(jī)多變，通過(guò)辨證論治來(lái)治療該病具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

2 病因病機(jī)辨析

圍絕經(jīng)期綜合征之上熱下寒證，其病因主要有年老體衰、情志過(guò)極和脾胃虧虛。一方面，隨著年齡的增長(zhǎng)，肝腎精血不足，真陰枯竭，陰不斂陽(yáng)，致使相火妄動(dòng)，浮游于上。另一方面，圍絕經(jīng)期婦女正處于由中年向老年轉(zhuǎn)變的人生階段，短時(shí)間內(nèi)難以接受身份的改變，容易產(chǎn)生消極悲觀的情緒，心中憂(yōu)思多慮、反復(fù)猜想，致使君火亢盛，火熱上炎?！额?lèi)經(jīng)》有云：“君火居上，為日之明，神明出焉；相火居下，為源泉之溫，以生養(yǎng)萬(wàn)物，元陽(yáng)蓄焉。”若君火亢盛于上，相火浮越于上，無(wú)以溫煦下焦，陽(yáng)氣不布，則寒盛于下，因而出現(xiàn)上熱下寒之證。此外，脾胃乃氣機(jī)升降之樞紐，若脾土虧虛，升散力弱，土虛木乘，肝氣疏散太過(guò)，肝內(nèi)相火源源不斷升浮至心而助長(zhǎng)君火，最終導(dǎo)致相火、君火浮越于頭面，加劇上熱之證的形成；若胃土虧虛，無(wú)以承接由肺金肅降而來(lái)的君火，君火留滯于中焦，不能下潛至腎中真陽(yáng)，最終導(dǎo)致下焦虛寒內(nèi)生，加劇下寒之證的形成[2-3]。

其上熱者，多因君火亢盛、相火浮越，伴見(jiàn)陰虛；其下寒者，多因火不下濟(jì)，伴見(jiàn)陽(yáng)虛。若君火亢盛，擾動(dòng)心神，可見(jiàn)煩躁易怒、失眠焦慮、寐多噩夢(mèng)等癥狀。君火亢盛，子病及母，肝內(nèi)相火亦過(guò)盛，火有余則為氣，氣火入血化燥，傷及陰血，津虧血虛不能濡養(yǎng)，可見(jiàn)頭暈?zāi)垦?、耳鳴耳聾、腰膝酸軟等癥狀。若腎陰虧虛，陰不斂陽(yáng)，相火妄動(dòng)，浮越于上，可見(jiàn)面紅顴赤等癥狀?；馃崞冉蛲鉃a，可見(jiàn)骨蒸潮熱、烘熱汗出等癥狀。相火郁熱，蒸騰津液，煉液為痰，上蒙清竅，可見(jiàn)首重如裹、胸悶脘痞、惡心嘔吐等癥狀。火旺于上，不能溫養(yǎng)于下，寒盛于下，可見(jiàn)四肢逆冷、肌膚麻木冷感、腰膝酸冷等癥狀。火不暖土，無(wú)以溫運(yùn)脾胃，中土虛寒，可見(jiàn)腹中冷痛、便溏滑瀉等癥。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 清上溫下 經(jīng)方化裁 王老師從仲景治痞思想出發(fā)，根據(jù)婦人圍絕經(jīng)期綜合征屬上熱下寒證者，以“黃連湯”為基礎(chǔ)方，自擬清上溫下湯治之，屢有效驗(yàn)。清上溫下湯組成：黃連6g，炙甘草15g，炮姜5g，附子3g，桂枝6g，肉桂3g，淮山藥15g，山茱萸10g，熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、巴戟天、芡實(shí)、補(bǔ)骨脂各15g。

方中黃連苦寒，能“主熱氣、瀉心火、通寒格”，尤其適用于熱邪在上、陰寒格拒之證候；而炮姜辛溫性散，力善行走，《本草分經(jīng)》云之“祛臟腑沉寒錮冷，又能回脈絕無(wú)陽(yáng)”，尤其適用于下焦陰寒之腹痛。二藥辛開(kāi)苦降、寒溫并調(diào)，共為君藥。方中熟地黃、山茱萸、淮山藥共為臣藥，充盈腎中精氣，以制亢盛之君火，并健運(yùn)脾胃。善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，故加入巴戟天、補(bǔ)骨脂溫腎助陽(yáng)，以求“少火生氣”之效。《本草分經(jīng)》認(rèn)為炮姜可以“引血藥入肝以生血退熱”，“引以黑附則入腎以祛寒濕”，因此于方中加入當(dāng)歸、枸杞子補(bǔ)益肝血以清上熱，加入附子、肉桂入腎以溫寒濕，兼引相火歸元，俱為臣藥。桂枝辛溫散寒，能宣通上下之陽(yáng)氣，配伍黃連上行從而瀉熱降陽(yáng)，配伍炮姜通下從而升散陰寒，是為佐助藥。芡實(shí)能補(bǔ)腎健脾兼能固澀，并引藥物直達(dá)任脈，使疾病無(wú)所遁形，是為引經(jīng)藥。同時(shí)方中加入炙甘草甘溫益氣和中，調(diào)和諸藥，恢復(fù)中焦脾胃升降功能。縱觀本方，寒熱平調(diào)，辛開(kāi)苦降，陰陽(yáng)并補(bǔ)，調(diào)理脾胃，宣暢氣機(jī)，共奏清上溫下之效。

3.2 辨證施治 隨癥加減 圍絕經(jīng)期綜合征上熱下寒證以清上溫下湯治之，往往能取得佳效。然而臨證時(shí)，需得依據(jù)其癥狀特點(diǎn)和復(fù)雜的病理因素而加減變化。

若煩躁易怒者，配伍桑葉、丹皮、荷葉、山梔、蘆根以清瀉血?dú)夥种疅?；口咽干燥者，配伍墨旱蓮、生地黃、炒白芍以滋陰柔肝而涵木；情緒抑郁焦慮者，配伍綠梅花、柴胡、郁金以疏肝理氣解郁；骨蒸潮熱者，配伍地骨皮、南北沙參以清虛熱養(yǎng)津血；汗出不止者，配伍五味子、浮小麥、麻黃根等斂汗固澀；畏寒腹瀉者，配伍吳茱萸、肉豆蔻溫中澀腸止瀉；足膝冷痛者，加重附子劑量；失眠者，配伍酸棗仁、生牡蠣、遠(yuǎn)志等養(yǎng)血助眠；若頭暈頭痛、面赤煩熱、失眠多夢(mèng)而見(jiàn)舌紅少苔者，配伍炒白芍、女貞子、潼蒺藜、杭白菊等育陰平肝；陰虛風(fēng)動(dòng)者則配伍石決明、生牡蠣、生龍骨等平肝潛陽(yáng)之品；針對(duì)性情大變、精神恍惚欲哭等癥狀，王老師予炙甘草、麥冬、大棗養(yǎng)心益陰，并輔以心理疏導(dǎo)，循循善誘，指導(dǎo)患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)鍛煉等方式以分散注意力。

此外，若脾胃虛弱，元?dú)獠蛔?，寒熱交替，則配伍人參、黃芪、白術(shù)、陳皮等甘溫補(bǔ)益之品以健運(yùn)脾土。風(fēng)藥味薄，能升發(fā)陽(yáng)氣，又可勝濕，濕去則脾土健運(yùn)，元?dú)獾靡哉＿\(yùn)行，故王老師多配伍防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡、升麻等藥物，但需謹(jǐn)記中病輒止，防止風(fēng)燥太過(guò)。若以補(bǔ)土瀉火法治之而不收效者，可于甘溫補(bǔ)益之品中配伍石膏、知母、黃柏、澤瀉等苦寒之品，但需避免過(guò)寒傷及中陽(yáng)，使得陰火愈演愈烈。

4 驗(yàn)案舉隅

張某，女，46 歲。2019 年11 月6 日初診?；颊咴陆?jīng)后期1 年余，潮熱汗出1 個(gè)月。既往月經(jīng)規(guī)律，28～30 天一行，量一般，無(wú)痛經(jīng)（-），末次月經(jīng)時(shí)間2019年9 月17 日。自訴1 年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)月經(jīng)推遲，30～90 天一行，量可。1 個(gè)月前感潮熱汗出明顯，伴夜寐多夢(mèng)，平素手足不溫、畏風(fēng)怕冷，便溏，大便3～4 次/天，小便無(wú)殊?？滔乱?jiàn)：面紅唇赤，頭面汗出，情緒急躁，雖內(nèi)著秋衣秋褲，仍感手足寒涼，大便稀溏，舌紅苔薄白脈沉細(xì)。既往史無(wú)殊。婚育史：順產(chǎn)1 子。生殖激素常規(guī)：卵泡刺激素（FSH）51.49IU/L，黃體生成素（LH）34.74IU/L，雌二醇（E2）22.53pg/mL，孕酮（P）0.32nmol/L，催乳素（PRL）5.91ng/mL，雌二醇（TSTII）0.42nmol/L。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（上熱下寒證）。治法：清心溫腎，兼疏肝健脾和胃。擬方：清上溫下湯加減。炙甘草15g，黃連6g，炮姜5g，桂枝6g，肉桂3g，黨參9g，附子3g，淮山藥15g，山茱萸10g，補(bǔ)骨脂、巴戟天、熟地黃、枸杞子、當(dāng)歸、芡實(shí)、炒扁豆各15g，防風(fēng)、茯苓各6g，木瓜9g，龍眼肉15g，酸棗仁9g。共7 貼，每天1 劑，分2 次服用。二診（11 月18 日）：患者月經(jīng)未至，感潮熱汗出仍明顯，自汗便溏及夜寐較前好轉(zhuǎn)，舌紅苔薄白，脈緩有力。原方去茯苓、炒扁豆、木瓜、砂仁，加白頭翁15g，蘆根、荷葉各10g，繼服14 貼。三診（12 月2 日）：患者月經(jīng)未至，感潮熱汗出好轉(zhuǎn)，乳房微脹痛，納寐一般，二便無(wú)殊。舌淡苔薄白，脈和緩有力。原方加川牛膝15g、葛根20g、綠梅花6g、柴胡6g，繼服14貼。四診（12 月16 日）：患者藥后月經(jīng)來(lái)潮，末次月經(jīng)12 月7 日，無(wú)潮熱汗出、自汗、夜寐多夢(mèng)等不適，二便正常。今日復(fù)查B 超：子宮內(nèi)膜厚約0.4cm；左卵巢3枚卵泡，大者約0.9cm。患者癥狀明顯緩解，B 超提示卵泡發(fā)育良好。原方去川牛膝、葛根、白頭翁，加天冬10g、麥冬20g、北沙參10g，繼服14 貼以鞏固療效，隨訪半年未再發(fā)。

按：《素問(wèn)·至真要大論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！被颊邽槠咂咧?，平素畏風(fēng)怕冷、便溏、自汗，為典型的陽(yáng)氣虛弱體質(zhì)。此次起病癥見(jiàn)潮熱汗出、面赤煩熱、夜寐欠安、情緒急躁，乃相火上浮，君火亢盛，擾動(dòng)心神所致。生殖激素常規(guī)提示患者卵巢功能衰退，符合其年齡特征，但患者植物神經(jīng)功能紊亂明顯，影響其日常生活，故需臨床干預(yù)治療，治之以清上溫下湯。方中以黃連、炮姜為君藥，辛開(kāi)苦降、溫清并用。配伍淡竹葉、天花粉以清上熱，附子、肉桂、炮姜以溫下元，當(dāng)歸、枸杞子以養(yǎng)肝血除虛熱，山茱萸、熟地黃、淮山藥以補(bǔ)益腎精，巴戟天、補(bǔ)骨脂以陰中求陽(yáng)、少火生氣，俱為臣藥?；颊弑沅?、怕冷、夜寐欠安明顯，故加入防風(fēng)以祛風(fēng)勝濕，茯苓、炒扁豆、木瓜健脾祛濕，酸棗仁、龍眼肉養(yǎng)血助眠。芡實(shí)“專(zhuān)補(bǔ)任脈之虛”，而婦人疾病多由于任脈失養(yǎng)所致，故方中加入芡實(shí)作為引經(jīng)藥直達(dá)病所?；颊叻? 周后自汗、便溏明顯好轉(zhuǎn)，潮熱汗出仍有，為脾胃氣機(jī)調(diào)和之兆，下焦陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，故去茯苓、砂仁、炒扁豆、木瓜，加白頭翁、蘆根、荷葉清在上之熱。三診時(shí)患者潮熱汗出明顯好轉(zhuǎn)，乳房微脹，為重陽(yáng)化陰、月經(jīng)將至之時(shí)，故在原方的基礎(chǔ)上加川牛膝引血下行，柴胡、綠梅花疏肝理氣，促進(jìn)月經(jīng)到來(lái)。四診時(shí)患者月經(jīng)已至，此時(shí)腎中陰精虧虛，則加入天冬、麥冬、北沙參以養(yǎng)陰清熱。復(fù)查患者B 超提示卵泡發(fā)育良好，隨訪半年未再發(fā)。

總之，王老師從仲景治痞思想出發(fā)，抓住圍絕經(jīng)期婦女年老體衰、情志過(guò)級(jí)、脾胃虧虛的特點(diǎn)，臨床運(yùn)用“清上溫下”法治療圍絕經(jīng)期綜合征之上熱下寒證，以清心補(bǔ)腎為主，使君火以明、相火以位，從而發(fā)揮正常的生理功能；同時(shí)強(qiáng)調(diào)疏肝健脾和胃，使五臟協(xié)調(diào)則疾病可愈。